袁 倩

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030)

0 引言

以預(yù)付制為顯著特征的DRGs付費(fèi)方式有效克服傳統(tǒng)以項(xiàng)目付費(fèi)為主的后付制所導(dǎo)致的各種弊端，尤其是以診斷組分別進(jìn)行支付的標(biāo)準(zhǔn)化收費(fèi)模式，降低了過(guò)度醫(yī)療發(fā)生的可能性，能杜絕醫(yī)療資源浪費(fèi)以及醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，顯著提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及管理效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的全覆蓋和可持續(xù)發(fā)展[1]。作為DRGs付費(fèi)制度改革的重要內(nèi)容與核心環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要作用，對(duì)醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)的重塑影響深遠(yuǎn)。然而，由于長(zhǎng)期受體制機(jī)制落后等多重因素制約，我國(guó)公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理方式、手段滯后，影響并阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的進(jìn)一步推進(jìn)[2]。因此，迫切需要對(duì)DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的障礙因子進(jìn)行診斷，這對(duì)于提升我國(guó)公立醫(yī)院的管理水平，完善醫(yī)療保障體系建設(shè)具有重要意義。本文以文獻(xiàn)研究為基礎(chǔ)，多輪征詢?nèi)A中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院(簡(jiǎn)稱醫(yī)學(xué)院)成本控制領(lǐng)域?qū)＜?，?gòu)建符合中國(guó)情境的DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理障礙因子體系框架，采用Fuzzy-Dematel方法對(duì)DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的障礙因子進(jìn)行診斷，并針對(duì)領(lǐng)導(dǎo)層成本管理觀念陳舊、醫(yī)用耗材過(guò)度使用和DRGs病種成本核算簡(jiǎn)單粗放這3項(xiàng)關(guān)鍵障礙因子，提出相應(yīng)的對(duì)策建議，以期為公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

1 DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理現(xiàn)狀

1.1 提升成本核算方法與體系

首先，公立醫(yī)院多數(shù)采用顯性支出計(jì)算成本費(fèi)用，成本核算主要包括醫(yī)療服務(wù)中直接消耗的物資成本、人工成本以及間接費(fèi)用，而對(duì)于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中產(chǎn)生的各種潛在損失與正常經(jīng)營(yíng)外的各種額外成本則缺乏科學(xué)的核算方法，成本核算內(nèi)容與范圍未能全面覆蓋 DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化核算要求；其次，受傳統(tǒng)業(yè)務(wù)模式影響，醫(yī)院成本核算工作主要針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療成本以及科室醫(yī)療成本，基于DRGs 的病種組成本核算方法體系并未普及，且受限于醫(yī)院信息化和成本核算水平以及醫(yī)院部門之間并不合理的成本分?jǐn)偦A(chǔ)，導(dǎo)致采用分?jǐn)偡ㄅc作業(yè)成本法對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行歸集與分?jǐn)倳r(shí)，指標(biāo)體系的構(gòu)建簡(jiǎn)單，科學(xué)性與系統(tǒng)性存疑，未能形成完善、規(guī)范的成本核算方法與體系以對(duì)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中所涉及的諸多環(huán)節(jié)服務(wù)內(nèi)容實(shí)現(xiàn)精細(xì)化核算，導(dǎo)致同一病種在同地區(qū)、同規(guī)模醫(yī)院中成本核算結(jié)果差異顯著[3]。

1.2 創(chuàng)新成本預(yù)算編制模式與理念

基數(shù)增長(zhǎng)的編制方式是當(dāng)前公立醫(yī)院在成本預(yù)算編制工作中普遍采取的主要模式，極易受到前期偏差與突發(fā)事件的影響，且醫(yī)、教、研各層面指標(biāo)或數(shù)據(jù)復(fù)雜而籠統(tǒng)，導(dǎo)致預(yù)算結(jié)果與各科室實(shí)際業(yè)務(wù)需求匹配錯(cuò)位，醫(yī)院成本預(yù)算體系更新速度與醫(yī)院發(fā)展進(jìn)程脫節(jié)，缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性與精確性。此外，部分醫(yī)院成本預(yù)算管理理念陳舊，過(guò)程控制、目標(biāo)定量化分解意識(shí)淡泊，注重院級(jí)指標(biāo)而忽視科級(jí)及項(xiàng)目細(xì)化的成本預(yù)算，成本預(yù)算工作只完成收支、結(jié)余預(yù)算，對(duì)醫(yī)院人員狀況、醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r變化的考慮均未體現(xiàn)，全面預(yù)算管理思維缺乏，成本預(yù)算編制模式和理念亟需創(chuàng)新與升級(jí)。

1.3 完善成本控制激勵(lì)機(jī)制

以醫(yī)院總收支結(jié)余為基礎(chǔ)核算分配至科室績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)是我國(guó)公立醫(yī)院現(xiàn)行的主要激勵(lì)模式，局限于獎(jiǎng)金分配的成本核算模式致力于追求經(jīng)濟(jì)指標(biāo)而忽視醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，導(dǎo)致公立醫(yī)院成本控制激勵(lì)機(jī)制與DRGs付費(fèi)模式下的成本管理理念相悖離，無(wú)法發(fā)揮其對(duì)成本精細(xì)化管理的促進(jìn)作用，使醫(yī)院成本控制激勵(lì)機(jī)制陷入困境。此外，大多數(shù)公立醫(yī)院成本控制激勵(lì)機(jī)制重“量”輕“質(zhì)”，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部激勵(lì)動(dòng)力不足，醫(yī)務(wù)人員的自我價(jià)值無(wú)法獲得滿足，再加上不合理的薪酬結(jié)構(gòu)與晉升路徑以及外部激勵(lì)的缺失，挫傷了員工參與成本管理與成本控制的積極性，因此需要完善醫(yī)院成本控制激勵(lì)機(jī)制。

1.4 成本核算信息平臺(tái)建設(shè)滯后

受制于資金與技術(shù)制約，部分公立醫(yī)院信息設(shè)備、設(shè)施以及信息交換手段落后，仍然以HIS、CIS信息系統(tǒng)等院端信息化項(xiàng)目為建設(shè)重點(diǎn)，且HIS、CIS系統(tǒng)與財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)等相關(guān)信息系統(tǒng)并未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享，各信息系統(tǒng)分割、相互獨(dú)立，缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃和資源整合，無(wú)法為公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理提供完整的綜合信息數(shù)據(jù)，導(dǎo)致醫(yī)院成本核算信息平臺(tái)建設(shè)嚴(yán)重滯后，無(wú)法提供有力的信息系統(tǒng)支持，使得公立醫(yī)院各部門掌握信息不對(duì)稱，造成管理混亂，財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)無(wú)法對(duì)醫(yī)用耗材實(shí)施精細(xì)化管理決策，缺乏智能化預(yù)算及資產(chǎn)優(yōu)化、智能化運(yùn)營(yíng)和決策支持，醫(yī)院成本精細(xì)化管理成效與預(yù)期目標(biāo)不符合[4]。

2 DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理障礙因子體系構(gòu)建

以項(xiàng)目付費(fèi)為主的后付費(fèi)支付方式容易產(chǎn)生各種弊端，導(dǎo)致公立醫(yī)院疊加項(xiàng)目過(guò)度診療。引入DRGs付費(fèi)制度能顯著提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量及管理效率，實(shí)現(xiàn)成本的精細(xì)化管理。但是，現(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院管理體制改革滯后，與DRGs付費(fèi)制度相適應(yīng)的體制機(jī)制尚未建立，嚴(yán)重阻礙了公立醫(yī)院成本的精細(xì)化管理。厘清DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的障礙因子對(duì)于推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量、內(nèi)涵式發(fā)展具有重要意義。因此，本文以文獻(xiàn)研究為基礎(chǔ)，進(jìn)一步征詢醫(yī)學(xué)院成本控制領(lǐng)域?qū)＜?，最終構(gòu)建符合DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理障礙因子體系框架。

第一階段，文獻(xiàn)梳理，初步擬定障礙因子。查閱DRGs付費(fèi)制度改革、公立醫(yī)院成本管理相關(guān)研究文獻(xiàn)，歸納總結(jié)文獻(xiàn)中涉及的公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理障礙因子，對(duì)類似障礙因子進(jìn)行合并，初步擬定DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理障礙因子。

第二階段，專家征詢，修改完善障礙因子。圍繞初步擬定的障礙因子，征詢專家對(duì)部分障礙因子的表述修改，經(jīng)過(guò)多輪征詢，反復(fù)修改、補(bǔ)充與完善，使專家意見(jiàn)逐漸趨同。

第三階段，群策群力，確定障礙因子體系框架。邀請(qǐng)專家組成障礙因子評(píng)定小組，召開(kāi)DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理障礙因子評(píng)定會(huì)議，采用專家群決策法，群策群力，確定最終的障礙因子體系框架。具體包括：領(lǐng)導(dǎo)層成本管理觀念陳舊(X1)、醫(yī)務(wù)人員成本控制意識(shí)淡漠(X2)、隱性成本監(jiān)管漏洞(X3)、醫(yī)用耗材過(guò)度使用(X4)、DRGs病種成本核算簡(jiǎn)單粗放(X5)、內(nèi)部信息系統(tǒng)孤立(X6)、成本管理人力資源匱乏(X7)、信息化平臺(tái)建設(shè)滯后(X8)、臨床路徑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)模糊(X9)、醫(yī)院全面預(yù)算制度缺陷(X10)、績(jī)效考核機(jī)制失靈(X11)、外部監(jiān)管機(jī)制缺失(X12)、相應(yīng)法律法規(guī)缺位(X13)等13項(xiàng)障礙因子。

3 基于Fuzzy-Dematel方法的障礙因子診斷

3.1 研究方法與步驟

Fuzzy-Dematel方法常用來(lái)揭示障礙因子體系內(nèi)部諸因素間的邏輯關(guān)系，能準(zhǔn)確診斷并識(shí)別系統(tǒng)內(nèi)部的關(guān)鍵障礙因子，是系統(tǒng)結(jié)構(gòu)分析的有效工具。鑒于此，本文采用Fuzzy-Dematel方法對(duì)DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的障礙因子進(jìn)行診斷，并進(jìn)一步識(shí)別出關(guān)鍵障礙因子，以期為公立醫(yī)院改革提供參考。具體步驟如下：

3.1.1 設(shè)定轉(zhuǎn)換關(guān)系表

對(duì)專家語(yǔ)言變量施行模糊化處理時(shí)，需要設(shè)立語(yǔ)言變量與模糊數(shù)的轉(zhuǎn)換關(guān)系表。本文設(shè)定語(yǔ)言變量與模糊數(shù)的轉(zhuǎn)換關(guān)系如表1所示[5]。

表1 語(yǔ)言變量與模糊數(shù)的轉(zhuǎn)換關(guān)系

3.1.2 專家賦值

3.1.3 確定直接影響矩陣

采用CFCS方法對(duì)專家賦值所形成的三角模糊數(shù)實(shí)行模糊化處理：

第一步：三角模糊數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理。

(1)

(2)

(3)

第二步：左右標(biāo)準(zhǔn)值計(jì)算。

(4)

(5)

第三步：總標(biāo)準(zhǔn)值計(jì)算。

(6)

第四步：第k位專家所評(píng)定的i因素對(duì)j因素影響程度賦值的量化處理。

(7)

第五步：K位專家所評(píng)定的i因素對(duì)j因素影響程度賦值的量化處理。

(8)

最終得到DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理障礙因子的直接影響矩陣A=(aij)13×13，如表2所示。

表2 DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理障礙因子的直接影響矩陣

3.1.4 綜合影響矩陣的計(jì)算與確定

則綜合影響矩陣T的計(jì)算公式如下：

T=(tij)m×n=G(E-G)-1

(9)

則DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理障礙因子體系的綜合影響矩陣T=(tij)m×n，如表3所示。

作者縱觀漢語(yǔ)研究的歷史，從語(yǔ)匯研究和甌越語(yǔ)研究的歷史及其現(xiàn)狀入手，深刻剖析了甌越語(yǔ)語(yǔ)匯研究的歷史現(xiàn)實(shí)意義。指出從漢語(yǔ)研究歷史來(lái)看，語(yǔ)匯的研究在中國(guó)古代早有零星記載，但未形成體系，只作為詞匯研究的附屬。在現(xiàn)代語(yǔ)言學(xué)研究的早期，人們也并未將語(yǔ)匯獨(dú)立出來(lái)，而是仍將其作為詞匯研究的一部分，語(yǔ)言研究的一個(gè)子系統(tǒng)。因此長(zhǎng)期以來(lái)語(yǔ)匯研究處于漢語(yǔ)研究中相對(duì)薄弱的環(huán)節(jié)。

表3 DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理障礙因子的綜合影響矩陣

續(xù)表3 DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理障礙因子的綜合影響矩陣

3.1.5 各障礙因子中心度與原因度的計(jì)算

障礙因子i的影響度f(wàn)i與被影響度ei的計(jì)算公式分別為：

障礙因子i的中心度Mi與原因度Ni的計(jì)算公式分別為：

Mi=fi+ei(i=1,2,…m)，Ni=fi-ei(i=1,2,…m)。

則各障礙因子的影響度f(wàn)i、被影響度ei、中心度Mi和原因度Ni，計(jì)算結(jié)果如表4所示。

表4 各障礙因子的影響度、被影響度、中心度和原因度

3.2 關(guān)鍵障礙因子的診斷與識(shí)別

基于Fuzzy-Dematel方法的測(cè)算結(jié)果表明，在DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的13項(xiàng)障礙因子中，共有8項(xiàng)因子：X1、X5、X6、X8、X9、X11、X12和X13為原因因子。其中，DRGs病種成本核算簡(jiǎn)單粗放(X5，2.0786)和領(lǐng)導(dǎo)層成本管理觀念陳舊(X1，2.0642)這2項(xiàng)障礙因子的影響度最大(影響度f(wàn)i≥2)，能影響障礙因子體系框架中的其它障礙因子，可以確認(rèn)為是關(guān)鍵障礙因子。其余6項(xiàng)因子：內(nèi)部信息系統(tǒng)孤立(X6)、信息化平臺(tái)建設(shè)滯后(X8)、臨床路徑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)模糊(X9)、績(jī)效考核機(jī)制失靈(X11)、外部監(jiān)管機(jī)制缺失(X12)和相應(yīng)法律法規(guī)缺位(X13)的影響度較小(影響度f(wàn)i<2)，這說(shuō)明6項(xiàng)因子對(duì)其它因子的影響較弱。

共有5項(xiàng)因子：X2、X3、X4、X7和X10為結(jié)果因子。其中醫(yī)用耗材過(guò)度使用(X4，-1.0524)這一項(xiàng)障礙因子的被影響度最大(被影響度ei≤-1)，極易受到障礙因子體系框架中其它障礙因子影響，可以確認(rèn)為是關(guān)鍵障礙因子。其余4項(xiàng)因子：醫(yī)務(wù)人員成本控制意識(shí)淡漠(X2)、隱性成本監(jiān)管漏洞(X3)、成本管理人力資源匱乏(X7)和醫(yī)院全面預(yù)算制度缺陷(X10)的被影響度較小(被影響度ei>-0.5)，這說(shuō)明4項(xiàng)因子與其它因子的聯(lián)系較弱，較難受其它因子影響。

從中心度分析來(lái)看，障礙因子：醫(yī)用耗材過(guò)度使用(X4)、DRGs病種成本核算簡(jiǎn)單粗放(X5)具有最高的中心度(Mi≥3.9000)，影響度和被影響度均比較大，能影響其它障礙因子，也極易其它障礙因子影響，與其它障礙因子聯(lián)系緊密，可以確認(rèn)為是關(guān)鍵障礙因子。

經(jīng)過(guò)對(duì)DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理13項(xiàng)障礙因子的綜合分析，可以確認(rèn)領(lǐng)導(dǎo)層成本管理觀念陳舊(X1)、醫(yī)用耗材過(guò)度使用(X4)和DRGs病種成本核算簡(jiǎn)單粗放(X5)這三項(xiàng)因子是阻礙DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的關(guān)鍵因子。

4 結(jié)論與建議

4.1 結(jié)論

DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理障礙因子的診斷，有助于推動(dòng)公立醫(yī)院的高質(zhì)量、內(nèi)涵式發(fā)展。本文以文獻(xiàn)研究為基礎(chǔ)，征詢專家構(gòu)建DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理障礙因子體系框架，采用Fuzzy-Dematel方法對(duì)DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的障礙因子進(jìn)行診斷。研究發(fā)現(xiàn)，DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理障礙因子之間具有相互聯(lián)結(jié)的邏輯關(guān)系，交織而成復(fù)雜的系統(tǒng)。其中，領(lǐng)導(dǎo)層成本管理觀念陳舊(X1)、醫(yī)用耗材過(guò)度使用(X4)和DRGs病種成本核算簡(jiǎn)單粗放(X5)這3項(xiàng)因子是阻礙DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的關(guān)鍵因子。

4.2 建議

如何突破關(guān)鍵障礙因子的阻礙是實(shí)現(xiàn)DRGs付費(fèi)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的重要基礎(chǔ)和前提。因此，本文針對(duì)領(lǐng)導(dǎo)層成本管理觀念陳舊、醫(yī)用耗材過(guò)度使用和DRGs病種成本核算簡(jiǎn)單粗放這3項(xiàng)關(guān)鍵障礙因子提出以下對(duì)策建議：

(1)重塑領(lǐng)導(dǎo)層成本管理理念，樹(shù)立醫(yī)院成本最優(yōu)化發(fā)展思路。邀請(qǐng)專家定期對(duì)醫(yī)學(xué)院?jiǎn)T工開(kāi)展成本精細(xì)化管理的專項(xiàng)培訓(xùn)與專題講座，將成本控制思想融入醫(yī)院文化建設(shè)，營(yíng)造全員參與，人人重視的成本精細(xì)化管理工作氛圍，增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)層的成本管理意識(shí)，提升其成本管控水平，樹(shù)立醫(yī)院走成本最優(yōu)化發(fā)展道路。

(2)規(guī)范醫(yī)用耗材使用管理，嚴(yán)控高值醫(yī)用耗材過(guò)度使用。改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)工作，建立醫(yī)用耗材使用上報(bào)機(jī)制，對(duì)違法使用醫(yī)用耗材等行為進(jìn)行查處，完善智能審核，重點(diǎn)整治醫(yī)務(wù)人員過(guò)度檢查、過(guò)度診斷、過(guò)度治療，過(guò)度使用醫(yī)用耗材等行為，建立“黑名單”制度，規(guī)范醫(yī)用耗材使用管理，嚴(yán)控醫(yī)用耗材過(guò)度使用，探索建立醫(yī)用耗材長(zhǎng)效監(jiān)管工作機(jī)制。

(3)構(gòu)建基于DRGs的成本多級(jí)分?jǐn)偤怂泱w系。以DRGs病種分組建立標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，構(gòu)建多維度成本指標(biāo)分析與決策支持體系，在成本核算中推行四級(jí)分?jǐn)偡?，依?jù)不同成本項(xiàng)目確定不同分?jǐn)偡椒?，并確定不同分?jǐn)倕?shù)，大力建設(shè)財(cái)務(wù)信息源庫(kù)、項(xiàng)目作業(yè)庫(kù)，構(gòu)建基于DRGs的成本多級(jí)分?jǐn)偤怂泱w系。