鄧新喜，李勛鋼，萬 濱，曾 加，張文圣

(江西省九江市第一人民醫(yī)院泌尿外科 332000)

臨床上越來越多的腎上腺偶發(fā)瘤被發(fā)現(xiàn)[1-2]，診療指南中對于小腫瘤(直徑<4 cm)且無惡性特征或內(nèi)分泌活性的偶發(fā)瘤患者建議隨訪[3]。然而，在臨床實踐中為明確高血壓病因行腎上腺相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤的患者占有很大的比例。但到目前為止，對于高血壓相關(guān)性腎上腺腫瘤的研究較少[4-5]，現(xiàn)階段對其鑒別診斷無明確標準，且具有不確定性，導致選擇手術(shù)或保守治療仍存在一定爭議，因此，如何準確定性并判斷是否需要早期臨床干預至關(guān)重要。本研究通過回顧性分析高血壓相關(guān)性腎上腺腫瘤患者的臨床資料，探討其臨床特征及可能影響腫瘤功能的相關(guān)危險因素，為指導臨床診治高血壓相關(guān)性腎上腺腫瘤提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2020年1月本院收治的186例高血壓相關(guān)性腎上腺腫瘤患者為研究對象。納入標準：(1)因高血壓病行腎上腺影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤的患者；(2)本次就診為首次發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤；(3)通過腹腔鏡順利行腎上腺腫瘤切除術(shù)，病理資料和臨床資料完整，且術(shù)后隨訪時間超過6個月；(4)術(shù)前通過腎上腺相關(guān)激素評估腎上腺腫瘤是否具有功能。排除標準：(1)腎動脈狹窄和長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物的患者；(2)既往患有垂體瘤、甲狀腺腫瘤等內(nèi)分泌腫瘤的患者。根據(jù)腎上腺腫瘤是否具有功能將其分為功能性腫瘤組(n=137)和無功能性腫瘤組(n=49)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1觀察指標

收集兩組一般資料，包括性別、年齡、BMI、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤性質(zhì)和合并癥(糖尿病、高血脂、心腦血管疾病)。

1.2.2判定標準

高血壓、糖尿病、高脂血癥診斷根據(jù)中國相關(guān)疾病診斷治療指南[6-7]為標準。心血管疾病定義為患有心肌梗死或心絞痛。腦血管疾病定義為患有腦梗死、腦出血或短暫性腦缺血發(fā)作。功能性腎上腺腫瘤的判定標準包括：(1)術(shù)前腎上腺軸相關(guān)激素檢測結(jié)果異常者；(2)術(shù)前有典型的臨床表現(xiàn)和體征；(3)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)血流動力學的變化；(4)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腎上腺軸相關(guān)激素或臨床特征較術(shù)前有明顯改善。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床特征比較

與無功能性腫瘤組比較，功能性腫瘤組年齡更小，腫瘤直徑更大，合并糖尿病和腦血管疾病的患者比例更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 功能性腎上腺腫瘤臨床分類

在功能性腎上腺腫瘤臨床分類中，通過臨床體征、腎上腺軸相關(guān)激素檢測、術(shù)中血壓變化及術(shù)后病理等指標綜合判定腎上腺腫瘤臨床分類，本研究常見的腫瘤分類見表2。

表1 兩組臨床特征比較

表2 功能性腎上腺腫瘤臨床分類(n=137)

續(xù)表2 功能性腎上腺腫瘤臨床分類(n=137)

2.3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑≥2 cm、合并糖尿病、合并心血管疾病和合并腦血管疾病是高血壓相關(guān)功能性腎上腺腫瘤的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后6個月通過電話隨訪對比患者手術(shù)前后口服降壓藥物種類和例數(shù)，發(fā)現(xiàn)共隨訪178例患者，失訪人數(shù)8例。未口服降壓藥物治療人數(shù)增加，見表4?；颊咝g(shù)后隨訪12個月時腎上腺腫瘤復發(fā)2例，通過再次手術(shù)行單側(cè)腎上腺全切術(shù)。

表4 手術(shù)前后口服降壓藥物種類[n(%)]

3 討 論

腎上腺外科疾病組織學分類主要是腎上腺腫瘤，腎上腺各種類型腫瘤都可以表現(xiàn)為高血壓，在繼發(fā)性高血壓的病因中，腎上腺腫瘤占據(jù)很大比例。臨床上以手術(shù)切除腫瘤為首選治療方案[8]。按內(nèi)分泌功能狀態(tài)將腎上腺腫瘤分為功能性和非功能性，術(shù)前需要根據(jù)內(nèi)分泌功能進行評估，然而目前診斷標準受到當?shù)蒯t(yī)療條件和腫瘤本身分泌功能限制，存在較大差異。如亞臨床型腫瘤只有在特定條件下才表現(xiàn)出相應分泌功能，且較多醫(yī)療機構(gòu)無法開展內(nèi)分泌激素的相關(guān)檢查，從而限制了術(shù)前對腎上腺腫瘤功能的評估，影響治療方案的選擇和手術(shù)前準備。故了解高血壓相關(guān)腎上腺腫瘤的臨床特征和相關(guān)危險因素就顯得尤為重要，而對于高血壓相關(guān)性腎上腺腫瘤的臨床特征和相關(guān)的危險因素了解甚少[4-5]。故本研究主要針對高血壓相關(guān)性腎上腺腫瘤進行回顧性研究，明確其臨床特征，發(fā)現(xiàn)其相關(guān)的危險因素，為指導臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。

功能性腎上腺腫瘤常見的臨床表現(xiàn)為高血壓，如腎上腺嗜鉻細胞瘤患者的高血壓是最常見的臨床癥狀[9]。而高血壓相關(guān)性腎上腺腫瘤是否常表現(xiàn)為功能性，目前相關(guān)報道較少[4]。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓相關(guān)性腎上腺腫瘤中功能性腫瘤占比73.7%，說明因高血壓發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤往往具有一定功能，應積極手術(shù)且術(shù)前做好充分準備。同時還發(fā)現(xiàn)功能性腫瘤組年齡較無功能性腫瘤組小，這與繼發(fā)性高血壓患者年齡較小可能有一定關(guān)聯(lián)性。在繼發(fā)性高血壓病患者的流行病學調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性高血壓年齡較輕，且收縮壓和舒張壓比原發(fā)性高血壓均較高，常見的引起繼發(fā)性高血壓因素包括腎性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進癥和主動脈狹窄。對于腫瘤部位，有報道發(fā)現(xiàn)單純左側(cè)腎上腺腫瘤多見[10]，雙側(cè)較少見，本研究與之前報道的偶發(fā)性腎上腺腫瘤左側(cè)多見相一致。腫瘤直徑對于術(shù)前判斷良惡性具有非常重要的意義。有研究發(fā)現(xiàn)，對于直徑≤4 cm的腎上腺偶發(fā)腫瘤，良性可能性大。而當腫瘤直徑>6 cm時，惡性占比達37%，且惡性腫瘤預后極差[11]。故推薦腫瘤直徑>4 cm的腎上腺腫瘤應積極手術(shù)治療。本研究發(fā)現(xiàn)功能性腫瘤組較無功能性腫瘤組腫瘤直徑更大，通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≥2 cm的腎上腺腫瘤是功能性腎上腺腫瘤的一個危險因素。所以，對于腫瘤直徑的大小不但可以判斷腫瘤良惡性，還可以作為判斷腫瘤是否具有功能的重要參考指標，這對臨床上判斷腫瘤是否需要手術(shù)也具有重要意義。

有研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺嗜鉻細胞瘤對代謝有影響，兒茶酚胺促進肝糖原、肌糖原分解及糖異生，抑制胰島素分泌并對抗內(nèi)源性或外源性胰島素的降血糖作用，使血糖升高，可出現(xiàn)糖耐量減退或糖尿病[12]。在2型糖尿病的肥胖患者、血糖控制不佳且合并高血壓的患者中，庫欣綜合征的發(fā)病率明顯升高。由此可見，對于合并有糖尿病的高血壓患者，腎上腺腫瘤往往具有一定功能，這與本文結(jié)果一致，即合并糖尿病的患者中，功能性腎上腺占比較無功能性腫瘤占比明顯升高。同時合并有腦梗死、腦出血等腦血管疾病的患者，功能性腎上腺腫瘤占比較無功能性腫瘤明顯升高。在單因素分析中發(fā)現(xiàn)，心血管疾病對于有無功能性腫瘤無明顯差異，但通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，合并有心血管疾病的患者是功能性腫瘤的一個危險因素，這可能因為其他混雜因素影響了結(jié)果。具有功能性的腎上腺腫瘤患者容易引起高血壓，而高血壓會導致患者心臟損害，如兒茶酚胺心臟病[13]、高血壓心臟病等。長期高血壓病容易造成心室肥厚，心肌細胞還容易出現(xiàn)腫脹、變性、壞死及纖維化，臨床上表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭、心肌肥厚及心肌缺血等表現(xiàn)。所以合并心血管疾病為功能性腎上腺腫瘤的一個危險因素。而對于患者性別、BMI、腫瘤部位、腫瘤病理類型及是否合并高血脂，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，與高血壓相關(guān)的腎上腺腫瘤患者年齡較輕，且腫瘤多具有功能性，腫瘤直徑≥2 cm、合并糖尿病及心腦血管疾病是功能性腎上腺腫瘤的獨立危險因素。本研究也有一定的局限性，(1)這是一項單中心橫斷面研究，可能僅代表了部分地區(qū)高血壓相關(guān)性腎上腺腫瘤的臨床特征。(2)因為受到實驗室限制，部分腎上腺內(nèi)分泌功能檢測指標無法開展，如血尿香草扁桃酸、分側(cè)腎上腺血液檢查等，可能存在誤診或漏診的情況。但本研究判斷標準中增加了術(shù)中及術(shù)后患者恢復情況，以此來綜合判斷腫瘤是否具有功能，從而減少了一些亞臨床型的腫瘤漏診，一定程度提高了診斷的可靠性。