黃寶山，徐佳麗，姜 帥，李 蓉，張林美，李 莉

(1.江蘇省徐州市兒童醫(yī)院 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇徐州 221000)

免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura，ITP)主要為血小板減少引起，發(fā)病機(jī)制涉及血管因素、脾臟因素、免疫因素及遺傳因素，患病后可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血，嚴(yán)重者可引起內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血，危急生命安全[1-2]。近幾年的研究顯示，免疫功能失調(diào)及相關(guān)細(xì)胞因子的紊亂可能參與ITP發(fā)生過程[3]。其中有報(bào)道顯示，巨噬細(xì)胞對(duì)血小板相關(guān)免疫球蛋白(platelet-associated immunoglobulin,PAIg)造成的吞噬、破壞是ITP發(fā)病的主要機(jī)制[4]。另有研究指出，T淋巴細(xì)胞異常分化而造成的細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)機(jī)制異常亦為ITP的發(fā)病機(jī)制，其包括輔助性T細(xì)胞(helper T cells，Th)的失衡及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells,Treg)的異常降低[5]。但目前臨床對(duì)于PAIg、淋巴細(xì)胞亞群及Th17/Treg失衡與ITP的發(fā)生及機(jī)制的研究較少?；诖?，本研究探討ITP患兒PAIg、淋巴細(xì)胞亞群及Th17/Treg失衡情況，并分析其臨床價(jià)值，以期為ITP的臨床防治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年9月至2021年9月徐州市兒童醫(yī)院收治的92例ITP患兒作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)初次發(fā)病；(3)入組前均未經(jīng)治療；(4)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要臟器功能不全者；(2)繼發(fā)性血小板減少癥；(3)血液疾病史者；(4)自身免疫性疾病患者。病例組中男42例，女50例，年齡4～13歲，平均(8.2±2.1)歲。另根據(jù)患兒性別、年齡為配伍原則，選取同期84例健康體檢兒童為對(duì)照組，其中男36例，女48例，年齡3～13歲，平均(8.1±2.2)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患兒入院后抽取肘靜脈血3 mL，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，3 000 r/min離心，并將血清進(jìn)行分離，取上清液于-80 ℃保存。(1)PAIg：PAIgG、PAIgA、PAIgM采用羅氏COBAS8000全自動(dòng)生化免疫儀檢測(cè)(試劑盒購(gòu)自北京中山生物技術(shù)有限公司)。(2)淋巴細(xì)胞亞群：CD3、CD4、CD8、CD19、CD16、CD56細(xì)胞采用流式細(xì)胞儀(EPICS ELITE型，美國(guó)BD公司)檢測(cè)，各淋巴細(xì)胞亞群的比例均采用SIMUL SET分析，其中CD3細(xì)胞為總T細(xì)胞，CD19細(xì)胞為總B細(xì)胞，CD4為Th，CD8為Treg，CD16和CD56為自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞。(3)Th17/Treg：Th17及Treg比例采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組PAIg水平比較

病例組PAIgG、PAIgA、PAIgM水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組PAIg水平比較

2.2 兩組淋巴細(xì)胞亞群水平比較

病例組CD3、CD4、CD4/CD8、CD16+CD56水平低于對(duì)照組，CD8、CD19水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.3 兩組Th17/Treg水平比較

病例組Th17、Treg及Th17/Treg水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組Th17/Treg水平比較

2.4 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性顯示，PAIgG、PAIgA、PAIgM、CD8、CD19與Th17、Treg均呈負(fù)相關(guān)，CD3、CD4、CD4/CD8、CD16+CD56與Th17、Treg、Th17/Treg均呈正相關(guān)(P<0.05)，見表4。

2.5 PAIg、淋巴細(xì)胞亞群及Th17/Treg對(duì)ITP的診斷價(jià)值

ROC曲線顯示，PAIgG、PAIgA、PAIgM、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、CD19、CD16+CD56、Th17、Treg及Th17/Treg診斷ITP具有一定準(zhǔn)確性(AUC>0.7)，見表5、圖1～2。

圖1 PAIg及淋巴細(xì)胞亞群對(duì)ITP診斷的ROC曲線

表4 相關(guān)性分析

表5 PAIg、淋巴細(xì)胞亞群及Th17/Treg對(duì)ITP的診斷價(jià)值

圖2 淋巴細(xì)胞亞群及Th17/Treg對(duì)ITP診斷的ROC曲線

3 討 論

ITP為臨床常見的血小板減少性疾病，其發(fā)生率占出血性疾病的30%左右，并以外周血血小板數(shù)量減少、皮膚黏膜及內(nèi)臟出血和血小板膜糖蛋白特異性自身抗體的出現(xiàn)為主要臨床表現(xiàn)[6-7]。臨床研究指出，ITP血小板的破壞需以血小板、抗體及巨噬細(xì)胞存在為基礎(chǔ)，同時(shí)具備充分的時(shí)間使機(jī)體對(duì)抗原接觸、致敏，產(chǎn)生抗體并結(jié)合，促使巨噬細(xì)胞對(duì)抗體結(jié)合的血小板進(jìn)行吞噬[8-9]。且目前研究顯示，自身抗體致敏的血小板被體內(nèi)巨噬細(xì)胞大量吞噬、破壞是ITP的主要發(fā)病機(jī)制，因此，在ITP患者的血小板表面可檢測(cè)到PAIgG、PAIgA、PAIgM等相關(guān)抗體[10-11]。另有研究證實(shí)，與健康者相比，ITP患者血清中PAIg水平異常升高，故有效檢測(cè)ITP患者血清中PAIg水平對(duì)ITP的診斷具有一定的價(jià)值[12]。本研究病例組PAIgG、PAIgA、PAIgM水平均高于對(duì)照組，且ROC曲線顯示PAIgG、PAIgA、PAIgM診斷ITP的AUC、靈敏度及特異度均較高，該結(jié)果與高婧等[13]研究結(jié)論具有一致性，提示ITP發(fā)病機(jī)制中體液免疫具有重要作用。

T淋巴細(xì)胞在免疫反應(yīng)中可作為細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)，其可在抗原刺激下活化，產(chǎn)生大量的淋巴因子，在機(jī)體免疫中具有調(diào)節(jié)作用[14]。正常情況下，T淋巴細(xì)胞亞群之間的正常比例及功能形成是免疫應(yīng)答的基礎(chǔ)，CD4、CD8細(xì)胞間相互制約及相互誘導(dǎo)形成的T細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)是維持機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)，而其平衡異常是免疫介導(dǎo)性疾病損傷的重要因素[15]。本研究中，與健康人群相比，ITP患兒外周血的CD3、CD4、CD4/CD8、CD16+CD56水平均降低，而CD8、CD19水平均升高。其原因可能為：ITP患兒CD4水平下降主要為誘導(dǎo)細(xì)胞的數(shù)目降低、功能減弱，而CD8增加后可降低誘導(dǎo)細(xì)胞對(duì)T抑制細(xì)胞的誘導(dǎo)作用，造成T抑制細(xì)胞功能減弱，因此，無(wú)法充分抑制B細(xì)胞，使B細(xì)胞功能亢進(jìn)，所以CD19水平升高[16]。另ROC結(jié)果顯示，CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、CD19、CD16+CD56診斷ITP的AUC分別為0.851、0.772、0.846、0.949、0.956、0.750，均具有一定準(zhǔn)確性。以上結(jié)果提示，除體液免疫機(jī)制外，淋巴細(xì)胞亦可能參與ITP的發(fā)生、發(fā)展過程。

Treg為CD4+T細(xì)胞的新亞群，具有維持機(jī)體免疫平衡作用。研究顯示，Treg不僅可對(duì)機(jī)體過度免疫造成的損傷產(chǎn)生抑制作用，且可對(duì)宿主的免疫性保護(hù)作用進(jìn)行抑制，影響機(jī)體對(duì)病原體的清除[17]。且已有研究指出，Treg可分泌大量白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-4、IL-10及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)等細(xì)胞因子，進(jìn)一步參與機(jī)體炎性反應(yīng)及免疫應(yīng)答[18]。近年來(lái)的研究顯示，ITP患兒外周血中Treg水平異常，其數(shù)量的減少可減弱T淋巴細(xì)胞活化增殖，進(jìn)一步對(duì)機(jī)體免疫耐受產(chǎn)生破壞，造成機(jī)體免疫平衡狀態(tài)失衡[19]。分析其原因?yàn)椋篊D4+T細(xì)胞數(shù)量的減少使機(jī)體中參與免疫抑制作用的細(xì)胞隨之減少，破壞了機(jī)體免疫耐受平衡，降低了機(jī)體免疫抑制功能，進(jìn)一步激活了自身反應(yīng)性T細(xì)胞；同時(shí)，機(jī)體免疫平衡破壞后，B細(xì)胞的活化及增殖可促使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，以上均可造成體液免疫及細(xì)胞免疫異常，進(jìn)而破壞血小板。這與ITP發(fā)生、發(fā)展過程相符，故Treg的減少可能參與ITP發(fā)生、發(fā)展。而Th17亦為CD4+T細(xì)胞亞群的一種，其主要分泌IL-17、IL-21、IL-22等炎性因子，分泌的大量炎性細(xì)胞因子促進(jìn)中性粒細(xì)胞的活化及聚集，介導(dǎo)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)放大，因此，可參與感染性疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、發(fā)展。本研究中，病例組Th17水平低于對(duì)照組，且ROC曲線顯示，Th17對(duì)ITP具有一定的診斷價(jià)值?？紤]為Th17細(xì)胞可分泌大量的IL-17分子，誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子產(chǎn)生，導(dǎo)致ITP患兒機(jī)體中免疫調(diào)節(jié)功能異常，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展。另Treg及Th17均源自共同的細(xì)胞分化前體，正常情況下二者相互拮抗，可維持機(jī)體免疫平衡穩(wěn)定。本研究中病例組Th17/Treg水平低于對(duì)照組，相關(guān)性分析顯示PAIgG、PAIgA、PAIgM、CD8、CD19與Th17、Treg均呈負(fù)相關(guān)，CD3、CD4、CD4/CD8、CD16+CD56與Th17、Treg、Th17/Treg均呈正相關(guān)(P<0.05)，提示Th17/Treg失衡可能在ITP的發(fā)生、發(fā)展中具有一定的作用。

綜上所述，ITP作為自身免疫性疾病，其發(fā)生、發(fā)展不僅與體液免疫異常有關(guān)，還與細(xì)胞免疫異常有關(guān)，同時(shí)Th17/Treg相互制約的關(guān)系可維持機(jī)體免疫平衡。