姜曉彤

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)具有較高的發(fā)病率及病死率,復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移患者占總數(shù)的5%～15%［1］,骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移最為常見,手術(shù)切除、碘治療等是主要治療方法［2］,甲狀腺癌切除術(shù)后輔以碘治療能夠?qū)堄嗉谞钕僭罴斑h處轉(zhuǎn)移灶清除,如果遠處轉(zhuǎn)移灶具有良好的分化、較小的體積、較高的親和力,那么基本能夠完全緩解,一些攝碘功能喪失或低分化的轉(zhuǎn)移性或進展性病灶對碘治療具有較差的反應,稱為碘難治性分化型甲狀腺癌［3］,向碘難治進展的遠處轉(zhuǎn)移患者占總數(shù)的26%～60%［4］。本研究擬通過對本科碘難治性甲狀腺癌的臨床特征進行分析,尋找其臨床危險因素及影像學特征,進一步提高對該病診斷和治療的認識,減少難治性病例的發(fā)生,提高患者預后。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月～2021 年12 月赤峰市醫(yī)院核醫(yī)學科核素治療病房收治的149 例分化型甲狀腺癌術(shù)后進行131I 治療患者,其中男36 例,女113 例；年齡24～64 歲。將患者根據(jù)碘治療反應不同分為碘難治(radioiodine-refractory,RAIR)組(10例)和碘治療有效(radioiodine-efficient,RAIE) 組(139 例)。納入標準：碘難治性分化型甲狀腺癌主要表現(xiàn)為4 種情況［5］：①轉(zhuǎn)移灶在首次131I 治療后全身顯像中表現(xiàn)不攝碘；②原本攝碘的功能性轉(zhuǎn)移灶逐漸喪失攝碘能力；③部分轉(zhuǎn)移灶攝碘、部分轉(zhuǎn)移灶不攝碘,且可被氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層顯像(18F-FDG PET/CT)、CT 或磁共振成像(MRI)等其他影像學手段顯示；④攝碘轉(zhuǎn)移灶在多次131I 治療后雖然保持攝碘能力但仍在1年內(nèi)出現(xiàn)病情進展,包括病灶逐漸增長、出現(xiàn)新發(fā)病灶、甲狀腺球蛋白(Tg)持續(xù)上升等。排除標準：①有多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤史；②有射線接觸史；③有頸部手術(shù)史；④有甲狀腺癌家族史。

1.2 方法 收集患者的臨床資料及影像學檢查結(jié)果,對患者的病史、病程、診治經(jīng)過、手術(shù)方式、腫塊大小、多少、侵襲范圍、病理結(jié)果、術(shù)后 Tg 水平、131I 及甲狀腺激素抑制治療情況、影像學檢查進行回顧性分析,對照我國《碘難治性分化型甲狀腺癌的診治管理共識(2019 年版)》、《131I 治療分化型甲狀腺癌指南(2021 版)》［5］,歸納特點及可能存在的影響因素,包括年齡、性別、最長徑、碘治療次數(shù)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、左右灶、多灶性、淋巴結(jié)反應、局部侵犯、遠處轉(zhuǎn)移等,分析發(fā)生碘難治性分化型甲狀腺癌的原因。

1.3 觀察指標 隨訪3～4 個月。比較兩組患者的臨床特征(年齡、性別、最長徑、碘治療次數(shù)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、左右灶、多灶性、淋巴結(jié)反應、局部侵犯、遠處轉(zhuǎn)移情況),兩組及不同年齡患者碘治療反應分級(完全反應、不完全反應、生化學不完全反應、結(jié)構(gòu)學不完全反應、不確定)［6］、碘治療預后分級(Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、ⅣA 級、ⅣB 級)［6］；采用二元Logistic回歸分析碘治療反應的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗；影響因素采用二元Logistic 回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床特征比較 RAIR 組患者年齡34～64 歲,平均年齡(54.26±7.32)歲；女5 例,男5 例。RAIE 組患者年齡24～64 歲,平均年齡(44.75±7.15)歲；女108 例,男31 例。RAIR 組患者的年齡高于RAIE 組,最長徑長于RAIE 組,碘治療次數(shù)多于RAEI 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；RAIR 組患者的男性占比、≥55 歲占比、遠處轉(zhuǎn)移占比均高于RAEI 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、左右灶、多灶性、淋巴結(jié)反應、局部侵犯情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床特征比較［ ,n(%)］

表1 兩組患者的臨床特征比較［ ,n(%)］

注：與RAIE 組比較,aP<0.05

2.2 兩組及不同年齡患者碘治療反應分級比較 兩組患者的碘治療反應分級比較差異具有統(tǒng)計學意義(Z=3.861,P<0.05)。見表2。不同年齡患者的碘治療反應分級比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.653,P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者碘治療反應分級比較［n(%)］

表3 不同年齡患者碘治療反應分級比較［n(%)］

2.3 兩組及不同年齡患者碘治療預后分級比較 兩組患者的碘治療預后分級比較差異具有統(tǒng)計學意義(Z=4.913,P<0.05)。見表4。不同年齡患者的碘治療預后分級比較差異具有統(tǒng)計學意義(Z=6.452,P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者碘治療預后分級比較［n(%)］

表5 不同年齡患者碘治療預后分級比較［n(%)］

2.4 碘治療反應影響因素的二元Logistic 回歸分析二元Logistic 回歸分析顯示,性別、碘治療次數(shù)、淋巴結(jié)反應是碘治療反應的影響因素(P<0.05)。見表6。

表6 碘治療反應影響因素的二元Logistic 回歸分析

3 討論

有研究表明［7］,如果分化型甲狀腺癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,那么攝取碘、無法明顯攝取碘患者的10 年生存率分別只有56%、10%左右。美國甲狀腺協(xié)會(ATA)指南在2015 年推薦［8］,確診為碘難治后應該第一時間將碘治療終止,給予患者靶向藥物治療等。碘難治性分化型甲狀腺癌的局部治療方法包括外放射治療、手術(shù)治療,如果患者無合適的局部治療方案或具有顯著的臨床癥狀,則選擇免疫治療、分子靶向治療等,如果患者有手術(shù)指征,則優(yōu)先選擇手術(shù)治療,從而盡可能給予患者靶向治療,改善患者生存及預后［9,10］。美國癌癥委員會(AJCC)發(fā)布了第8 版甲狀腺TNM 分期,將預后分級的年齡臨界值從≥45 歲提升到≥55 歲,進而下調(diào)了45～55 歲患者的預后分期,從而有效避免了過度診療的現(xiàn)象。

本研究結(jié)果表明,RAIR 組患者的年齡高于RAIE組,最長徑長于RAIE 組,碘治療次數(shù)多于RAEI 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；RAIR 組患者的男性占比、≥55 歲占比、遠處轉(zhuǎn)移占比均高于RAEI 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的碘治療反應分級比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的碘治療預后分級比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同年齡患者的碘治療預后分級比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。二元Logistic 回歸分析顯示,性別、碘治療次數(shù)、淋巴結(jié)反應是碘治療反應的影響因素(P<0.05)。本研究與相關(guān)醫(yī)學研究結(jié)果一致［11-13］。有上述危險因素時,臨床應該對碘難治的風險進行評估,盡早確診碘難治情況,然后給予患者分子靶向治療等綜合治療,從而延長患者的生存期,改善患者的生存質(zhì)量［14-16］。

綜上所述,碘治療反應的影響因素包括性別、碘治療次數(shù)、淋巴結(jié)反應,當分化型甲狀腺癌患者臨床特征為男性、碘治療次數(shù)多、有淋巴結(jié)反應時,應該對碘難治的風險進行評估,盡早確診碘難治性分化型甲狀腺癌,并給予有效的綜合治療,改善患者預后。