陳 志，周榮華，朱任飛，康 東，石亮亮，劉建國(guó)，范從彬，吳 翔

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)如皋附屬醫(yī)院普外科，江蘇南通 226500；2.南通大學(xué)附屬南通第三人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇南通 226000；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽中心，南京 210000)

隨著腹腔鏡技術(shù)的快速進(jìn)展，其在臨床手術(shù)適用范疇日趨廣泛。臨床許多膽囊結(jié)石伴膽囊炎的患者入院時(shí)已處亞急性期，特別是有上腹部手術(shù)史患者術(shù)中往往會(huì)遇到解剖結(jié)構(gòu)不清、暴露不良、粘連致密，且部分患者存在膽管或血管等解剖變異，術(shù)中很容易發(fā)生血管、膽管及鄰近組織結(jié)構(gòu)的損傷，導(dǎo)致手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中采用熒光成像技術(shù)可讓術(shù)者清晰辨認(rèn)膽管走形，減少手術(shù)時(shí)間及在過(guò)多組織解剖過(guò)程中引起不必要的出血及膽管等副損傷。本研究旨在觀察吲哚菁綠近紅外線熒光成像技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡困難型膽囊切除術(shù)中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2021年3月南京中醫(yī)藥大學(xué)如皋附屬醫(yī)院普外科及南通大學(xué)附屬南通第三人民醫(yī)院肝膽外科收治的54例行腹腔鏡困難型膽囊切除術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腹腔鏡困難型膽囊切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，即患者既往上腹部手術(shù)史、膽囊頸部結(jié)石嵌頓，或化膿性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、瓷化性膽囊炎、Mirizzi綜合征等情況下膽囊三角發(fā)生急慢性炎癥、膽囊三角與周圍組織器官致密粘連等病理生理變化和膽管血管有解剖變異，從而導(dǎo)致術(shù)中膽囊管、肝總管及膽總管相互之間的關(guān)系難以辨認(rèn)、顯露，操作十分困難，伴或不伴有上腹部手術(shù)史及肝硬化(Child-Pugh評(píng)分為A級(jí))[1-4]；(2)所有患者在術(shù)前均有右上腹疼痛或右側(cè)肩背疼痛，術(shù)前行磁共振胰膽管造影(MRCP)或腹部CT檢查診斷明確；(3)吲哚菁綠術(shù)前皮試結(jié)果為陰性；(4)術(shù)前所有患者均須溝通且簽署相關(guān)知情同意書(shū)，符合外科手術(shù)相關(guān)規(guī)范。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者診斷為膽囊結(jié)石伴或不伴膽管結(jié)石，術(shù)中顯示膽囊三角組織結(jié)構(gòu)清晰，容易進(jìn)行暴露、辨認(rèn)；(2)嚴(yán)重肝功能障礙或肝硬化嚴(yán)重患者；(3)有碘過(guò)敏史者。54例患者中男28例，女26例，年齡38～75歲，合并糖尿病12例、高血壓16例、乙肝肝硬化代償期2例，其中3例既往有腹部手術(shù)史。所有患者按照不同手術(shù)方式分為對(duì)照組(30例)和吲哚菁綠組(24例)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方式行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，吲哚菁綠組采用吲哚菁綠熒光成像指示進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組一般情況資料

1.2 方法

1.2.1熒光試劑

注射用吲哚菁綠，規(guī)格為25毫克/支，化學(xué)分子式為C43H47N2NaO6S2，分子質(zhì)量為774.96，該藥是一種經(jīng)過(guò)藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的、具有快速肝清除特點(diǎn)的熒光碘化物染料。吲哚菁綠使用方法：予吲哚菁綠皮內(nèi)敏感試驗(yàn)后觀察有無(wú)藥物過(guò)敏，以10 mL滅菌注射用水將1支吲哚菁綠稀釋成2.5 mg/mL，術(shù)前30 min將1 mL配置好的吲哚菁綠注射液自肘靜脈注射，然后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.2.2熒光成像系統(tǒng)

該設(shè)備采用PINPOINT成像系統(tǒng)，能實(shí)時(shí)采集并同時(shí)顯示高清白光、黑白熒光和綠色熒光3種模式，可通過(guò)手柄按鈕自由切換。這使得外科醫(yī)生能夠在多個(gè)微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程中使組織灌注和解剖結(jié)構(gòu)可視化。熒光成像：近紅外線成像系統(tǒng)開(kāi)機(jī)后，將PINPOINT系統(tǒng)探頭自觀察孔置入腹腔，放置于手術(shù)視野上方，紅外攝像機(jī)探頭應(yīng)距離探測(cè)部位10～15 cm進(jìn)行探測(cè)。通過(guò)系統(tǒng)顯示屏觀察肝外膽管的熒光影像。

1.2.3手術(shù)方法

兩組術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h。氣管插管后行全身麻醉，消毒鋪巾后取常規(guī)三孔法進(jìn)行，視需要決定是否加做第四孔。常規(guī)探查腹腔，膽囊張力較大可穿刺減壓(常規(guī)留膽汁送細(xì)菌培養(yǎng))，分離與膽囊粘連的組織，以顯露膽囊壺腹部、膽總管與Rouviere溝為主要目標(biāo)進(jìn)行分離解剖。暴露出Rouviere溝[5]，在其平面以上緊貼膽囊予電凝鉤切開(kāi)膽囊后三角漿膜[6]，鈍性剝離與銳性游離結(jié)合的方式分離膽囊壺腹部與膽囊床間隙，仔細(xì)解剖膽囊三角內(nèi)的結(jié)構(gòu)，判斷有無(wú)相關(guān)結(jié)構(gòu)的變異。將其內(nèi)走行的膽囊血管予結(jié)扎、離斷。膽囊三角致密粘連者可先分離暴露出膽總管十二指腸上段與Rouviere溝，將此作為解剖標(biāo)志用吸引器鈍性分離或分離鉗緊貼膽囊壁分離粘連，逐步顯露膽囊前三角。膽囊壺腹部與周圍組織致密粘連難以分離者，先切開(kāi)壺腹部取出結(jié)石，確認(rèn)膽囊管后若可行膽囊大部切除術(shù)，識(shí)別出膽囊管開(kāi)口及肝總管、膽總管的解剖關(guān)系。如通過(guò)上述方法仍無(wú)法明確識(shí)別膽囊管及膽囊三角內(nèi)的解剖關(guān)系，則逆行切除，在離斷膽囊管前確保是膽囊與膽總管相連的唯一管道結(jié)構(gòu)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)方法逐步謹(jǐn)慎解剖出膽囊三角內(nèi)的膽囊血管及膽囊管，予以結(jié)扎、離斷；吲哚菁綠組在吲哚菁綠注射時(shí)間60～90 min時(shí)使用熒光成像技術(shù)顯示膽道進(jìn)行手術(shù)，見(jiàn)圖1。

A：熒光腹腔鏡下常規(guī)顯示界面下的“膽囊三角”，由于炎癥導(dǎo)致“膽囊三角”致密粘連，無(wú)法清晰辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)及膽管的走行；B：相對(duì)于A圖，熒光顯示模式下可見(jiàn)熒光顯示出膽囊管及膽總管的走行；C：為術(shù)中解剖“膽囊三角”后熒光顯示模式下的膽囊管、肝總管及膽總管走行；D：為膽囊切除后熒光顯示模式下的膽管走行。

1.2.4觀察指標(biāo)

(1)記錄患者一般情況，如年齡、BMI、性別構(gòu)成及肝功能Child-Pugh評(píng)分；(2)手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出現(xiàn)血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院總時(shí)間等情況；(3)兩組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，吲哚菁綠組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院總時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

吲哚菁綠組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組[1(4.16%)vs.7(23.33%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.88,P<0.001)，見(jiàn)表3。所有患者給予處理后好轉(zhuǎn)。吲哚菁綠組22例肝外膽管熒光成像成功，成功率為91.67%(22/24)；造影圖像準(zhǔn)確顯示膽囊管及膽總管的解剖關(guān)系與手術(shù)實(shí)際情況無(wú)偏差，造影準(zhǔn)確率為100.00%(22/22)。吲哚菁綠組1例術(shù)中吲哚菁綠膽道造影指示膽囊管匯入右肝管，從而避免了右肝管誤傷。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討 論

吲哚菁綠是一種近紅外熒光染料，通過(guò)人體靜脈注射后98%～99%迅速與清蛋白結(jié)合并分布于全身血管內(nèi)，經(jīng)門(mén)靜脈入肝后被肝細(xì)胞快速攝取，再經(jīng)毛細(xì)膽管排入膽道中。由于排泄快，一般正常人靜脈注射20 min后約有97%從血中排除、不參與體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)、無(wú)腸肝循環(huán)、無(wú)淋巴逆流、不從腎等其他肝外臟器排泄。吲哚菁綠被波長(zhǎng)為700～900 nm的外來(lái)光激發(fā)后發(fā)射出波長(zhǎng)為850 nm左右的近紅外光被熒光采集系統(tǒng)攝取后清晰地呈現(xiàn)在顯像設(shè)備上，使富含吲哚菁綠的組織結(jié)構(gòu)為肉眼所見(jiàn)[7]。

吲哚菁綠無(wú)代謝產(chǎn)物，具有可靠的安全性[8]，其在正常肝組織數(shù)小時(shí)內(nèi)即完全排入膽道。吲哚菁綠曾被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于評(píng)估心臟搏出量和肝功能、眼底血管造影。近十年熒光成像技術(shù)作為外科手術(shù)中導(dǎo)航工具被普遍用于追蹤檢測(cè)乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)、胃癌淋巴結(jié)、肺結(jié)節(jié)和大腦動(dòng)脈瘤等諸多領(lǐng)域[9-11]。在肝膽外科，1991年REICH等首次完成腹腔鏡肝切除術(shù)。由于成像技術(shù)的改進(jìn)，吲哚菁綠熒光成像可應(yīng)用于肝段的可視化，能夠更準(zhǔn)確地解剖肝臟，已經(jīng)應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)和開(kāi)放肝切除術(shù)中，用于識(shí)別肝臟腫瘤[12]。日本外科醫(yī)師最早開(kāi)始應(yīng)用吲哚菁綠熒光成像及其只經(jīng)膽汁排泄的特性來(lái)顯現(xiàn)肝膽結(jié)構(gòu)。2009年ISHIZAWA等首次報(bào)道了在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，通過(guò)術(shù)前靜脈注射吲哚菁綠作為熒光來(lái)源，實(shí)現(xiàn)熒光膽管造影來(lái)有效避免術(shù)中膽管損傷。有研究表明，80%的醫(yī)源性膽管損傷來(lái)自膽囊切除術(shù)，其中因腹腔鏡膽囊切除術(shù)所致的損傷占絕大多數(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷發(fā)生率為0.400%～0.600%[13]，明顯高于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的0.125%～0.300%[14]，對(duì)于吲哚菁綠熒光成像技術(shù)在膽道手術(shù)中應(yīng)用的研究也逐步增多。

關(guān)于吲哚菁綠熒光技術(shù)在膽道顯影的最佳注射時(shí)間，本研究參考了陳濤[15]的研究結(jié)果，采用術(shù)前30 min靜脈注射吲哚菁綠，從手術(shù)開(kāi)始到進(jìn)腹后解剖分離，尋找膽總管、肝總管或熒光成像，約為60 min，與相關(guān)研究提示的最佳成像時(shí)間相吻合。

膽道解剖結(jié)構(gòu)變異可能性較大，約為50%[16]。術(shù)中行膽道造影便于術(shù)者正確判斷膽管解剖結(jié)構(gòu)，以避免術(shù)中膽道誤損傷等相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)中膽道造影目前常用方法為穿刺膽管、注射造影劑后借助C臂X射線機(jī)進(jìn)行造影，其過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，據(jù)研究顯示相關(guān)人員有暴露于射線的風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究中吲哚菁綠組造影成功率為91.67%，造影準(zhǔn)確率為100.00%，其中發(fā)現(xiàn)膽管變異1例，從而避免了手術(shù)誤傷。在腹腔鏡困難型膽囊切除術(shù)中，快速、精準(zhǔn)識(shí)別膽管是提高手術(shù)效率、避免副損傷的前提，但在肝十二指腸韌帶脂肪組織較厚或炎癥水腫較嚴(yán)重時(shí)，因吲哚菁綠熒光成像技術(shù)有限的組織穿透性及較差的組織特異性使其效果明顯受影響，這是吲哚菁綠熒光技術(shù)的局限性。此外，吲哚菁綠注射劑量及時(shí)間尚需進(jìn)一步研究。對(duì)于吲哚菁綠熒光造影顯影失敗的病例，可參考臨床上目前針對(duì)困難膽道顯影的光亮透視技術(shù)，但有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，吲哚菁綠熒光技術(shù)具有便捷、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的優(yōu)勢(shì)，其在大多數(shù)腹腔鏡困難型膽囊切除術(shù)中具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，可降低手術(shù)難度和術(shù)中副損傷的概率，具有很好的臨床運(yùn)用前景。