李 霞，王艷霞，胡永玲，楊 敏，奚春鳳△

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1.檢驗科；2.風濕免疫科，廣西桂林 541001)

系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis,SSc)是一種典型的自身免疫性疾病，肺間質(zhì)纖維化是SSc患者死亡的主要原因[1-4]，而高分辨率CT掃描(high-resolution CT scan，HRCT)監(jiān)測手段耗時長、費用高，限制了臨床早期診斷和干預(yù)[5]。有研究顯示，血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、淋巴細胞/單核細胞比值(lymphocyte to monocyte ratio,LMR)、單核細胞/淋巴細胞比值(monocyte to lymphocyte ratio,MLR)、血小板/淋巴細胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)、高靈敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,Hs-CRP)等炎性指標與多種自身免疫性疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸相關(guān)[6-8]。炎癥/免疫相關(guān)指標是否可反映SSc患者疾病進展，目前少有報道。本研究回顧性分析SSc患者炎癥/免疫相關(guān)指標水平，探討其在SSc患者并發(fā)肺間質(zhì)纖維化中的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2021年2月本院住院的56例SSc患者作為SSc組，其中男18例，女38例，平均年齡(54.36±8.94)歲。所有SSc患者均符合2013年美國風濕病學會(American college of rheumatology，ACR)/歐洲抗風濕病聯(lián)盟(European league against rheumatism，EULAR)SSc分類標準，臨床診斷明確，有詳細完整的臨床、影像及實驗室檢查資料，入院前未接受任何自身免疫疾病、腫瘤、糖尿病、心血管疾病等方面治療，且均知情同意，自愿參與。根據(jù)是否并發(fā)肺間質(zhì)纖維化，將SSc組再分為肺間質(zhì)纖維化組(n=30)和無肺間質(zhì)纖維化組(n=26)。選取同期105例健康體檢者作為對照組，其中男35例，女70例，平均年齡(52.70±12.09)歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有研究對象均為清晨空腹采集外周靜脈血，乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)和肝素抗凝管保存。XN9000全自動血液分析儀(日本希森美康公司)及配套試劑檢測白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、血小板、PDW、MPV，并計算NLR、LMR、MLR及PLR等指標；全自動生化免疫分析儀Cobas8000(德國羅氏公司)測定Hs-CRP；全自動快速血沉分析儀Test1(中國達承公司)檢測紅細胞沉降率(ESR)；FACScan流式細胞儀(美國BD公司)和配套試劑分析外周血T細胞、B細胞、自然殺傷(natural killer,NK)細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞并計算CD3+CD4+/CD3+CD8+比值。標本均在患者知情條件下采集。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 SSc組和對照組外周血炎癥/免疫學指標比較

與對照組比較，SSc組PDW、LMR水平降低，MPV、NLR、MLR、PLR、Hs-CRP和ESR水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 SSc組和對照組外周血炎癥/免疫學指標比較

續(xù)表1 SSc組和對照組外周血炎癥/免疫學指標比較

2.2 有無肺間質(zhì)纖維化組炎癥/免疫指標比較

與無肺間質(zhì)纖維化組比較，肺間質(zhì)纖維化組PDW、MPV降低，NLR和PLR升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 有無肺間質(zhì)纖維化組炎癥/免疫指標比較

2.3 炎性指標與SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的相關(guān)性

采用二元logistic回歸分析進一步預(yù)測炎性指標PDW、NLR、PLR和MPV與SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的相關(guān)性。當進行潛在變量分析時，發(fā)現(xiàn)PDW與SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化獨立相關(guān)(P<0.05)，見表3。對PDW進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，當PDW的臨界值為10.35%時，靈敏度為73.3%，特異度為80.8%，曲線下面積(AUC)為0.789(95%CI：0.667～0.911，P<0.001)，見圖1。

表3 二元logistic回歸分析炎性指標與SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的相關(guān)性

圖1 PDW診斷SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的ROC曲線

3 討 論

SSc臨床特征具有明顯異質(zhì)性，可以從穩(wěn)定的輕度癥狀到縮短壽命的侵襲性疾病，臨床診治面臨巨大的挑戰(zhàn)[9-10]。本研究回顧性分析了SSc患者基于外周血白細胞、血小板、PDW、MPV、NLR、LMR、MLR、PLR、Hs-CRP、ESR、T細胞、B細胞、NK細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞等炎癥/免疫學指標水平,發(fā)現(xiàn)SSc患者常規(guī)炎性指標白細胞、MPV、NLR、MLR、PLR、Hs-CRP、ESR水平升高與SSc患者存在全身炎癥狀態(tài)相符。

據(jù)統(tǒng)計，約60%的SSc患者出現(xiàn)皮外受累，肺間質(zhì)纖維化是呼吸系統(tǒng)最主要、最嚴重的受累形式，也是SSc患者近年死亡的首位原因，其發(fā)病機制尚未明確，被認為是肺泡和血管損傷的結(jié)果[11-12]。通過HRCT、肺功能試驗等來監(jiān)測SSc患者肺受累情況，SSc患者明顯受益于及時的免疫抑制和激素治療，早期干預(yù)可有效緩解肺間質(zhì)纖維化進程，因此，早期確診尤為重要[3,13]。但監(jiān)測緩慢、檢測費用高等限制了金標準的定期進行，因此，充分利用一些常見的實驗室檢測結(jié)果可為臨床提供更快捷無創(chuàng)的輔助診斷依據(jù)。基于外周血NLR、PDW、MPV、PLR、Hs-CRP、ESR等炎性指標的分析在多種疾病進展評估及預(yù)后判斷中具有價值，越來越受到研究者的關(guān)注，但與SSc和肺間質(zhì)纖維化相關(guān)的研究較少出現(xiàn)。王娜[4]研究了80例SSc患者，發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化患者炎性指標ESR、Hs-CRP、NLR較無肺間質(zhì)纖維化患者升高。LIU等[14]發(fā)現(xiàn)SSc患者Hs-CRP水平高于對照組，并與肺、皮膚、關(guān)節(jié)受累和較短的生存期相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的SSc患者PDW降低、NLR和PLR水平升高，但兩組白細胞、血小板、Hs-CRP、ESR無差異?；诩韧难芯亢同F(xiàn)有研究結(jié)果可見，常規(guī)炎性指標在SSc患者診斷中具有一定的指導(dǎo)意義，但與肺間質(zhì)纖維化的關(guān)系還存在一定的爭議，如Hs-CRP、ESR等，因此，基于常規(guī)炎性指標的預(yù)測價值仍需進一步證實。

T細胞和B細胞通過細胞因子合成、細胞內(nèi)相互作用、自身抗體合成等參與的免疫活動被認為是最終導(dǎo)致SSc血管異常和纖維化的重要原因[15]。但迄今為止，對SSc患者T細胞和B細胞群體的研究仍未得出統(tǒng)一結(jié)論。SANGES等[16]報道B細胞減少與肺動脈高壓和SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化相關(guān)。ATHANASIOS等[17]報道SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化患者分泌抗炎因子白細胞介素-10的調(diào)節(jié)性B淋巴細胞(Breg)減少而促進炎性反應(yīng)過程。另有一些研究報道，輔助性T細胞(Th)1和Th2分別通過誘導(dǎo)炎癥和纖維化反應(yīng)而促進SSc發(fā)生、發(fā)展[18]。本研究發(fā)現(xiàn)T細胞、B細胞、NK細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞和CD3+CD4+/CD3+CD8+比值在SSc患者是否并發(fā)肺間質(zhì)纖維化組間無差異，與現(xiàn)有研究存在不一致的情況，因此，免疫細胞亞群在SSc中的作用還有待進一步闡明。淋巴細胞亞群檢測是SSc患者臨床常規(guī)檢測的項目之一，在其臨床意義還不確切情況下，是否為患者減輕濟負擔是個值得思考的問題。

血小板相關(guān)參數(shù)如PDW、MPV等已作為一種常規(guī)的炎癥標志物被用于多種疾病研究[19-20]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者PDW降低，其也是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移獨立影響因素[21]。活動性風濕病如類風濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者MPV減低，并隨著治療而恢復(fù)正常[22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，SSc患者PDW明顯降低，且SSc并發(fā)肺間質(zhì)纖維化患者較無肺間質(zhì)纖維化患者PDW更低。二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)PDW是SSc患者并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的獨立影響因素(OR=0.193，P=0.010)。ROC曲線分析PDW預(yù)測SSc患者并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的臨界值為10.35%，靈敏度為73.3%，特異度為80.8%，AUC為0.789，說明PDW參與了SSc的發(fā)生、發(fā)展，對SSc患者并發(fā)肺間質(zhì)纖維化有較好的預(yù)測價值。這種情況可能與血小板內(nèi)生物活性分子的釋放有關(guān)。轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)是纖維化的核心途徑，研究表明TGF-β1/Smad3信號促進纖維化基因的表達，而減輕TGF-β1/Smad3信號可以改善大鼠肝纖維化[24-25]。另有研究表明TGF-β介導(dǎo)STAT3磷酸化而促進Ⅰ型膠原和其他纖維化介質(zhì)表達[26]。而在SSc患者發(fā)現(xiàn)血小板是TGF-β的天然來源，且Ⅰ型膠原受體過度表達[27]。此外，PF4是血小板釋放的肝素中和因子，通過誘導(dǎo)單核細胞和巨噬細胞活化而參與SSc的發(fā)生、發(fā)展[26]。既往研究證明了SSc患者全身性炎癥狀態(tài)的存在，筆者認為在高度炎癥狀態(tài)下，活化血小板釋放TGF-β、PF4等生物活性分子，血小板消耗增加導(dǎo)致整體PDW降低。另外，當血管有狹窄或炎癥時，血小板滯留于再循環(huán)區(qū)，低脈動剪切應(yīng)力通過增加C1q沉積來啟動血小板補體激活，同樣消耗活化大血小板而降低了血小板的體積[28]。

綜上所述，PDW是發(fā)生肺間質(zhì)纖維化的獨立危險因素，可作為監(jiān)測SSc患者病程進展較好的指標。由于SSc屬于難治性罕見疾病，且炎癥/免疫指標影響因素諸多，本研究存在樣本量小、分級不夠細化等局限，因此，仍需大樣本量進一步研究證實PDW在SSc中的預(yù)測價值。