李晨琳，李 巖，徐光宙

1.上海市徐匯區(qū)牙病防治所口腔頜面外科，上海 200032；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科，上海交通大學口腔醫(yī)學院，國家口腔醫(yī)學中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心，上海市口腔醫(yī)學重點實驗室，上海 200011

近年來，阻生下頜第三磨牙（mandibular third molar，M3M） 拔除后下頜第二磨牙（mandibular second molar，M2M）遠中牙周愈合，包括牙槽骨缺損受到越來越多關注。有研究指出，年齡是M3M拔除后影響M2M遠中牙周愈合的重要因素之一［1-3］。隨著年齡的增加、牙齒的發(fā)育，阻生M3M拔除術的風險也逐漸增大［4］，NGUYEN等［5］、SELVI等［6］研究表明：年齡越大，拔除阻生M3M導致下牙槽神經損傷的風險越大。同時，臨床上拔除M3M的時機一般是在其已經發(fā)育完成、相應的不可逆損害已經發(fā)生之后。因此，我們嘗試在這些損害發(fā)生之前，預防性拔除有阻生傾向的M3M 牙胚。LIU 等［7］研究的隨訪時間較短，主要評估M3M 牙胚拔除術后短期反應，缺少術后M2M遠期牙周狀況的觀察。因此，我們通過觀察M3M牙胚拔除術后的鄰牙遠頰骨缺損、牙周指數(shù)、術后反應等，研究預防性拔除有阻生傾向的M3M牙胚的短期和遠期臨床療效，并和成人M3M拔除術進行比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2018年9月—2020年4月在上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科就診的42 例患者。根據(jù)納排標準，將研究對象分為試驗組和對照組，每組各21例。

試驗組納入標準：①年齡12～25 周歲。②M3M牙胚有阻生傾向［7］，包括：牙冠已形成，萌出間隙明顯不足者；牙冠部的傾斜角度大于35°；牙冠位于M2M 下方，完全骨埋伏阻生。對照組納入標準：①完全近中或水平骨埋伏阻生。②局部無明顯炎癥。2 組患者均需自愿參加本試驗，能按時參加復查并能完成整個試驗步驟，隨訪期間暫不行正畸治療。排除標準：①M3M 區(qū)有腫瘤、骨折。②鄰近第一磨牙、第二磨牙存在缺失，有根尖病變或牙周病無保留價值。③較嚴重的系統(tǒng)性疾病。④女性月經期或妊娠期者。

1.2 主要設備及材料

超聲骨刀切割系統(tǒng)（Piezotome，賽特力，法國）；骨刀刀頭（BS5 Ⅱ，艾龍，法國）；45°沖擊式氣動手機（Ti-Max X450QD，NSK，日本）；常規(guī)拔牙器械；膠質銀止血明膠海綿（Gelatamp，康特威爾登特齒科有限公司，德國）；牙周探針（0703L-1，ASA DENTAL，意大利）；直尺。

1.3 手術方法及隨訪

術前（T0）記錄患者一般資料及臨床指標，包括年齡、性別等；患者術前拍攝錐形束計算機斷層攝影（cone-beam computed tomography，CBCT），測量術前張口度、M2M 遠中頰角探診深度（probing depth，PD）、菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）。

由同一名口腔外科主任醫(yī)師主刀完成拔牙手術。用2%利多卡因行下牙槽神經阻滯麻醉和局部浸潤麻醉，沿M2M 遠中做角形切口切開，骨膜下翻瓣，暴露手術視野。根據(jù)CBCT所顯示的M3M 位置和大小，采用超聲骨刀去除M3M 冠方骨質，45°沖擊式氣動手機分牙后逐塊取出，徹底刮除牙囊，在M2M 牙槽窩內置入1 枚膠質銀止血明膠海綿，縫合止血。記錄從切開至縫合完畢時間。術后常規(guī)醫(yī)囑，所有患者術后應用抗生素3 d 預防感染。所有病例均按照要求在術后1 d、3 d、7 d、3個月（T1）、6個月（T2）復診。

1.4 觀察指標

1.4.1 主要結局

（1）M2M遠頰牙槽骨缺損深度（bone defect depth，BDD） 術后6 個月拍攝CBCT，使用3D Imaging Software 軟件重建CBCT 數(shù)據(jù)，根據(jù)GE 等［8］的研究中描述的測量方法進行測量，BDD 為M2M 遠頰釉牙骨質界與缺損骨面的距離。

（2）M2M 遠頰牙周PD術前、術后3個月、術后6個月，使用牙周探針，在M2M遠頰用20～30 g力測量［9］。

（3）PLI 術前、術后3個月、術后6個月，用視診結合探診方法，根據(jù)菌斑的量和厚度計分，0～3分［9］。

（4）GI 術前、術后3 個月、術后6 個月，用視診結合探診方法，檢查牙齦顏色和質的改變以及出血傾向，0～3分［9］。

1.4.2 次要結局

（1）疼痛 術后1 d、3 d、7 d 由患者采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對術后疼痛程度進行量化評分，0～10分［10］。

（2）腫脹 術后1 d、3 d、7 d，對術后腫脹程度進行量化評分，0～5分［11］。

（3）張口受限 術后與術前張口度之差，記錄2組患者術后1 d、3 d、7 d張口度。

1.4.3 不良反應 有無出血、神經損傷造成的術側皮膚及舌麻木、干槽癥等［8］，記錄不良反應的類型、發(fā)生率、嚴重程度和預后等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS Statistics 25 軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗比較2 組間的性別差異；定量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗比較2 組的主要結局和次要結局的組間差異；采用Kruskal-WallisH檢驗分析主要結局的組內變化，進一步組內兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及臨床指標比較

試驗組納入有阻生傾向M3M 牙胚的患者21 例，年齡分布為13～17 歲；對照組納入阻生M3M 的患者21例，年齡分布20～25歲。試驗組和對照組的性別以及基線BDD、PLI、GI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（表1）。試驗組手術時間（7.62±1.50）min，對照組手術時間（10.76±2.21）min，2 組的手術時間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。

表1 2組患者基線一般情況比較Tab 1 Comparison of general conditions between the two groups at baseline

2.2 主要結局比較

2 組間比較見表2，結果顯示：在T1 期，試驗組和對照組間PD、PLI 差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000，P=0.027）；在T2 期，試驗組和對照組間BDD、PD、PLI、GI 差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000，P=0.012，P=0.011，P=0.042）；2 組患者間的BDD、PD 增加值［Δ（T2-T0）］的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000，P=0.016）。組內比較結果顯示，與T0 期相比，2 組患者在T2期的BDD 顯著增加，且差異有統(tǒng)計學意義（P=0.009，P=0.000）；與T0期相比，試驗組在T1、T2期PD顯著增加，且差異有統(tǒng)計學意義（均P=0.000）。

表2 2組主要結局指標比較（±s）Tab 2 Comparison of primary outcomes between the two groups（±s）

表2 2組主要結局指標比較（±s）Tab 2 Comparison of primary outcomes between the two groups（±s）

Item Experimental group Control group P value BDD/mm T0 T2 Δ（T2-T0）PD/mm T0 T1 T2 Δ（T1-T0）Δ（T2-T0）PLI/score T0 T1 T2 Δ（T1-T0）Δ（T2-T0）GI/score T0 T1 0.46±0.19 0.65±0.33②0.19±0.42 0.58±0.19 2.49±1.37①1.91±1.41 0.054 0.000 0.000 1.21±0.25 1.88±0.47①2.21±0.56①0.67±0.43 1.00±0.59 2.21±0.75 2.60±0.60 2.69±0.56 0.38±0.72 0.48±0.78 0.000 0.000 0.012 0.193 0.016 0.81±0.40 0.67±0.58 0.57±0.51-0.14±0.72-0.24±0.44 1.09±0.62 1.05±0.50 0.95±0.38-0.04±0.74-0.14±0.65 0.387 0.027 0.011 0.673 0.682 0.71±0.56 1.00±0.63 1.05±0.59 1.24±0.54 0.070 0.208

Continued Tab

2.3 次要結局比較

2 組的次要結局結果見表3：2 組術后3 d 的VAS差異有統(tǒng)計學意義（P=0.044）；在術后各復診時段，2組腫脹程度差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005，P=0.031，P=0.019）。

表3 2組次要結局指標比較（±s）Tab 3 Comparison of secondary outcomes between the two groups（±s）

表3 2組次要結局指標比較（±s）Tab 3 Comparison of secondary outcomes between the two groups（±s）

Experimental group Item VAS/score 1 d 3 d 7 d Degree of swelling/score 1 d 3 d 7 d Mouth opening restriction/mm 1 d 3 d 7 d Control group P value 2.71±1.31 1.76±1.14 0.52±0.81 2.86±1.15 2.14±0.91 0.67±0.58 0.833 0.044 0.226 1.00±0.45 1.14±0.65 0.14±0.36 1.52±0.68 1.57±0.51 0.52±0.60 0.005 0.031 0.019 11.81±5.33 7.71±4.71 1.81±2.52 11.86±8.80 8.67±6.67 2.71±1.95 0.448 0.789 0.069

2.4 術后不良反應

對照組發(fā)生1 例下牙槽神經損傷，出現(xiàn)拔牙側下唇麻木，給予營養(yǎng)神經類藥物，術后2 個月恢復。其余患者均未發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性出血、下牙槽神經或舌神經損傷、干槽癥等不良反應。

3 討論

12 歲以前的牙胚，雖然體積小，牙冠未鈣化，但該階段無法評估阻生傾向，同時該年齡段的患者由于年齡尚幼，可能無法配合，因此不建議在該時期拔除M3M?？纱颊?2 歲以后，根據(jù)臨床及影像學評估結果，再行判斷和處理［12］。

本研究中，術后6 個月，試驗組M2M 遠中BDD顯著小于對照組（P=0.000）。在GE 等［8］的研究中，對照組為術前有骨缺損的M3M，常規(guī)拔牙術后6 個月的BDD 為（4.2±2.9）mm，術后12 個月，減小至（3.4±2.8）mm。筆者并未查閱到M3M 牙胚拔除術后長期影像學隨訪的文獻資料，無法進行參考。影像學釉牙骨質界以下1 mm 以內的骨吸收被認為是沒有缺損［13］。本研究M3M 牙胚拔除術后，M2M 遠中BDD值小，骨高度基本恢復至釉牙骨質界下1 mm以內。

本研究中，試驗組術后PD 相較術前顯著增加（P=0.000）；試驗組術后PD 顯著小于對照組（P=0.012）。一些文獻指出［14-15］，拔除完全或部分阻生M3M 后，M2M 的遠中PD 增加的風險高。一些前瞻性隊列研究［16-19］中，主要研究對象為年輕患者，顯示大于3 個月的隨訪結束時，PD 減小，牙周狀況改善。不同研究不可避免地存在差異性，但需要說明的是，其他研究中的成人M3M 大多術前由于難以清潔導致炎癥反應，從而形成較深的PD，這可以解釋術后PD 的改善。本研究選取的是2 組均為術前無明顯炎癥的M3M，術前未形成深牙周袋，這也許能解釋術后PD的增加。

試驗組和對照組的PLI、GI在術前、術后基本沒有變化，這與一些研究的結果是相似的［20-21］。而STELLA 等［17］報道了不同的結果，術后PLI 和探診出血均增加；KRAUSZ 等［22］發(fā)現(xiàn)術后PLI 較術前顯著降低。本研究試驗組術后6 個月的PLI、GI 均顯著小于對照組（P=0.011，P=0.042）。這些變化可能歸因于圍手術期和術后口腔衛(wèi)生宣教及口腔衛(wèi)生方案。

本研究中，對照組出現(xiàn)1 例下牙槽損傷病例，其余患者并未出現(xiàn)術后感染、出血、神經損傷、干槽癥等不良反應。神經損傷是拔牙過程中嚴重并發(fā)癥，M3M 的位置、阻生類型、牙根發(fā)育及其與下牙槽神經、舌神經的解剖關系均與該并發(fā)癥發(fā)生有密切的關系［23］。SUN 等［24］研究發(fā)現(xiàn)12～13 歲年齡組M3M 拔除術中解剖因素對下牙槽神經和舌神經損傷的危險性最小。

值得一提的是，本研究中，M3M 牙胚拔除術的手術時間明顯少于牙根已完全形成的阻生M3M。主要有以下3 個原因：試驗組患者的骨密度較低、骨質松軟；牙胚冠方存在較大的牙囊間隙，開窗后阻力較?。谎琅邇H牙冠發(fā)育完成，不存在根部阻力及斷根的可能。

綜上，M3M 牙胚拔除的術后反應較小，術后6個月M2M 遠中牙周狀況均優(yōu)于對照組。本研究存在需要改進的地方：進一步擴大樣本量；延長受試者的隨訪時間，觀察M2M遠中牙周狀況的進一步變化。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究涉及的所有試驗均已通過上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會的審核批準（文件號［2018］280號）。所有試驗過程均遵照2013 年修訂的1975 年《赫爾辛基宣言》的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine（Approval Letter No.［2018］280），and all experimental protocols were carried out by following the guidelines ofHelsinki Declarationof 1975，revised in 2013.Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻/Authors'Contributions

李晨琳、李巖、徐光宙參與了試驗設計；李晨琳、李巖、徐光宙參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

The study was designed by LI Chenlin，LI Yan and XU Guangzhou.The manuscript was drafted and revised by LI Chenlin，LI Yan and XU Guangzhou.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-19

·Accepted：2022-07-08

·Published online：2022-07-28