王瑞國 鄧文杰 趙以瑜 邵明偉

骨科臨床工作中股骨干骨折較為常見,約占全身骨折的6%,占成年人股骨骨折的36.27%,主要見于20～60 歲的人群［1］。致傷原因多為強大的直接暴力,如高能量車禍撞擊、擠壓、槍擊等,部分患者由間接暴力所致,如高能量杠桿作用、扭轉暴力、高處跌落等,少數老年患者在低能量損傷下可出現病理性骨折。骨折發(fā)生后會出現患肢疼痛畸形、活動受限及患肢短縮等典型表現。目前在治療方面,一般都采用內固定治療,內固定方式主要有交鎖髓內釘和鋼板兩種［2］,而使用交鎖髓內釘可以降低骨折處的畸形愈合率,減少出血量從而可以縮短切口愈合時間,同時由于術中不行骨膜剝離,對骨折處的血供影響較小,有利于骨折處的愈合［3］,是目前治療股骨干骨折的常用方法之一［4］,也是目前治療股骨干骨折的金標準［5］。近年來,人們對微創(chuàng)的要求越來越高,促進了微創(chuàng)理念的發(fā)展,微創(chuàng)手術在四肢骨折治療過程中得到了廣泛應用［6］。閉合復位交鎖髓內釘內固定可以更好地保護骨折端骨膜、原始血腫及周圍的軟組織,從而能夠減少術中創(chuàng)傷,提高骨折愈合率,有利于患者更早地下地活動［7,8］。而閉合復位成功的關鍵是更快更好的在骨折部位閉合插入導針。在臨床工作中,使用克氏針經皮輔助閉合復位治療股骨干骨折,能更便捷地在骨折部位插入導針,避免了進一步的局部切開復位,同時減少了透視的次數,術后及隨訪療效確切。現將2018 年4 月～2021 年4 月治療的46 例股骨干骨折患者做回顧性分析,分別使用克氏針經皮輔助閉合復位的方法和常規(guī)復位髓內釘內固定的方法治療,療效分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2018 年4 月～2021 年4 月本院收治的46 例股骨干骨折患者進行回顧性分析,根據治療方法不同分為觀察組與常規(guī)組,每組23 例。兩組患者的性別、年齡、受傷原因、骨折分型(AO 分型)及受傷至手術時間等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①因外傷所致的單側單段的閉合、新鮮性的股骨干骨折患者；②骨骺已閉合的患者。

1.2.2 排除標準 ①病理性股骨干骨折、陳舊性股骨干骨折；②骨骺尚未閉合的患者；③伴有開放性損傷,或者合并血管和神經損傷需要局部切開者；④依從性差,無法遵從醫(yī)囑和治療方案完成相應治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術前準備 患者入院后常規(guī)行患肢皮膚牽引或骨牽引,以維持患肢的力線及骨的穩(wěn)定性,同時完善術前準備,測量股骨干長度和最窄處的髓腔直徑,作為術中選用髓內釘的參考,并初步制定手術計劃；對嚴重貧血患者,術前糾正貧血,術前30 min 預防性滴注抗生素。

1.3.2 手術方法

1.3.2.1 常規(guī)組 使用常規(guī)復位髓內釘內固定治療?；颊咝兄刖W膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉,麻醉成功后,患者取仰臥位安置于牽引床上,調整牽引臂的長度,C 型臂使骨折端稍過牽為宜,然后常規(guī)術區(qū)消毒鋪巾,在捫及的股骨大粗隆頂點處向近端做長約3 cm 的皮膚縱切口,依次切開,找到大粗隆頂點,開口器于大粗隆頂點略偏前開口,插入定位導針,C 型臂透視正位及側位像確認導針位置合適,沿定位導針鉆孔擴髓,術者將導針從大粗隆頂點開口處慢慢插入,經骨折端時需要在縱向牽引的基礎上行端提、扳正等手法輔助,直至順利從骨折端插入至股骨髁上,如復位難度較大,必要時需經C 型臂透視下復位,若還是難以復位插入導針,需在骨折斷端切開復位才能插入導針,然后選用合適長度及直徑的髓內釘置入,部分放松牽引臂,使骨折端嵌合,先安裝瞄準裝置完成遠端鎖釘的置入,再部分放松牽引臂,將近端髓內釘回敲,以保證骨折端的嵌合,然后再完成近端鎖釘的置入,切口縫合結束手術。

1.3.2.2 觀察組 使用克氏針經皮輔助閉合復位交鎖髓內釘內固定治療?；颊叩穆樽砑绑w位、骨折端的牽引情況和大粗隆處的開口、擴髓同常規(guī)組,開口及擴髓成功后,術者將導針從大粗隆頂點開口處慢慢插入至接近骨折端,在骨折的遠折端以遠的位置經皮打入1 枚直徑為3 mm 的克氏針穿透一層或雙層股骨的皮質,然后在骨折縱向牽引的基礎上根據骨折移位的方向翹撥、牽拉骨折的遠斷端,使骨折的遠斷端和近斷端接觸,這時助手能比較容易地插入導針通過骨折斷端至股骨髁上,其他置入髓內釘的操作同常規(guī)組。典型病例見圖1,圖2。

1.4 觀察指標 分析兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、閉合復位情況,比較手術時間、術中出血量和透視次數。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及閉合復位情況 兩組患者的手術過程均順利完成。隨訪過程中未發(fā)生血管、神經損傷及內臟損傷等并發(fā)癥。常規(guī)組患者中,12 例閉合完成復位,11 例閉合未能完成復位,行骨折端切開輔助復位插入導針；觀察組患者均閉合完成復位。

2.2 兩組患者手術時間、術中出血量及透視次數比較 常規(guī)組手術時間為(81.75±10.56)min,觀察組手術時間為(62.62±8.80)min；常規(guī)組術中出血量為(251.18±56.41)ml,觀察組術中出血量為(122.64±27.99)ml；常規(guī)組透視次數為(20.25±3.76)次,觀察組透視次數為(9.47±2.30)次。觀察組的手術時間短于常規(guī)組,術中出血量、透視次數少于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量及透視次數比較()

表2 兩組患者手術時間、術中出血量及透視次數比較()

注：與常規(guī)組比較,aP<0.05

3 討論

骨折在手術治療的過程中應最大限度地減少對骨膜血運的損壞［9］,保護周圍的軟組織,可以降低骨折不愈合或延遲愈合的幾率,使患者的功能得到更快、更好的恢復。閉合復位交鎖髓內釘內固定因為切口不在骨折斷端,術中不做骨膜下剝離,能最大限度地保護骨膜的血運,不僅能夠增加愈合率、也能夠降低感染率［10］。閉合復位交鎖髓內釘內固定手術過程中,能減少對周圍軟組織的進一步損傷,同時由于不做骨折端血腫的清除,也保留了骨折端的血腫,而骨折端的血腫對骨折愈合有促進作用。因此閉合復位交鎖髓內釘內固定大大縮短了患者的臥床及住院時間,同時該手術方式由于不切開肌肉等組織,能使運動生理結構最大限度的保全,患者可盡早完成主動、被動康復訓練,更利于骨折的順利愈合和功能的良好恢復。從美容學上來說,閉合復位由于不行局部切開,在骨折端不形成瘢痕,具有明顯的美容效果。因此近年來,閉合復位交鎖髓內釘在股骨干骨折治療中得到廣泛應用［11,12］。但骨折閉合復位操作相對繁瑣,有時術中需要反復多次進行折頂、擠壓等操作,這更容易引起周圍軟組織損傷,為了能順利插入導針有時不得不對患者進行反復多次的透視,甚至需要醫(yī)生反復多次在X 光下操作才能完成,使醫(yī)患的輻射損傷風險增加［13,14］,即使這樣有些患者也是難以閉合復位,不得不改行切開復位,更加加重了患者的創(chuàng)傷。目前市面上有諸多牽引裝置輔助復位,雖然能幫助實現骨折部位的復位,但是操作相對繁瑣,需要一定的學習時間［15］,且購置設備裝置需要一定的費用。

本研究通過克氏針輔助閉合復位股骨干骨折的遠斷端,能在手術過程中使骨折更快更好地完成復位,從而能夠縮短閉合復位的手術時間,同時也避免了切開復位的幾率,使術中出血量減少,使患者能更快更好地恢復。同時該方法能夠減少透視次數,從而減少了醫(yī)患雙方輻射損傷的風險。但在臨床工作中,此種方法對于AO 分型中的C 型股骨干骨折復位作用較為局限,仍需臨床實踐的繼續(xù)探索。

總之,克氏針經皮輔助閉合復位交鎖髓內釘內固定治療股骨干骨折,操作簡便易學,安全性良好,且效果確切,值得在臨床上推廣應用。