趙嬌嬌，江容安

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200090

腦梗死是康復(fù)科常見疾病，以漢族多發(fā)，由多種因素共同作用導(dǎo)致腦部組織缺血、缺氧性壞死，致殘率、死亡率、復(fù)發(fā)率高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦梗死患者約有2/3可存活，但在存活患者中約80%的患者存在神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響正常生活[2]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)屬于磁刺激神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，是一種非侵入性的大腦刺激方法，其對(duì)腦組織深部神經(jīng)元的興奮性、可塑性主要借助儀器所產(chǎn)生的磁場(chǎng)效應(yīng)，最終改善患者的運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)功能[3]。智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練屬于外周干預(yù)康復(fù)治療手段，通過(guò)反復(fù)鍛煉上肢，可有效促進(jìn)上肢整體功能恢復(fù)，已被證實(shí)可幫助患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[4]，但目前關(guān)于兩種方式聯(lián)合運(yùn)用治療腦梗死恢復(fù)期的相關(guān)報(bào)道少見?；诖?，本研究對(duì)比分析兩種方式單獨(dú)及聯(lián)合運(yùn)用治療腦梗死的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年7月至2021年5月同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院收治的100例腦梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT或MRI證實(shí)，并符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]制定的標(biāo)準(zhǔn)；(2)均為初次發(fā)病并伴有單側(cè)肢體偏癱；(3)意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或其他軀體疾?。?2)既往有腦出血、癲癇、認(rèn)知功能障礙；(3)既往診斷有自殺傾向、躁郁癥者；(4)有癲癇或癲癇病家族史；(5)有腦出血傾向；(6)體內(nèi)有金屬異物或不能接受rTMS治療者。依據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組和觀察組各50例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

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1.2 治療方法兩組患者入院后接受常規(guī)康復(fù)治療。對(duì)照組患者給予低頻rTMS治療。具體方法：選擇經(jīng)顱磁刺激治療儀(生產(chǎn)廠家：南京偉思公司；型號(hào)：Magneuro60)，操作如下：(1)擇坐位，以圓形線圈對(duì)患者進(jìn)行刺激干預(yù)，刺激部位為健側(cè)大腦第1軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)(M1區(qū))，參數(shù)設(shè)置為：1.0 HZ，90%運(yùn)動(dòng)閾值；(2)刺激強(qiáng)度，5個(gè)脈沖為一個(gè)序列，間隔1 s后繼續(xù)治療，共1 000個(gè)脈沖治療，20 min，1次/d，5 d/周，治療4周。觀察組患者給予低頻rTMS聯(lián)合智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練治療。具體方法：選用ArmMotu M2上肢康復(fù)機(jī)器人(生產(chǎn)廠家：上海傅利葉公司)對(duì)患者行智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練。(1)取患者坐位，根據(jù)患者上肢是否能夠主動(dòng)抓握，選圓柱形把手或帶護(hù)腕的手部固定套；(2)阻力的調(diào)整以殘存肌力為依據(jù)，阻力大小以可完成圓周運(yùn)動(dòng)為宜；(3)若患者無(wú)法主動(dòng)運(yùn)動(dòng)則采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)前可行5 min被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，若患者出現(xiàn)疲勞，可緩歇20 min后繼續(xù)，同時(shí)結(jié)合患者次日狀況調(diào)整運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量；(4)每天訓(xùn)練1次，30 min/次，5次/周，共治療4周。低頻rTMS的訓(xùn)練操作同上。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法(1)治療效果：治療4周后比較兩組患者的療效。評(píng)價(jià)方法[6]：顯效，NIHSS評(píng)分降低90%～100%；有效，NIHSS評(píng)分降低60%～89%；無(wú)效，NIHSS評(píng)分降低≤60%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、肌張力和日常生活能力：于兩組患者治療前后進(jìn)行評(píng)價(jià)。①采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損情況[7]，共42分，分值越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；②采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分(FMA)評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)功能[8]，共34分，分值越高則肢體運(yùn)動(dòng)功能越好；③采用改良Ashworth評(píng)分(MAS)評(píng)估肌張力[9]，得分與肌張力成正比；④采用改良Barthel指數(shù)量表評(píng)估日常生活能力，共100分，分值越高表明日常生活能力越好。(3)治療效果滿意率：治療4周后，采用本院自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)兩組患者的治療效果滿意率，滿分100分。其中滿意為90～100分；較滿意為60～89分；不滿意為59分及以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較觀察組患者的治療總有效率為94.00%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的NIHSS評(píng)分、FMA評(píng)分、MAS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較治療前，兩組患者的NIHSS、FMA、MAS、評(píng)分、Barthel指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的NIHSS、MAS評(píng)分均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，而FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)均升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的NIHSS評(píng)分、FMA評(píng)分、MAS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后的NIHSS評(píng)分、FMA評(píng)分、MAS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者的治療效果滿意率比較觀察組患者對(duì)治療效果的滿意率為96.00%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.061，P=0.014＜0.05)，表4。

表4 兩組患者的治療效果滿意率比較(例)

3 討論

腦梗死是急診科常見疾病，多集中發(fā)生于中老年群體。據(jù)統(tǒng)計(jì)接受規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科治療后仍有1/2的患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)功能障礙，降低了患者日常生活活動(dòng)能力，給國(guó)家、社會(huì)、家庭造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[10]。因此，對(duì)于腦梗死的治療不僅僅只局限于挽救生命，更應(yīng)當(dāng)重視恢復(fù)期患者的日常功能，以提高患者生存質(zhì)量。

目前，臨床治療腦梗死恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)功能障礙的方式多種多樣(如現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練、物理儀器、針灸等)，主要通過(guò)中樞、外周、電、磁刺激等各個(gè)作用靶點(diǎn)，改善受損組織，進(jìn)而促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[11]。經(jīng)顱磁刺激于1985年創(chuàng)立，其在治療期間可調(diào)節(jié)刺激頻率，改善血管性認(rèn)知功能障礙。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，經(jīng)顱磁刺激可通過(guò)不同頻率刺激大鼠神經(jīng)功能，促進(jìn)大鼠神經(jīng)功能恢復(fù)[12]。rTMS則屬于神經(jīng)電生理刺激技術(shù)，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的促進(jìn)作用具有一定可塑性，對(duì)局部、遠(yuǎn)隔區(qū)域神經(jīng)功能有調(diào)控作用。研究表明，rTMS屬于一種無(wú)創(chuàng)性治療方式，可促進(jìn)空間學(xué)習(xí)記憶力功能恢復(fù)，對(duì)腦梗死后認(rèn)知功能障礙有一定療效[13]。智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練分主動(dòng)、被動(dòng)、抗阻力3種訓(xùn)練模式，其模式選擇以患者肌張力為依據(jù)，被廣泛用于運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)治療[14]。有研究資料表明，智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練過(guò)程中，患者可通過(guò)視覺反饋了解運(yùn)動(dòng)功能情況，并加強(qiáng)患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[15]。此外，智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練通過(guò)不同訓(xùn)練模式可促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重建，提高大腦皮質(zhì)興奮性，以改善神經(jīng)功能[16]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療患者的總有效率為94.00%，明顯高于單純智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練的80.00%，而患者NIHSS、MAS評(píng)分明顯低于單純智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練，而FMA評(píng)分則高于單純智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練。這一結(jié)果充分證實(shí)低頻rTMS聯(lián)合智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練可促進(jìn)腦梗死恢復(fù)期患者運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)功能恢復(fù)。這可能與低頻rTMS聯(lián)合智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練可顯著刺激大腦半球興奮性，通過(guò)降低y和α神經(jīng)的興奮性，改善運(yùn)動(dòng)功能，且二者聯(lián)合對(duì)中樞、外周具有雙向調(diào)節(jié)作用有關(guān)。

研究表明，腦梗死后若得不到有效的治療，患者出現(xiàn)功能障礙的概率較高，如肢體功能障礙，則可導(dǎo)致患者的日常生活能力降低，其次是血管性癡呆等后遺癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[17]。Barthel指數(shù)是評(píng)價(jià)患者日常生活能力的主要量表之一[18]，其通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，可評(píng)估患者日常生活能力，可客觀反映治療效果。故筆者以Barthel指數(shù)評(píng)估腦梗死恢復(fù)期患者病情的預(yù)后情況。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療患者的Barthel指數(shù)明顯高于單純智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練患者，表明聯(lián)合治療可有效提高患者的日常生活能力。究其原因，智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練通過(guò)3種方式對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，可促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，進(jìn)而提高患者日常生活能力。此外，本研究調(diào)查了患者對(duì)兩種治療方案的滿意率，聯(lián)合治療滿意率為96.00%，明顯高于智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練的80.00%，表明聯(lián)合治療可提高患者滿意率。

綜上所述，低頻rTMS聯(lián)合智能運(yùn)動(dòng)反饋訓(xùn)練可促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力，患者滿意率高。