趙紅杰，郭 倩，田代印

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院呼吸科 400014)

塑型性支氣管炎是指內(nèi)生異物局部或廣泛阻塞支氣管[1]，導致部分或全部通氣功能障礙的一種疾病[2]。該病臨床表現(xiàn)不具有特異性，多表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難進行性加重和頑固性低氧血癥，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭[3]。經(jīng)支氣管鏡取出該內(nèi)生異物后，上述癥狀可很快好轉。兒童塑型性支氣管炎的病因復雜[4]，常見于呼吸道感染、發(fā)紺型先天性心臟病、呼吸道變應性疾病、淋巴管畸形、囊性纖維化等[5]。本研究通過回顧性分析兒童急性下呼吸道感染后并發(fā)塑型性支氣管炎患兒的臨床資料，分析其并發(fā)塑型性支氣管炎的可能臨床預警因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2021年1月本院呼吸科144例急性下呼吸道感染(影像學均提示肺炎)患兒作為研究對象。納入標準：(1)所有患兒符合急性下呼吸道感染診斷標準[6]；(2)研究組符合塑型性支氣管炎的診斷標準[7]；(3)均完善支氣管鏡檢查；(4)年齡≤14周歲。排除標準：患兒合并先天性心臟病、神經(jīng)肌肉疾病、原發(fā)性免疫缺陷、遺傳代謝病、支氣管哮喘、淋巴管畸形、囊性纖維化。根據(jù)是否并發(fā)塑型性支氣管炎將其分為研究組和對照組，研究組為49例并發(fā)塑型性支氣管炎患兒，其中男27例，女22例，平均年齡(5.65±3.41)歲。對照組為95例未并發(fā)塑型性支氣管炎兒童，其中男54例，女41例，平均年齡(5.55±3.36)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1研究方法

收集并比較兩組臨床資料，包括年齡、性別、呼吸頻率、三凹征、肺部體征、肺實變、肺不張、血氣分析、呼吸道病原學等臨床癥狀、實驗室檢驗結果及肺部影像學資料。氣促標準如下：<2月齡，平靜時呼吸頻率≥60次/分鐘；2月齡至1歲，≥50次/分鐘；1～<5歲，≥40次/分鐘；≥5歲，≥30次/分鐘[7]。低氧血癥標準：靜息時血氧飽和度(SaO2)≤95%。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗；單因素和多因素logistic回歸分析危險因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 影響兒童急性下呼吸道感染后并發(fā)塑型性支氣管炎的單因素分析

研究組氣促、三凹征、呼吸音降低、低氧血癥、二氧化碳分壓(PCO2)≥50 mm Hg、腺病毒感染、肺不張比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 影響兒童急性下呼吸道感染后并發(fā)塑型性支氣管炎的多因素logistic分析

以兒童急性下呼吸道感染后是否并發(fā)塑型性支氣管炎為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量賦值，進行多因素logistic分析。結果顯示，氣促、低氧血癥、PCO2≥50 mm Hg為急性下呼吸道感染后并發(fā)塑型性支氣管炎的可能臨床預警因素，且腺病毒感染可能為其危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 影響兒童急性下呼吸道感染后并發(fā)塑型性支氣管炎的單因素分析[n(%)]

表2 影響兒童急性下呼吸道感染后并發(fā)塑型性支氣管炎的多因素logistic分析

3 討 論

塑型性支氣管炎在臨床上作為一種較少見且病情嚴重的呼吸道疾病，目前認為其發(fā)病與某些疾病有一定關系，如呼吸道感染、呼吸道變應性疾病、發(fā)紺型先天性心臟病、囊性纖維化等[8]。與普通痰栓相比，塑型性支氣管炎形成的塑型物黏性強且易碎，患者自行咳出樹枝狀痰栓或經(jīng)支氣管鏡檢查方可確診[6]，死亡患者通常死于中心氣道嚴重阻塞后的呼吸衰竭[9-10]。

目前對兒童急性下呼吸道感染后并發(fā)塑型性支氣管炎的預警因素研究較少，本研究將2017年12月至2021年1月住院的144例急性下呼吸道感染兒童作為研究對象，根據(jù)其支氣管鏡下表現(xiàn)有無塑型性支氣管炎將其分成研究組和對照組，對其臨床特征、呼吸道病原學及影像學等檢查結果進行比較，分析兒童急性下呼吸道感染后并發(fā)塑形性支氣管炎的可能臨床預警因素。單因素分析結果顯示，研究組氣促、三凹征、呼吸音降低、低氧血癥、PCO2≥50 mm Hg、腺病毒感染、肺不張比例高于對照組，而多因素logistic分析僅提示氣促、低氧血癥、PCO2≥50 mm Hg可能是急性下呼吸道感染后并發(fā)塑型性支氣管炎的臨床預警因素，且腺病毒感染可能為其危險因素(P<0.05)。提示臨床醫(yī)師應提高對上述預警因素的警惕性，減少塑型性支氣管炎的臨床誤診和漏診。

本研究結果顯示，腺病毒感染可能是兒童急性下呼吸道感染后并發(fā)塑形性支氣管炎的危險因素。張新萍等[11]研究結果顯示，腺病毒由于血清型不同，組織嗜性也不同，其中7型腺病毒感染的兒童炎性指標升高明顯，且主要累及呼吸道、胃腸道、泌尿道等[12]。患兒感染腺病毒尤其是7型腺病毒后，產(chǎn)生大量炎性因子經(jīng)氣道沿支氣管向遠端逐漸蔓延，直至累及肺泡，引起氣道黏膜水腫、充血、壞死、脫落，肺泡萎陷，同時氣道分泌大量黏液，阻塞管腔[13]；部分患兒的氣道組織結構被破壞，氣道支撐能力下降出現(xiàn)氣管軟化[14]，最終形成塑型性支氣管炎。提示對于急性下呼吸道感染患兒，若病原學檢查提示有腺病毒感染，尤其是炎性指標升高明顯時，應警惕患兒并發(fā)塑型性支氣管炎可能。但遺憾的是，本研究為回顧性研究，未能對腺病毒血清學分型及炎性細胞因子水平進行檢測。姚慧生等[15]報道塑型性支氣管炎更常見于肺炎支原體感染，與本研究不一致，考慮其病例資料來源于我國北方地區(qū)，可能與地域、氣候差異及流行株不同有關。

本研究結果提示，氣促、低氧血癥和PCO2≥50 mm Hg為急性下呼吸道感染患兒并發(fā)塑型性支氣管炎的可能預警因素。因為塑型性支氣管炎的特征是形成具有支氣管分支形狀的支氣管管型[16]，這類患兒可經(jīng)支氣管鏡取出或咳出膠凍狀管型，管型放入水中可迅速展開呈樹枝狀，相當于一種內(nèi)生異物[6]。這種支氣管管型若引起廣泛氣道阻塞后，肺通氣功能明顯受限，患兒逐漸出現(xiàn)咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難等臨床癥狀，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，危及生命[17]。在這種情況下，兒科醫(yī)生應快速建立呼吸支持[18-19]，早期行支氣管鏡檢查取出塑型，解除氣道阻塞，改善肺通氣功能障礙，幫助患兒脫離生命危險。

本研究不足之處在于，(1)作為回顧性研究，對病例的選擇很可能存在偏倚，需要前瞻性的研究來補充；(2)作為單中心的研究，病例數(shù)不多且相對單一，需要多中心、大樣本量資料深入研究，從而減少偏倚及誤差。

綜上所述，氣促、低氧血癥、PCO2≥50 mm Hg是急性下呼吸道感染兒童并發(fā)塑型性支氣管炎的可能臨床預警因素，腺病毒感染為其危險因素。對于急性下呼吸道感染并發(fā)塑型性支氣管炎的患兒，臨床醫(yī)生需對上訴因素有足夠警惕性，同時早期支氣管鏡檢查對塑型性支氣管炎患兒的診斷及治療均非常重要，經(jīng)支氣管鏡介入治療可迅速解除氣道阻塞，改善通氣功能障礙，復張原不張的肺組織，既有助于輔助疾病的診斷和治療，也對改善患兒的預后有著積極的意義[20]。