程 慶，李 響，陳朝陽，趙澤宇

(四川省八一康復(fù)中心·四川省康復(fù)醫(yī)院麻醉科，成都 611135)

小兒鼾癥是耳鼻咽喉科常見疾病，多因扁桃體腫大或腺樣體肥大引起，主要表現(xiàn)為張口呼吸、入睡打鼾、發(fā)憋、多汗、遺尿、生長發(fā)育落后等，雙側(cè)扁桃體或腺樣切除術(shù)是其治療的主要方式之一[1-2]。七氟醚因?qū)獾罒o刺激，血?dú)夥峙湎禂?shù)低，蘇醒迅速，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，是小兒麻醉的適宜藥物[3]。但七氟醚麻醉會(huì)加重患兒蘇醒期躁動(dòng)，加之手術(shù)后咽部水腫不適，可引發(fā)氧化應(yīng)激并導(dǎo)致相關(guān)組織損傷，給麻醉恢復(fù)期管理增加了難度[4-5]。為減輕患兒蘇醒期躁動(dòng)，安全度過麻醉恢復(fù)期，常需要藥物干預(yù)。右美托咪定是一種高選擇性α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且無呼吸抑制，目前已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期以降低小兒術(shù)后恢復(fù)期躁動(dòng)的發(fā)生[6]，但用于鼾癥患兒對(duì)七氟醚麻醉恢復(fù)期氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)的影響尚待研究。本研究擬探討右美托咪定對(duì)鼾癥患兒七氟醚麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)、氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年8月本院接受手術(shù)治療的40例扁桃體腫大或腺樣體肥大的患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡3～12歲；(2)性別不限，體重12～32 kg；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；(4)實(shí)施低溫等離子射頻消融扁桃體和(或)腺樣體切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)代償功能不全的心臟病、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯；(3)智力障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(n=20)

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

術(shù)前禁飲、禁食6 h。麻醉前10 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg和咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg后入手術(shù)室，監(jiān)測(cè)心電、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。依次靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，行氣管插管，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，采用定壓控制通氣(PCV)模式，吸氣壓力10～12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，通氣頻率16～20次/分鐘，吸呼比1∶2，維持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧流量2 L/min。麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，吸入2.0%七氟醚。術(shù)畢停藥，待自主呼吸≥14次/分鐘，潮氣量(VT)≥8 mL/kg，拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室。繼續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓、SpO2和呼吸，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，觀察組經(jīng)15 min靜脈輸注右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格2 mL/200 μg)0.5 μg/kg，對(duì)照組給予等容量生理鹽水。如行為學(xué)評(píng)分法(哭泣、呼吸、循環(huán)、表情、睡眠，CRIES)評(píng)分≥4分[7]，靜脈推注舒芬太尼1 μg。

1.2.2觀察指標(biāo)

觀察兩組入麻醉恢復(fù)室(T0)、預(yù)設(shè)藥物輸注結(jié)束(T1)、T1后30 min(T2)、T1后60 min(T3)時(shí)的心率(HR)，平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2和呼吸。采用CRIES評(píng)分評(píng)價(jià)患兒疼痛情況，0分為不痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。觀察兩組蘇醒時(shí)間(自T0時(shí)至蘇醒的時(shí)間)；記錄呼吸抑制、心血管不良事件(包含心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、平均動(dòng)脈壓>或<基礎(chǔ)值20%)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率。采用Sikich小兒蘇醒期煩躁量表(PAED)評(píng)價(jià)躁動(dòng)程度[7]，PAED評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)患兒服從指令并可交流；(2)患兒行為具有目的性；(3)患兒關(guān)注周圍環(huán)境；(4)患兒不安靜；(5)患兒哭鬧無法安慰。每項(xiàng)分為5個(gè)等級(jí)，前3項(xiàng)依次為無(4分)、差(3分)、良(2分)、好(1分)、極好(0分)；后2項(xiàng)依次為極重(4分)、重(3分)、中(2分)、輕(1分)、無(0分)，取分值總和。于T0、T3時(shí)分別抽取靜脈血4 mL，其中2 mL采用比色法檢測(cè)血清超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用硫代巴比妥酸法檢測(cè)丙二醛(MDA)水平；另2 mL采用ELISA檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2和呼吸比較

與觀察組比較，對(duì)照組T1、T2和T3時(shí)HR、MAP升高(P<0.05)；與T0時(shí)比較，對(duì)照組T1、T2時(shí)HR升高，T1、T2和T3時(shí)MAP升高，兩組 T1、T2和T3時(shí)呼吸加快(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2和呼吸比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CRIES評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，觀察組T1、T2和T3時(shí)CRIES評(píng)分降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CRIES評(píng)分比較

2.3 兩組不良事件及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較

觀察期內(nèi)兩組無呼吸抑制及心血管事件的發(fā)生。與對(duì)照組比較，觀察組蘇醒時(shí)間延長，PAED評(píng)分及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良事件及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較(n=20)

2.4 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清SOD、MDA、TNF-α和IL-6水平比較

與T0時(shí)比較，對(duì)照組T3時(shí)SOD水平降低，MDA、TNF-α和IL-6水平升高(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組T3時(shí)SOD水平升高，MDA、TNF-α和IL-6水平降低(P<0.05)，見表5。

表5 兩組不同時(shí)點(diǎn)SOD、MDA、TNF-α和IL-6水平比較

3 討 論

鼾癥患兒在麻醉蘇醒期主要表現(xiàn)為躁動(dòng)和咽部水腫后引起的呼吸困難。躁動(dòng)為小兒蘇醒期常見的癥狀，多由吸入麻醉藥物對(duì)呼吸道的刺激、術(shù)后鎮(zhèn)痛不全及咽部手術(shù)后水腫不適引起，躁動(dòng)可增加心血管事件的發(fā)生率，表現(xiàn)為心率和血壓增加，在處理措施上除了完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛外，還可延緩蘇醒過程和使用藥物干預(yù)。有報(bào)道，手術(shù)前靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg可降低腦癱患兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生和程度[6]。另有研究表明，靜脈輸注右美托咪定用于小兒擇期扁桃體或腺樣切除術(shù)可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低躁動(dòng)發(fā)生和減輕疼痛，增加了麻醉的安全性與舒適性[8]。右美托咪定是咪唑類衍生物、是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可通過激活中樞神經(jīng)突觸膜α2腎上腺素受體上G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，使交感神經(jīng)系統(tǒng)頓抑，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，從而抑制躁動(dòng)的發(fā)生，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[9-10]。同時(shí)，右美托咪定通過激動(dòng)中樞系統(tǒng)α2受體，作用于對(duì)覺醒和睡眠具有調(diào)節(jié)功能的藍(lán)斑核區(qū)域，從而調(diào)節(jié)覺醒和睡眠，產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜方式，因此對(duì)呼吸影響小[11]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后，在未蘇醒前靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，產(chǎn)生了良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，降低了CRIES和PAED評(píng)分，延長了蘇醒時(shí)間，降低了補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率，穩(wěn)定了心率和血壓。

另一方面，鼾癥手術(shù)創(chuàng)面主要集中在口鼻咽部，這也是構(gòu)成呼吸道的重要組成部分，小兒咽部手術(shù)后可加重氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)，發(fā)生水腫不適，從而引起潛在的呼吸困難。岑瑞祥等[12]通過對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的研究，驗(yàn)證了氧化應(yīng)激參與機(jī)械壓力對(duì)咽部損傷后修復(fù)過程。陳業(yè)榮等[13]研究表明，小兒鼾癥手術(shù)后短期可導(dǎo)致超敏C反應(yīng)蛋白、TNF-α、IL-6、脂聯(lián)素、胎球蛋白水平升高，提示手術(shù)后可加重患兒的炎性反應(yīng)。鼾癥手術(shù)后咽部組織水腫、缺血缺氧，氧自由基清除系統(tǒng)功能降低，而生成系統(tǒng)活性卻增強(qiáng)，使得氧自由基大量產(chǎn)生和堆積，機(jī)體內(nèi)氧化和抗氧化系統(tǒng)處于一種失衡的狀態(tài)，導(dǎo)致炎癥的進(jìn)一步加重。張紅濤等[14]在對(duì)小鼠建立腦缺血-再灌注損傷模型后，證實(shí)了右美托咪定可以降低MDA及一氧化氮水平，同時(shí)SOD水平升高，表明右美托咪定可以抑制此過程發(fā)生的缺血-再灌注損傷。呂景淑等[15]研究也發(fā)現(xiàn)右美托咪定可劑量依賴性地減輕小鼠腎損傷模型過程中發(fā)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)。張琳等[16]建立膿毒癥大鼠肺損傷模型，從腹腔注射右美托咪定25 μg/kg，結(jié)果提示，右美托咪定通過抑制高遷移率族蛋白B1(HMGB1)/Toll樣受體(TLRs)信號(hào)通路減輕膿毒癥大鼠肺損傷，從而減輕了炎性反應(yīng)。從本研究結(jié)果也可看出，觀察組在麻醉蘇醒期使用了右美托咪定，SOD水平升高，MDA、TNF-α和IL-6水平降低，表明了右美托咪定降低了機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度，減輕了咽部組織缺血-再灌注損傷，具有保護(hù)咽部組織炎性水腫的作用。

綜上所述，右美托咪定可降低鼾癥患兒七氟醚麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)、應(yīng)激和炎性反應(yīng)的發(fā)生和程度，值得臨床推廣。