羅秀平， 王 潔， 吳 青， 覃蒙斌， 劉詩權(quán)， 黃杰安

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 南寧 530007

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種常見的胰腺炎癥性疾病，可累及遠(yuǎn)處器官系統(tǒng)。急性胰腺炎在全球范圍的發(fā)病率大約是34/10萬,并且在逐漸上升[1]。目前預(yù)測AP嚴(yán)重程度較常見的評分系統(tǒng)有Ranson評分、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)、改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index, MCTSI)評分和胰腺炎床旁嚴(yán)重指數(shù)(bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP)評分等。然而上述評分涉及指標(biāo)較多，程序繁雜，臨床上亟需早期、簡便、準(zhǔn)確的臨床評分系統(tǒng)來評價或預(yù)測AP的嚴(yán)重程度。

1 AP的簡介

根據(jù)國際AP專題研討會2012年修訂的AP分級和分類系統(tǒng)(美國亞特蘭大),結(jié)合我國具體情況可分為三類:輕癥AP、中度重癥AP、重癥AP(severe acute pancreatitis, SAP)。其中SAP的病死率高達(dá)36%～50%[2-6]。

2 國內(nèi)外常用臨床評分系統(tǒng)

2.1 Ranson評分 Ranson評分最初是Ranson等[7-8]根據(jù)100例AP患者入院48 h內(nèi)的43項臨床和實驗室參數(shù)所制定。最終評分納入了11項臨床和實驗室參數(shù)包括入院時采集的5項參數(shù),評分≥3分提示SAP。不少研究指出,Ranson評分耗時長,預(yù)測能力低,其對臨床應(yīng)用價值不大。但隨著對AP發(fā)病機制的了解及AP的規(guī)范診療,應(yīng)該重新審視Ranson評分的預(yù)測效能。有學(xué)者[9-12]比較了Ranson評分和其他評分系統(tǒng)在預(yù)測SAP、病死率等方面的有效性，發(fā)現(xiàn)Ranson評分在預(yù)測嚴(yán)重程度和病死率等方面與其他評分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性相當(dāng)。Yang等[10]發(fā)現(xiàn)Ranson評分與BISAP、CRP和HAPS在AP嚴(yán)重程度分層方面進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，入院48 h內(nèi)Ranson評分敏感度(0.66)高于BISAP(0.54)和JSS(0.53),特異度(0.82)明顯高于APACHE Ⅱ(0.58)和SIRS(0.63)。盡管Ranson評分在國際上仍被廣泛用于AP的評估,但有學(xué)者認(rèn)為其預(yù)測能力較低,且最終評分需要48 h才能計算,有可能導(dǎo)致誤診或漏診。但是,對于入院48 h后AP嚴(yán)重程度不明顯的患者,Ranson評分中的48 h變量允許對患者進(jìn)行延遲重估,這使得它能夠反映患者病情的動態(tài)變化,更可靠地預(yù)測多器官功能障礙的持久性。因此,Ranson評分需要在48 h內(nèi)評估并非其絕對劣勢,反之,其可能成為較其他評分的顯著優(yōu)勢。

2.2 BISAP評分 BISAP評分于2008年由Wu等[13]提出,包括BUN、精神神經(jīng)狀態(tài)異常、全身炎癥反應(yīng)綜合征、年齡和胸腔積液5項指標(biāo),評分≥3分提示SAP及病死率明顯升高。與大多數(shù)評分相比,BISAP評分所需要的變量數(shù)量較少,提高了評分計算的易用性。但在BISAP評分中,精神狀態(tài)的評估是主觀的,在做研究時可能需要與患者的基線精神狀態(tài)進(jìn)行比較,這對于發(fā)病時間長的患者而言是欠可靠的。因此,有學(xué)者[14]通過去除BISAP評分系統(tǒng)中精神狀態(tài)這一指標(biāo),加入CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)評分系統(tǒng)中胰腺炎壞死面積這一客觀性的觀察指標(biāo),以建立改良客觀性BISAP評分,研究其對AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測價值。研究發(fā)現(xiàn),改良的評分在預(yù)測胰腺炎嚴(yán)重程度方面優(yōu)于原有評分。此外，胸腔積液是SAP隨時間發(fā)展的并發(fā)癥,在入院時可能不存在，會導(dǎo)致由于評分偏低而錯漏部分重癥胰腺炎患者。有研究[12]報道,BISAP評分在預(yù)測AP病死率方面較Ranson評分稍遜一籌。還有研究[10]顯示對于預(yù)測SAP,BISAP評分無論是特異度或者敏感度都低于Ranson評分。為了提高BISAP評分的預(yù)測效能,一項前瞻性研究[15]建立了新的評分系統(tǒng),在原BISAP評分系統(tǒng)上附加以下3項指標(biāo):入院時氧飽和度(<92%)、入院時紅細(xì)胞壓積(≥47%)和BMI(≥23 kg/m2),并將新的評分系統(tǒng)與原BISAP評分、Ranson評分及APACHE Ⅱ在預(yù)測AP嚴(yán)重程度、器官衰竭等方面的效能進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn),在預(yù)測器官衰竭方面,新的評分無論是特異度、敏感度及準(zhǔn)確度均優(yōu)于其他評分系統(tǒng)。

2.3 急性生理與慢性健康評分系統(tǒng) Ⅱ(APACHE Ⅱ) APACHE Ⅱ由急性生理指數(shù)、年齡指數(shù)和慢性健康指數(shù)三部分構(gòu)成,評分≥8分預(yù)示SAP[16]。變量的多樣性增加了APACHE Ⅱ的敏感度和特異度[17-18],但同時大量的變量使得評分系統(tǒng)過于繁雜。許多臨床醫(yī)生認(rèn)為APACHE Ⅱ優(yōu)于Ranson評分,因為它可以在患者病程的任何時間點使用。然而，APACHE Ⅱ也有其局限性。首先,多個系統(tǒng)綜述[10,15]報道,與Ranson評分相比,APACHE Ⅱ在預(yù)測SAP方面的特異度較低。其次,APACHE Ⅱ變量多,操作相對復(fù)雜。最近的一項研究[19]還發(fā)現(xiàn),APACHE Ⅱ預(yù)測病死率、器官衰竭和局部胰腺并發(fā)癥的準(zhǔn)確度低于放射評分系統(tǒng)CTSI和MCTSI。綜上,有學(xué)者希望通過聯(lián)合某些指標(biāo)來提高APACHE Ⅱ的預(yù)測效能,如白翎等[20]將血清正五聚蛋白3(PTX-3)及可溶性白細(xì)胞介素2受體(sIL-2R)與APACHE Ⅱ聯(lián)合檢測發(fā)現(xiàn)，血清PTX-3、sIL-2R聯(lián)合APACHE Ⅱ在預(yù)測SAP患者預(yù)后方面敏感度和特異度較高。盡管APACHE Ⅱ較客觀且全面,可動態(tài)監(jiān)測SAP多器官受累情況,但其項目較多,操作繁雜,仍需要進(jìn)一步改進(jìn)。

2.4 CTSI評分 CTSI評分是Balthazar CT分級與胰腺自身壞死相聯(lián)系所提出的評分,當(dāng)評分≥4分提示SAP。雖然CTSI評分在預(yù)測SAP方面具有相對較好的敏感度和特異度,但它與定義SAP的器官衰竭和胰腺外并發(fā)癥沒有顯著相關(guān)性。針對這些缺點,MCTSI評分可以更好地評估胰腺壞死和胰腺外并發(fā)癥[21]。與Ranson評分、APACHE Ⅱ相比，CTSI評分更直觀、準(zhǔn)確地體現(xiàn)胰腺炎癥、壞死及胰腺外并發(fā)癥。但MCTSI評分也有一定的局限性,比如胰周壞死和假性囊腫形成多數(shù)不在AP發(fā)病初期,需要在入院后2～3 d進(jìn)行評估,因此不利于SAP的早期判斷[22]。但是其作為國際常用評分系統(tǒng),CTSI評分對于預(yù)測AP局部并發(fā)癥及病死率仍有十分重要的價值。

3 單一參數(shù)

3.1 血小板相關(guān)參數(shù)在急性胰腺炎中的研究進(jìn)展

3.1.1 平均血小板體積(mean platelet volume,MPV) MPV是全血細(xì)胞計數(shù)分析的一個參數(shù),用于測量血小板的平均大小。MPV反映了血小板功能及骨髓產(chǎn)生血小板的速度[23]。目前許多研究[24-25]顯示，MPV在AP中通過參與炎癥反應(yīng)及血栓形成而發(fā)生變化。且已經(jīng)有研究[26]指出其中機制為IL-6、IL-1、TNFα通過刺激血小板的前體細(xì)胞,從而引起血小板的大量產(chǎn)生,MPV隨之升高。此外，還有研究[27]表示升高的MPV與血小板聚集增多、血栓素TXA2和β-血栓球蛋白合成和釋放增強有關(guān)。因此,在AP的早期炎癥反應(yīng)過程中,血小板聚集和黏附增多,促進(jìn)AP血栓形成,致使胰腺微循環(huán)障礙,最終使MPV升高[28]。因此,MPV作為一種有用的、非侵入性的生物標(biāo)志物，MPV的增加可作為評價疾病嚴(yán)重程度的參數(shù),其有可能成為判斷AP嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)之一。

3.1.2 血小板 血小板在凝血功能中發(fā)揮著重要作用。在生理狀態(tài)下,血小板處于靜息狀態(tài);當(dāng)其受到某些特殊因素的激活時,血小板可能會產(chǎn)生黏附、聚集等反應(yīng),從而啟動凝血過程,引起血小板數(shù)量的變化。AP是一個全身性炎癥過程,常伴有血栓形成和出血障礙。金磊等[29]按照AP嚴(yán)重程度將研究對象分為輕癥、中度重癥、重癥3組,發(fā)現(xiàn)3組的血小板存在顯著的差異,嚴(yán)重程度越高,血小板值越小。此外,也有研究[30]認(rèn)為發(fā)生上述改變可能是在發(fā)生AP時,SAP患者的凝血功能與血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)異常,外周血血小板發(fā)生過度消耗與活化所致,這提示血小板水平可能與急性胰腺炎患者的預(yù)后相關(guān)。

3.2 D-二聚體(D-Dimer,DD) DD是一種屬于纖溶標(biāo)志物，其屬于纖維蛋白單體在纖溶酶水解之后的產(chǎn)物,若機體內(nèi)的凝血功能與抗凝功能之間的平衡被打破,則會導(dǎo)致 DD 水平異常增高。有研究[31]指出,DD 在SAP患者中呈異常表達(dá)。余姍姍等[32]在研究中發(fā)現(xiàn),DD在SAP的預(yù)測方面有著明顯的優(yōu)勢,尤其是與其他參數(shù)(APACHE、BUN)聯(lián)合時預(yù)測效能進(jìn)一步增加。

3.3 超敏C反應(yīng)蛋白(CRP) CRP是一種急性期反應(yīng)物，主要是在肝臟中合成。目前有大量研究表明,CRP與AP的嚴(yán)重程度緊密相關(guān)。Singh等[33]研究發(fā)現(xiàn)CRP是預(yù)測SAP的獨立因素。但是目前關(guān)于CRP預(yù)測AP嚴(yán)重程度缺乏對最佳臨界值和測量時間的共識,據(jù)報道,依據(jù)不同的截斷值和測量時間,CRP的敏感度和特異度為38%～100%和89%～90%[34]。

3.4 其他血清學(xué)指標(biāo) 除了上述指標(biāo)外,還有一些其他的血清學(xué)標(biāo)志物也可以反映AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后,如紅細(xì)胞分布寬度、白細(xì)胞、降鈣素原、IL-6、中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值及抵抗素等[35-39]。類似地，上述指標(biāo)多是回顧性的隊列研究或病例對照研究,樣本量偏小，并且現(xiàn)有的研究結(jié)果還存在許多爭議,所以目前還需要大樣本的、前瞻性、多中心的學(xué)術(shù)研究來證明以上血清學(xué)指標(biāo)對AP患者嚴(yán)重程度的早期判斷及預(yù)后預(yù)測作用,或者通過發(fā)現(xiàn)便捷、高敏感度的標(biāo)志物來提高預(yù)測效能。

4 結(jié)語

AP是一種全身性炎癥過程,其病情變化復(fù)雜,進(jìn)展迅速,病死率高。本文綜合闡述了目前常用的評分系統(tǒng)及常見單一指標(biāo)預(yù)測AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的研究進(jìn)展。當(dāng)下多數(shù)學(xué)者較關(guān)注AP的治療措施，而在臨床上鮮少使用評分系統(tǒng)對新入院的患者進(jìn)行規(guī)范、及時的評估，這導(dǎo)致部分SAP在早期治療時未得到足夠重視而誤診、漏診。從本文的文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，無論是評分系統(tǒng)還是單一指標(biāo)均有其局限性,表1總結(jié)了各個評分系統(tǒng)的優(yōu)缺點，當(dāng)前還沒有任何一種評分系統(tǒng)能夠涵蓋AP的診療全程,無法對其作出十分準(zhǔn)確的判斷。當(dāng)前，BISAP評分因簡單便捷得到了許多研究者的青睞，目前對于該評分的相關(guān)研究已相對成熟。因此，可更多關(guān)注其他經(jīng)典評分如Ranson評分，其較APACHEⅡ易操作且能在48 h動態(tài)評估器官衰竭的情況，但其特異度和敏感度仍需要提高，可聯(lián)合部分其他指標(biāo)或者在原評分系統(tǒng)上進(jìn)行改良提高其預(yù)測效能。CISI/MCTSI評分雖能直接客觀表現(xiàn)胰腺的炎癥和壞死情況，但在AP早期未必有明顯的影像學(xué)表現(xiàn)。綜上所述，當(dāng)前仍需要開發(fā)新的評分系統(tǒng)或改良原評分系統(tǒng)或聯(lián)合各項指標(biāo)綜合評定，以便及時、有效地評估病情，指導(dǎo)臨床采取積極的治療措施，從而降低病死率、改善預(yù)后。

表1 各評分系統(tǒng)的評價Table 1 Evaluation of various scoring system

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：羅秀平負(fù)責(zé)收集、分析資料及撰寫文章；王潔參與分析解釋過程及修改文章；吳青、劉詩權(quán)、覃蒙斌、黃杰安參與修改文章。