曾慶東，陳 晨，唐 浩，陶 巖△

(北京積水潭醫(yī)院：1.麻醉科；2.矯形骨科，北京 100035)

老年人是行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的主要人群，這對手術(shù)安全性提出了較高的要求[1-2]。選擇合理的麻醉方法是確保手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，也對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要價(jià)值[3-4]。輕比重脊椎麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常用的兩種麻醉方式，本研究旨在比較低劑量輕比重脊椎麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果及安全性，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月本院擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的120例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均具有接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征，由同一組醫(yī)師擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(3)年齡≥18歲；(4)患者及其家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位骨折；(2)存在脊椎麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證；(3)合并心、肺、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；(4)精神病史。120例患者中男74例，女46例，年齡35～79歲，平均(68.24±6.85)歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為輕比重脊椎麻醉組及神經(jīng)阻滯組，每組60例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較(n=60)

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者在進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓及血氧飽和度等生命體征，給予氧流量為2 L/min的面罩吸氧，術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食，建立靜脈通路。術(shù)前靜脈給予咪達(dá)唑侖0.015 mg/kg+舒芬太尼0.1 μg/kg。

輕比重脊椎麻醉組取患側(cè)髖關(guān)節(jié)在上的側(cè)臥位，以L3～L4間隙為穿刺點(diǎn)采用腰椎穿刺針(福尼亞一次性使用麻醉穿刺包)進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺針到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后緩慢注入輕比重羅哌卡因(阿斯利康，0.5%)12 mg，總?cè)萘繛?.4 mL，具體配制方法為：1.2 mL 1%羅哌卡因+1.2 mL生理鹽水。麻醉平面固定在T6～T10，術(shù)中可根據(jù)麻醉平面的要求酌情追加用量。

神經(jīng)阻滯組取患側(cè)髖關(guān)節(jié)在上的側(cè)臥位，采用患側(cè)腰叢阻滯+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪巾后，采用超聲引導(dǎo)下腰叢定位，使用21G穿刺針(德國寶雅神經(jīng)刺激阻滯針)在超聲引導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)刺激儀進(jìn)行腰叢穿刺，到達(dá)目標(biāo)穿刺點(diǎn)回抽，確認(rèn)無血后，注入0.5%羅哌卡因20 mL，后屈曲45°患者髖部，膝部屈曲70°，采用骶骨旁入路在超聲引導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行坐骨神經(jīng)穿刺，到達(dá)目標(biāo)穿刺點(diǎn)后注入0.5%羅哌卡因20 mL。術(shù)中可根據(jù)患者及手術(shù)情況追加鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，使麻醉平面固定在T6～T10。入組患者均阻滯成功，耐受良好。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)基線資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。(2)術(shù)中輔助用藥情況及麻醉效果。觀察兩組靜脈輔助藥物(如右美托咪定、丙泊酚等)及血管活性藥物(如去甲腎上腺素、麻黃堿等)的使用情況，包括用藥頻次及用藥量；記錄兩組麻醉起效時(shí)間(以術(shù)區(qū)表面皮膚感覺消失，術(shù)側(cè)肢體肌力消失， 麻醉平面均上升至T8～T10為達(dá)到麻醉效果)、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間。(3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。觀察兩組麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后30 min各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)及心率(heart rate,HR)。(4)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。分別于麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后24 h各時(shí)點(diǎn)采集患者外周靜脈血5 mL置于乙二胺四乙酸抗凝管，經(jīng)3 000 r/min離心10 min，血清分離后置入-70 ℃冰箱保存待測。采用ELISA檢測兒茶酚胺(catecholamine,CA)、血清皮質(zhì)醇(cortisol,CORT)水平，試劑盒均購自上海瑞番生物科技有限公司。(5)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中輔助用藥情況及麻醉效果比較

輕比重脊椎麻醉組在術(shù)中未使用靜脈麻醉藥物輔助；神經(jīng)阻滯組14例增加了靜脈輔助藥物以達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果，其中8例經(jīng)靜脈緩慢泵入右美托咪定1 μg/kg，6例使用丙泊酚1 mg/kg分次靜脈推注。與神經(jīng)阻滯組比較，輕比重脊椎麻醉組麻醉起效時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

神經(jīng)阻滯組術(shù)畢MAP較麻醉前降低，術(shù)后30 min MAP較術(shù)畢升高，且術(shù)畢MAP低于輕比重脊椎麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組麻醉效果比較

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)畢兩組CA、CORT水平較麻醉前升高，術(shù)后24 h輕比重脊椎麻醉組CORT和神經(jīng)阻滯組CA、CORT水平較術(shù)畢降低，且術(shù)畢及術(shù)后24 h輕比重脊椎麻醉組CORT水平低于神經(jīng)阻滯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=60,n(%)]

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療多種髖部疾病的重要手術(shù)方式，老年患者是行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的主要人群[5]。而老年患者常伴有糖尿病、高血壓等多種基礎(chǔ)疾病，心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等機(jī)能較差，對麻醉及手術(shù)的耐受性差[6-7]。因此，尋找一種對呼吸、循環(huán)及其他系統(tǒng)功能影響較小的麻醉方式是確保手術(shù)安全進(jìn)行的關(guān)鍵。神經(jīng)阻滯麻醉是通過向神經(jīng)干、神經(jīng)叢及神經(jīng)節(jié)周圍注射麻醉藥物，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，從而使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用[8-9]。脊椎麻醉即蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，是將局部麻醉藥經(jīng)腰間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用[10]。本研究就兩者在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的作用效果及安全性展開分析。

研究顯示，神經(jīng)阻滯麻醉具有操作創(chuàng)傷小，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響小，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，適合于高齡、危重患者，但由于神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的變異，故該麻醉方式存在阻滯不全的可能性[11-13]。另有研究顯示，輕比重脊椎麻醉操作簡便，起效快，麻醉效果確切，對患者的循環(huán)及呼吸功能影響輕微[14-15]。本研究結(jié)果顯示，輕比重脊椎麻醉組在術(shù)中未使用靜脈麻醉藥物輔助，而神經(jīng)阻滯組14例患者需增加右美托咪定、丙泊酚等靜脈輔助藥物以達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果；輕比重脊椎麻醉組麻醉起效時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間均明顯短于神經(jīng)阻滯組；神經(jīng)阻滯組術(shù)畢時(shí)MAP水平較麻醉前明顯降低，術(shù)后30 min恢復(fù)，而輕比重脊椎麻醉組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR均無明顯變化。上述結(jié)果表明兩種麻醉方式各有利弊，輕比重脊椎麻醉較神經(jīng)阻滯麻醉起效更快，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，但麻醉持續(xù)時(shí)間較短；神經(jīng)阻滯麻醉持續(xù)時(shí)間長，但由于髖關(guān)節(jié)手術(shù)區(qū)范圍有時(shí)會(huì)超過腰叢神經(jīng)阻滯的平面，因此，部分患者需加用靜脈輔助藥物以完善麻醉效果，滿足手術(shù)要求。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢兩組CA、CORT水平較麻醉前升高，術(shù)后24 h輕比重脊椎麻醉組CORT和神經(jīng)阻滯組CA、CORT水平較術(shù)畢降低，且術(shù)畢及術(shù)后24 h輕比重脊椎麻醉組CORT水平低于神經(jīng)阻滯組，提示低劑量輕比重脊椎麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉兩種麻醉方式下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均引起患者應(yīng)激反應(yīng)，而低劑量輕比重脊椎麻醉對患者應(yīng)激反應(yīng)的控制更理想。手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)程度過高會(huì)損傷機(jī)體的各種臟器功能，甚至影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。CA與機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)變化水平具有明顯相關(guān)性；CORT是腎上腺皮質(zhì)分泌的糖皮質(zhì)激素，在維持身體的非特異性防御反應(yīng)方面具有重要意義，CA、CORT均為反映機(jī)體應(yīng)激水平的重要敏感指標(biāo)[16-17]。吳茜等[18]研究顯示，為完善麻醉效果，神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)中偶爾需增加靜脈輔助藥物，但這在一定程度上會(huì)引起術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)過大，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)增加。輕比重脊椎麻醉較神經(jīng)阻滯麻醉更有助于維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并抑制應(yīng)激，安全性好。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較無差異，表明低劑量輕比重脊椎麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉均不增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，低劑量輕比重脊椎麻醉較神經(jīng)阻滯麻醉對維持髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果更佳，對減輕患者應(yīng)激反應(yīng)更有價(jià)值，更適用于老年患者。