戴澤陽，徐愛軍，劉 陽，張鈺璇，喬學斌

(1.南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院，南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學護理學院，南京 210023；3.江蘇重大健康風險管理與中醫(yī)藥防控政策研究中心/南京中醫(yī)藥大學，南京 210023；4.江蘇省第二中醫(yī)院手術室，南京 210023；5.南京中醫(yī)藥大學校長辦公室，南京 210023)

中醫(yī)醫(yī)院是提供中醫(yī)藥服務的基礎，也是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的主陣地，與綜合醫(yī)院相比，中醫(yī)醫(yī)院雖然體量不足，但具有獨特服務業(yè)務。當前對于公立醫(yī)院醫(yī)療收入結構的研究有很多，但鮮有對中醫(yī)醫(yī)院收入結構的研究[1-3]，中醫(yī)醫(yī)院與綜合醫(yī)院的收入結構比較研究更是寥寥無幾。因此，了解中醫(yī)醫(yī)院與綜合醫(yī)院的收入結構差異，對合理控制醫(yī)院醫(yī)療費用、促進中醫(yī)藥振興發(fā)展具有重要意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全國公立中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院的醫(yī)療收入數(shù)據(jù)來源于國家中醫(yī)藥管理局2015-2019年的《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》。

1.2 方法

1.2.1研究方式

采用MATLAB2016a軟件構建灰色關聯(lián)模型，采用灰色關聯(lián)分析探究公立中醫(yī)綜合醫(yī)院和綜合醫(yī)院醫(yī)院各項醫(yī)療費用與醫(yī)療收入的關聯(lián)程度，獲取不同醫(yī)院醫(yī)療費用的主要影響因素。再利用Excel軟件，通過結構變動分析法，分析不同醫(yī)院各項費用近5年的變化情況以及對醫(yī)療收入結構變動的影響程度。

1.2.2灰色關聯(lián)分析

灰色關聯(lián)分析的基本思想是根據(jù)序列曲線的幾何形狀的相似程度來判斷其聯(lián)系是否緊密。具體分析過程如下：

確定參考序列：X0={X0(1),X0(2),…,X0(n)},n=1,2,…,k。比較序列：Xi={Xi(1),Xi(2),…,Xi(m)},m=1,2,…,k。其中n、m表示年份，i表示收費項目。本研究分別選取門診收入和住院收入作為參考數(shù)列，門診收入和住院收入中的各項費用作為比較數(shù)列。

1.2.3結構變動度分析

結構變動度最初是應用于分析居民的消費結構[4]，主要通過結構變動度、結構變動值和結構變動貢獻率對數(shù)據(jù)進行分析。

結構變動值(value of structure variation，VSV)：VSV=Xi期末-Xi期初，主要是通過計算系統(tǒng)中的各項構成比在一段時間期初與期末的差，來反映各項構成比在該時期的變動的程度。

結構變動度(degree of structure variation，DSV)：DSV=∑|Xi期末-Xi期初|，為系統(tǒng)各項構成比在一段時期的絕對差之和，反映了系統(tǒng)內(nèi)部結構的綜合變化情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

計量資料以頻數(shù)或百分率表示。

2 結 果

2.1 綜合醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療收入的基本情況

2015-2019年我國綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療收入均呈逐年增加的趨勢。綜合醫(yī)院門診收入占醫(yī)療收入的比重約33%，而中醫(yī)醫(yī)院門診收入占醫(yī)療收入的比重約41%。綜合醫(yī)院門診收入中的檢查收入、化驗收入、手術收入、衛(wèi)生材料收入、西藥收入和其他收入占門診收入的比重大于中醫(yī)醫(yī)院。在住院收入中，綜合醫(yī)院檢查收入、化驗收入、手術收入、衛(wèi)生材料收入和西藥收入的比重大于中醫(yī)醫(yī)院，見表1。

2.2 灰色關聯(lián)分析

從門診收入來看，與綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的門診收入關聯(lián)度最高的是檢查收入和其他收入，最低的是診察收入，衛(wèi)生材料收入在綜合醫(yī)院門診收入中的關聯(lián)度中排在第3位，中藥收入在中醫(yī)醫(yī)院門診收入的關聯(lián)度中排在第3位，見表2。

從住院收入來看，綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的門診收入關聯(lián)度最高的是床位收入，最低的為診察收入，見表3。

2.3 結構變動分析

2.3.1門診收入分析

從結構變動值來看，綜合醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院大多收入項目構成比的變化趨勢相同，掛號費、西藥收入和中藥收入的占比逐年減少，診察收入、化驗收入、治療收入、衛(wèi)生材料收入的占比逐年增加。有所不同的是綜合醫(yī)院的檢查收入占比5年內(nèi)增加了0.68%，而中醫(yī)醫(yī)院此項目的占比減少了0.43%。2015-2019年我國綜合醫(yī)院門診收入的結構變動度為13.41%，較中醫(yī)醫(yī)院(9.81%)變動更大，其中2016-2017年綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院門診收入結構變動度最大分別為5.96%和4.39%，見表4。

從結構貢獻度來看，2015-2019年綜合醫(yī)院門診收入中，西藥收入結構貢獻度最大，其次為中藥收入和化驗收入，掛號費和其他收入的結構貢獻度最低；中醫(yī)醫(yī)院的門診收入中，結構貢獻度最大的是中藥收入、診察收入和西藥收入，結構貢獻度最小的是其他收入和手術收入，見表5。

2.3.2住院收入分析

在結構變動值方面，綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院住院收入各項目的變動趨勢大體一致，除床位收入、西藥收入、中藥收入和其他收入呈現(xiàn)下降趨勢以外，其他的所有住院收入都呈現(xiàn)上升趨勢。在結構變動度方面，住院收入的結構變動度比門診收入的結構變動度大。綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院在2016-2017年住院收入的結構調(diào)整變動較大，結構變動度達到了峰值，分別為7.22%和6.86%，見表6。

在結構貢獻率方面，綜合醫(yī)院住院收入結構貢獻率排在前三的是西藥收入、衛(wèi)生材料收入和化驗收入，合計結構貢獻率達到68.32%；中醫(yī)醫(yī)院住院收入結構貢獻率排在前三的是西藥收入、衛(wèi)生材料收入和治療收入，合計結構貢獻率達到63.86%，見表7。

表1 2015-2019年我國綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療收入構成情況

表2 2015-2019年我國綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院門診收入的關聯(lián)度及關聯(lián)序列

表3 2015-2019年我國綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院住院收入的關聯(lián)度及關聯(lián)序列

表4 2015-2019年我國綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院門診收入的結構變動值及變動度(%)

表5 2015-2019年我國綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院門診收入的結構貢獻率(%)

表6 2015-2019年我國綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院住院收入的結構變動值及變動度(%)

續(xù)表6 2015-2019年我國綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院住院收入的結構變動值及變動度(%)

表7 2015-2019年我國綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院住院收入的結構貢獻率(%)

3 討 論

3.1 鼓勵中醫(yī)藥發(fā)展，發(fā)揮中藥價格優(yōu)勢

自新醫(yī)改實行以來，藥品零差價、取消藥品加成和帶量采購等政策的實施控制了醫(yī)藥費用的過快上漲，對公立醫(yī)院醫(yī)療費用的結構起到一定的優(yōu)化作用，客觀上為醫(yī)療服務價格的調(diào)整騰出了空間，有力支撐了醫(yī)療服務價格改革[6]，但藥品收入仍是我國公立醫(yī)院醫(yī)療收入的重要組成部分，同時也是公立醫(yī)院醫(yī)療收入結構變動的重要影響因素[7]。2015-2019年，藥品收入在門診和住院收入中呈現(xiàn)出負向變動的趨勢，藥品收入結構變動幅度大，西藥變動強度高于中藥。綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的結構變動貢獻率最大的是西藥收入。從結構變動度來看，中藥收入的結構變動明顯低于西藥收入，一方面中藥價格相比西藥較為低廉，因此，對醫(yī)療收入變動的影響相較于西藥要?。涣硪环矫媾c我國在大力推動中醫(yī)藥發(fā)展、中成藥仍存在藥品加成有關。

截至2019年，我國綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的藥品收入占比與2011年經(jīng)濟合作及發(fā)展組織(OECD)公布的全球醫(yī)院藥費平均水平(16.0%)比較，還存在較大差距[8]。有研究表明，中藥相較于西藥，在治療循環(huán)系統(tǒng)引發(fā)的慢性疾病有明顯的優(yōu)勢，使用中藥的比例越高，住院費用就越低[9]。因此，在深入推進藥品零差價改革、加大帶量采購力度的同時，國家應繼續(xù)大力推進中醫(yī)藥發(fā)展，提高中醫(yī)藥的使用意識和水平，加強中醫(yī)藥市場監(jiān)管，對中藥的生產(chǎn)、銷售和使用進行規(guī)范，充分發(fā)揮中藥價格優(yōu)勢，多管齊下，控制藥品收入結構在一個合理水平。

3.2 增加中醫(yī)醫(yī)療服務項目，提高中醫(yī)藥醫(yī)療服務價格

自2015年，中共中央國務院就發(fā)布《關于推進價格機制改革的若干意見》(中發(fā)〔2015〕28號)指出按照“總量控制、結構調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，合理調(diào)整醫(yī)療服務價格[10]。2016年，國家發(fā)改委等四部委聯(lián)合發(fā)布《關于印發(fā)推進醫(yī)療服務價格改革的意見的通知》(發(fā)改價格〔2016〕1431號)明確全面推進醫(yī)療服務價格改革，重點提高診療、手術、康復、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，降低大型醫(yī)用設備檢查治療和檢驗等價格[11]。2017年，醫(yī)療服務價格改革全面開展[12]。這一系列的政策實施使得醫(yī)療服務收入進一步調(diào)整，中醫(yī)醫(yī)院調(diào)整效果明顯，但中醫(yī)醫(yī)療服務價格結構仍有較大調(diào)整空間。

《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范(2012年版)》醫(yī)療服務項目共計9 360項，而中醫(yī)和民族醫(yī)的醫(yī)療服務僅占327項[13]。中醫(yī)醫(yī)療是以提供醫(yī)療服務為主的，特色在于預防、保健、養(yǎng)生和治未病，其醫(yī)療服務收費項目少，許多中醫(yī)適宜技術和治未病措施得不到醫(yī)保政策的支持[14]。因此，鼓勵各級中醫(yī)醫(yī)院開展多項中醫(yī)特色醫(yī)療服務項目，將提供中醫(yī)醫(yī)療服務納入醫(yī)院績效考核方案；在提高醫(yī)療服務項目收費的同時，建議醫(yī)保部門將具有中醫(yī)藥特色的醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保報銷范圍，提升醫(yī)院醫(yī)療服務收入的同時，降低患者接受服務的成本；建立健全中醫(yī)藥服務補償機制，協(xié)同財政和醫(yī)保部門，在充分考慮中醫(yī)藥服務的特點、知識成本和經(jīng)驗成本等諸多方面，制訂出能調(diào)動醫(yī)務人員積極性、保障患者權益及提高醫(yī)院收益的服務價格。

3.3 建立健全中醫(yī)藥價值補償機制，促進醫(yī)院收入結構公平

傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務通過望診、聞診、問診、切診等方式得出對病癥的診斷，進而以中醫(yī)適宜技術和中藥處方對患者進行進一步治療，主要依靠中醫(yī)師多年的學術思想和臨床經(jīng)驗，開展服務的主要成本是人力支出?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)院與綜合醫(yī)院相比，中醫(yī)醫(yī)院普遍存在中醫(yī)藥專業(yè)技術力量不足，中醫(yī)?？平ㄔO緩慢，服務能力嚴重不足等問題[15]。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，中醫(yī)醫(yī)院始終在競爭中處于劣勢地位，許多中醫(yī)醫(yī)院迫于生存與發(fā)展的壓力，不得不放棄中醫(yī)特色而引進大型現(xiàn)代診療儀器，大量開展醫(yī)學檢查、手術治療和處方西藥，以補償中醫(yī)治療產(chǎn)生的虧損[16]，這就導致中醫(yī)醫(yī)院西醫(yī)化現(xiàn)象嚴重。

綜上所述，“中醫(yī)西化”并不是醫(yī)療技術問題，而是涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性問題。從社會公平的角度來講，中醫(yī)提供“簡便驗廉”的醫(yī)療服務，提高了基本醫(yī)療的可及性，更加符合弱勢群體的醫(yī)療需求，然而其收入?yún)s遠低于綜合醫(yī)院。相關部門應當發(fā)揮公共財政的調(diào)控職能，保證對中醫(yī)醫(yī)院的各項投入補償政策及時到位，構建公立中醫(yī)醫(yī)院的特色財政補助、特色定價和特色醫(yī)保政策，為中醫(yī)醫(yī)師、中醫(yī)服務項目的科學定價和合理報銷提供理論依據(jù)和政策依據(jù)。同時，激發(fā)中醫(yī)醫(yī)院利用、發(fā)展中醫(yī)的積極性，逐步改變“中醫(yī)西化”的現(xiàn)狀，促進醫(yī)院收入結構更加公平。