李天龍, 王 晨, 馬 力

(1. 首都醫(yī)科大學全科與繼續(xù)教育學院, 北京, 100069;2. 北京市豐臺區(qū)宛平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科醫(yī)學科, 北京, 100165;3. 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 全科醫(yī)學科, 北京, 100070)

H型高血壓是卒中的危險因素之一[1-2], 18歲以上居民H型高血壓患病率約38.6%, 占高血壓患者的75.0%。家庭醫(yī)生對H型高血壓普遍重視不足、管理不足。研究[3-4]表明，基層就診的H型高血壓規(guī)范管理率僅為30.3%, 遠遠低于高血壓規(guī)范管理率的46.4%。本研究選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約管理的高血壓患者，通過橫斷面研究分析簽約管理的H型高血壓的患病情況及其危險因素，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生對H型高血壓進行更精準、有效的管理提供參考，以進一步降低腦血管病的疾病風險，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月在宛平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診并接受家庭醫(yī)生簽約管理的高血壓患者769例。納入標準: 建立居民健康檔案并納入社區(qū)慢病管理者; 年齡≥18歲者; 無嚴重肝、腎等器質(zhì)性疾病和腫瘤等惡性疾病者; 無甲亢等代謝性疾病者; 簽署知情同意書者; 能完成本研究所需檢查項目者。排除標準: 繼發(fā)性高血壓者; 患有精神疾病、腫瘤以及嚴重心、肝、肺、腎疾病者; 妊娠和哺乳婦女; 近3個月有感染或創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況者; 不同意簽署知情同意書并參加此研究者; 既往明確診斷H型高血壓且規(guī)律應(yīng)用葉酸者; 近期服用抗癲癇藥物者(卡馬西平、苯妥英鈉等)。

根據(jù)《H型高血壓診斷與治療專家共識》[3], 將血漿同型半胱氨酸(Hcy)≥10 μmol/L的高血壓定義為H型高血壓。以血漿Hcy水平將患者分為H型高血壓組(n=362, Hcy≥10 μmol/L)和 非H型高血壓組(n=407, Hcy<10 μmol/L)。本研究經(jīng)北京市豐臺區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用一對一問卷調(diào)查記錄患者一般資料、生活方式、慢性病情況、用藥情況等。由經(jīng)過研究培訓的超聲醫(yī)師采用東芝660A彩色多普勒超聲診斷儀行頸部血管超聲檢查，檢測入選患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)和頸動脈斑塊厚度。入組患者均采用愛安德牌TM-2430動態(tài)血壓監(jiān)測儀，監(jiān)測24 h動態(tài)血壓，根據(jù)夜間血壓(22: 00—6: 00)較白天血壓(6: 00—22: 00)的下降率，把血壓的晝夜節(jié)律分為杓型(10%～20%)、非杓型(<10%)、超杓型(>20%)和反杓型(夜間血壓高于白天)。

1.3 觀察指標

患者禁食12 h以上，清晨抽取患者空腹靜脈血3 mL, 采用酶循環(huán)法(東芝全自動生化分析儀)測定血清Hcy水平。采用熒光偏振免疫分析法(東芝自動生化分析儀)測定血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血糖(GLU)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、估算腎小球濾過率(eGFR)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 入選患者人口學特征

本研究共納入家庭醫(yī)生簽約管理的高血壓患者769例，其中男272例(35.4%), 中位年齡62歲。H型高血壓組患者362例(檢出率47.1%), 男性檢出率為55.5%(151/272), 高于女性檢出率的42.5%(211/497), 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。H型高血壓組中男性、吸煙者、本地居民、老年人占比高于非H型高血壓組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 入選患者人口學特征[n(%)]

2.2 H型高血壓與非H型高血壓患者臨床特征

H型高血壓組患者IMT、腰圍、HbAlc、UA、BUN、TG高于非H型高血壓組，HDL-C、eGFR低于非H型高血壓組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 H型高血壓組與非H型高血壓組患者臨床特征

2.3 H型高血壓與非H型高血壓患者血壓變異曲線分類特征

24 h血壓變異曲線分類結(jié)果顯示, H型高血壓組非杓型和超杓型占比高于非H型高血壓組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 非H型高血壓組與H型高血壓組血壓變異分類結(jié)果[n(%)]

2.4 H型高血壓影響因素分析

以H型高血壓為因變量，以表2中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量行影響因素分析，結(jié)果顯示，男性、吸煙、老年人、IMT增厚、eGFR下降、腰圍增大、BUN升高、UA升高、HbAlc升高是H型高血壓的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 H型高血壓logistics回歸分析

3 討 論

高血壓作為家庭醫(yī)生管理的重點慢性病之一，其控制率并不理想, H型高血壓管理不佳尤為嚴重。流行病學資料[5-7]表明，中國H型高血壓患病率為47.24%～96.98%。本研究納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診、家庭醫(yī)生簽約管理的高血壓人群，對比20年前流行病學調(diào)查中北京城鄉(xiāng)人群血漿 Hcy(男性為15.4 μmol/L、女性為12.2 μmol/L)的均值水平[8], 發(fā)現(xiàn)本研究高血壓人群Hcy水平[男性為(12.46±9.46) μmol/L、女性為(9.50±5.67) μmol/L)]有所降低，同時低于上海閔行區(qū)35歲及以上人群Hcy水平[男性為(16.63±7.39) μmol/L, 女性為(12.88±4.50) μmol/L)][9]。

既往研究[10]證實, Hcy是人體內(nèi)蛋氨酸的代謝中間產(chǎn)物，通過損害血管內(nèi)皮細胞、炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)斑塊形成，導致心腦血管疾病。H型高血壓是腦卒中重要的危險因素，可導致患者腎功能惡化，甚至腎功能衰竭。H型高血壓是腦梗死發(fā)生的獨立危險因素，同時也是糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素之一[11-14]。本研究中，H型高血壓組患者包括eGFR及BUN水平在內(nèi)的腎臟功能指標均比非H型高血壓組差，頸動脈斑塊形成比例顯著高于非H型高血壓組。H型高血壓組患者的血壓變異性高于非H型高血壓組，非杓型及超杓型患者更多。變異性高會損害內(nèi)皮功能，引起炎癥反應(yīng)及氧化效應(yīng)激活，促進動脈粥樣硬化[15], 進而導致心腦血管風險增加。

H型高血壓患者常伴隨多種代謝紊亂，同時高Hcy、高UA與脂代謝紊亂共同參與高血壓的發(fā)生發(fā)展過程，且可能存在交互作用[16]。本研究也顯示, H型高血壓組患者UA、TG、HbAlc顯著高于非H型高血壓組, HDL-C低于非H型高血壓組。本研究中還發(fā)現(xiàn)腰圍與H型高血壓的相關(guān)性，腹型肥胖高血壓患者更易合并H型高血壓。本研究中，男性H型高血壓檢出率高于女性。分析原因可能為男性體內(nèi)缺少雌激素對Hcy的調(diào)節(jié)作用，從而導致男性H型高血壓的患病率高于女性[17]。另一個可能因素是女性更偏愛蔬菜和水果，這類食物含有更多的葉酸。此外，本研究表明，吸煙、老年是H型高血壓的風險因素。分析原因可能為年齡越大機體吸收葉酸的能力越差，體內(nèi)Hcy葉酸依賴的代謝途徑受限，導致老年患者體內(nèi)Hcy水平升高; 吸煙可抑制血管內(nèi)皮舒張功能和降低一氧化氮(NO)活性，引起血壓升高; 同時吸煙增加體內(nèi)氧自由基，降低亞甲基四氫葉酸還原酶活性，導致血Hcy水平升高[18]。

綜上所述, H型高血壓在家庭醫(yī)生簽約管理的高血壓患者中檢出率高，同時容易伴隨多種代謝紊亂和靶器官損害。性別、年齡、肥胖、吸煙等因素與H型高血壓發(fā)病密切相關(guān)。家庭醫(yī)生應(yīng)加強對高危人群的定期篩查以及時診斷H型高血壓，并采取積極的干預(yù)措施，包括合理膳食、控制患者體質(zhì)量、戒煙，以提高H型高血壓的控制率和規(guī)范管理率，進而改善患者臨床預(yù)后。