曹 慧, 管玉香, 于冬冬, 吳池艷

(1. 安徽中醫(yī)藥大學, 安徽 合肥, 230000; 2. 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院, 安徽 合肥, 230000;3. 安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院, 安徽 安慶, 246000)

中醫(yī)將糖尿病歸屬于“消渴病”范疇，近年來糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高態(tài)勢[1-2]?！断什?2型糖尿病)中醫(yī)護理方案》(以下簡稱“方案”)是首批優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案之一[3-5]。2013—2015年，中醫(yī)重點?？乒芾磙k公室調(diào)查的方案[6]顯示，消渴病中醫(yī)護理方案應用最為普遍。研究[7-9]表明，中醫(yī)護理方案的應用能有效緩解消渴病患者的臨床癥狀，延緩并發(fā)癥發(fā)展，改善生存質(zhì)量，提高治療依從性。目前尚無科學客觀的“方案”評價指標，效果評價僅包含“好”“較好”“一般”“差”，護士只能根據(jù)個人感受對護理效果進行主觀評價，易造成測量偏倚[10]。本研究力圖構(gòu)建“方案”效果評價體系，為臨床評價“方案”的實施效果提供客觀證據(jù)，以促進中醫(yī)護理方案在臨床的應用。

1 資料與方法

基于文獻檢索、回顧性調(diào)查擬定評價體系的各級指標，再運用Delphi法進行指標的評價、修訂。

1.1 評價體系的初步構(gòu)建

通過檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫查閱本研究相關(guān)文獻，并回顧性調(diào)查2013年6月—2015年6月全國108家醫(yī)院實施“方案”的55 853例住院患者的相關(guān)資料，分析總結(jié)并初步確定“方案”評價體系各指標，編制第一輪函詢問卷。

1.2 實施Delphi法

專家選擇原則: 選擇10年及以上工作經(jīng)驗的專業(yè)研究人員擔任函詢專家[11]。要求專家必須具備一定專業(yè)能力，是行業(yè)內(nèi)權(quán)威。結(jié)合“方案”內(nèi)容，本研究分別選擇中醫(yī)臨床護理、中醫(yī)臨床醫(yī)學、護理管理、藥學、營養(yǎng)學的專家。目前尚無對函詢專家人數(shù)選擇的統(tǒng)一量度，依據(jù)中心極限理論[12], 遴選 4～16 位專家才能在具體評價時得到較好的結(jié)果。基于研究目的及可獲得的資源，遴選13位來自國內(nèi)三級甲等醫(yī)院及高等醫(yī)學院校的專家參與本次函詢[13]。

專家納入標準: ① 本科及以上學歷者; ② 高級職稱者; ③ 工作年限≥10年者; ④ 從事消渴病中醫(yī)診療、護理管理、消渴病中醫(yī)臨床護理、藥學、營養(yǎng)學工作者。排除無法確定能否接受多次函詢的專家。

第一輪問卷內(nèi)容包括: ① 專家函詢信。交代本研究的目的、意義及填寫事項。② 專家基本情況調(diào)查表。收集專家基本資料，了解其權(quán)威程度，包括熟悉程度及評判依據(jù)[14], 并分別賦值。③ 消渴病中醫(yī)護理方案效果評價體系指標函詢表。使用李克特5級評分法判斷指標重要程度, 1分為不重要, 2分為一般重要, 3分為稍微重要, 4分為比較重要, 5分為非常重要，并附專家總體意見和修改意見欄，以便專家提出修改建議。

問卷的發(fā)放和回收均通過電子郵件完成。第1輪問卷回收完成后，結(jié)合專家意見和建議進行指標篩選，對第1輪函詢結(jié)果進行整合并修訂指標后制訂第2輪函詢問卷，最終達到所有專家意見基本一致，函詢結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 專家基本情況

本研究共進行2輪函詢，由來自福建、貴州、廣西、湖北、安徽的9家三級甲等醫(yī)院的13位醫(yī)療、護理、營養(yǎng)學等領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c函詢，平均年齡和工作年限分別為(50.46±6.73)歲和(29.25±9.91)年，專家基本資料見表1。

表1 專家基本資料

2.2 專家積極性、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)性

2.2.1 專家積極性: 用專家有效回復率表示。有效回復率=(函詢問卷有效回復量/函詢問卷發(fā)放量)×100%。第1輪函詢共發(fā)放問卷13份，全部回收，有效回復率為100.0%。第2輪函詢發(fā)放13份問卷, 1份未回收，有效回復率為92.3%。

2.2.2 專家權(quán)威程度: 專家對指標判斷的依據(jù)和對領(lǐng)域的熟悉程度會對權(quán)威程度產(chǎn)生影響[18], 專家自我評價最終確定2個指標值, 2輪函詢的專家權(quán)威程度分別為0.79和0.80。

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度:P<0.05表示專家協(xié)調(diào)系數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，即專家意見一致性較高，指標可用，見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 各級指標權(quán)重系數(shù)及指標修訂結(jié)果

2輪專家函詢的指標修訂結(jié)果如下。在臨床指標中增設(shè)二級指標“患者血糖監(jiān)測值”，三級指標中增設(shè)“患者住院期間的空腹血糖、餐后2 h血糖監(jiān)測值”，最終確定了評價體系的各級指標，其中一級、二級和三級指標分別為4個、12個和21個，見表3。

表3 消渴病中醫(yī)護理方案效果評價體系各指標權(quán)重系數(shù)

3 討 論

本研究在體系構(gòu)建中引入了文獻分析、回顧性調(diào)查和Delphi法。對文獻資料和回顧性調(diào)查資料進行分析總結(jié)，把握“方案”內(nèi)涵，了解臨床實際應用情況，初步擬定指標。運用Delphi法對評價體系進行整合、修訂。本研究遴選了來自5個省、9家三級甲等醫(yī)院的13位醫(yī)療、護理、營養(yǎng)學等領(lǐng)域的專家參與函詢，專家代表性好且均為高級職稱。專家的權(quán)威程度≥0.70[16], 本研究2輪專家權(quán)威程度分別為0.79和0.80, 可見邀請的專家權(quán)威程度相對較好，最終獲取的結(jié)果可信。2輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.31～0.41, 提示專家意見協(xié)調(diào)性好，在此基礎(chǔ)上建立的評價體系可靠性高。

管理指標權(quán)重系數(shù)為0.23, 位居一級指標中的第2位。護理管理能提升護理安全水平，促進質(zhì)量的改善[17], 可見函詢專家認同護理管理的重要性。 “中醫(yī)護理技術(shù)實施不良事件(0.09)”權(quán)重系數(shù)最高，該指標可以反映患者是否存在安全問題，并能夠側(cè)面反映護理人員是否規(guī)范實施中醫(yī)護理技術(shù)[18]。專家認為，“中醫(yī)護理方案使用(0.05)”和“中醫(yī)護理技術(shù)實施(0.06)”是效果評價的前提，也是中醫(yī)護理工作的反饋。

臨床指標(0.47)權(quán)重系數(shù)最高，能直接體現(xiàn)“方案”的臨床價值。二級指標中“患者主要臨床癥狀護理效果(0.20)”權(quán)重系數(shù)最高，該指標能直接體現(xiàn)患者實施“方案”后的臨床效果。本研究依據(jù)構(gòu)建的評價體系建立量化癥狀評價標準，護理效果評價中“好”定義為中醫(yī)癥狀基本消失，積分減少達到70%及以上; 評價結(jié)果為 “較好”，提示患者中醫(yī)癥狀得到明顯改善，積分減少50%～<70%; “一般”為中醫(yī)癥狀有所改善，積分減少30%～<50%; “差”提示患者中醫(yī)癥狀未改善，或者較原有癥狀加重，此時積分減少<30%。積分率=治療前后積分之差/治療前積分?！盎颊邔ο什〗】到逃R知曉(0.14)”反映“方案”對護理人員實施健康宣教的指導作用，依據(jù)健康宣教的內(nèi)容細分為6個三級指標，其中“患者個體化食療方知識知曉率(0.04)”權(quán)重最高，表明專家認同個體化的膳食指導對消渴病患者血糖的控制及臨床癥狀有積極作用。專家一致認為，“患者對中醫(yī)護理技術(shù)依從性(0.07)”的指標反映了患者對中醫(yī)護理技術(shù)的接受程度，可為臨床開展各項中醫(yī)護理技術(shù)提供參考。消渴病患者平均住院時間13 d, 1個療程10 d左右。本研究制訂了依從性的量化評價標準，患者依從性依據(jù)2次/周的中醫(yī)護理耳穴貼壓的實施次數(shù)進行評價，實施1次為不依從，實施2次為部分依從，實施≥3次為依從; 根據(jù)1次/d的中醫(yī)護理技術(shù)如艾灸、中藥眼部霧化、中藥穴位貼敷、中藥足部泡洗、中藥保留灌腸、穴位按摩對依從性進行評價，實施1次為不依從，實施2～5次為部分依從，實施>5次為依從。專家認為，新增設(shè)的“患者血糖監(jiān)測值(0.06)”指標為直接反映“方案”實施效果的化驗指標，獲得性較高。

效率指標(0.08)為一級指標中權(quán)重系數(shù)最低的指標，主要通過“經(jīng)濟指標”來反映，包含2個三級指標。專家認為，該指標的敏感性有待于臨床實踐驗證。

滿意度指標可從一定程度反映“方案”的社會效益[21]。二級指標中權(quán)重系數(shù)最高的為“患者滿意度(0.13)”, 表明患者的就醫(yī)體驗及使用感受，能夠評估“方案”使用效果及護理人員實施“方案”是否規(guī)范。

本研究構(gòu)建了消渴病中醫(yī)護理方案評價體系，便于護理人員同質(zhì)化評價中醫(yī)臨床護理效果，減少主觀評價帶來的誤差，易于科學研究數(shù)據(jù)的收集，使中醫(yī)護理研究更加嚴謹。本研究未對評價體系進行臨床驗證，且未對各量化評價標準進行證據(jù)評估，后期應進行相關(guān)研究，以促進消渴病中醫(yī)護理方案的持續(xù)優(yōu)化。