劉 婷 陳萬(wàn)國(guó)

廣東省梅州市人民醫(yī)院心電圖室，廣東梅州 514031

心房顫動(dòng)是臨床常見(jiàn)的心律失常之一，且患者常伴有長(zhǎng)RR間期，在24 h動(dòng)態(tài)心電圖中較為常見(jiàn)，具有較高的發(fā)生率，嚴(yán)重者可伴有頭暈、暈厥等癥狀，威脅患者生命[1]。既往研究表明[2]，部分房顫伴長(zhǎng)RR間期（快慢綜合征）患者行射頻消融治療后，可減輕迷走神經(jīng)的影響，減少房室結(jié)的隱匿傳導(dǎo)，竇房結(jié)功能恢復(fù)，成功維持竇性心律，長(zhǎng)間歇消失，無(wú)需起搏治療。但是，部分研究認(rèn)為，房顫合并長(zhǎng)RR間期患者可能存在竇房結(jié)功能障礙，患者需要置入永久起搏器，同時(shí)采用抗心律失常藥物治療[3]。經(jīng)食管心臟電生理檢查具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)對(duì)陣發(fā)性房顫伴長(zhǎng)RR間期的患者進(jìn)行藥物或電復(fù)律后，經(jīng)食管心臟電生理檢查能評(píng)估患者的竇房結(jié)及房室結(jié)功能，但是其價(jià)值研究較少[4]。因此，本研究以梅州市人民醫(yī)院（我院）動(dòng)態(tài)心電圖房顫合并長(zhǎng)RR間期（≥1.5 s）患者為對(duì)象，探討不同房顫持續(xù)時(shí)間患者之間，竇房結(jié)及房室結(jié)功能的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月至2021年5月我院動(dòng)態(tài)心電圖房顫合并長(zhǎng)RR間期（≥1.5 s）患者50例作為研究對(duì)象，根據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間是否>48 h分為兩組?！?8 h組25例，男17例，女8例，年齡45～78歲，平 均（61.39±5.64）歲；病 程1～7周，平 均（3.23±0.69）周；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)13例；合并癥：高血壓3例，高脂血癥2例，2型糖尿病4例。>48 h組25例，男13例，女12例，年齡44～79歲，平均（62.11±5.72）歲；病程1～7周，平均（3.31±0.73）周；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)12例；合并癥：高血壓2例，高脂血癥3例，2型糖尿病3例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合陣發(fā)性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且患者均伴有長(zhǎng)RR間期（≥1.5 s）；②均能根據(jù)患者情況給予相應(yīng)治療干預(yù)，并完成經(jīng)食管心臟電生理檢查，且患者均可耐受；③具有完整的基線和隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)律前查腎功能、甲狀腺功能、心肌酶及凝血和電解質(zhì)異常者；②肺淤血、肺水腫及左心房血栓者；③認(rèn)知功能異常、精神異?；蚪谑褂醚蟮攸S類藥物者。

1.3 方法

1.3.1 治療干預(yù)方法 ≤48 h組患者行藥物復(fù)律，常規(guī)給予吸氧、心電監(jiān)測(cè)、穩(wěn)定心內(nèi)膜及皮下注射低分子量肝素鈣注射液抗凝等一般治療。同時(shí)，患者在上述治療基礎(chǔ)上給予胺碘酮干預(yù)，>48 h組患者先進(jìn)行3周抗凝后再進(jìn)行復(fù)律，轉(zhuǎn)為竇性心律后停用洋地黃藥物及抗心律失常藥物，復(fù)律完畢后持續(xù)心電監(jiān)測(cè)24 h，復(fù)查心肌酶及肌鈣蛋白T[6]。

1.3.2 經(jīng)食管心臟電生理檢查 兩組均完成經(jīng)食管心臟電生理檢查，具體方法如下：患者檢查前3 d保證未使用任何抗心律失常類藥物，正確指導(dǎo)患者保持仰臥位姿勢(shì)，常規(guī)對(duì)導(dǎo)管電極進(jìn)行浸泡、消毒，采用生理鹽水完成導(dǎo)管的清洗，保證均符合無(wú)菌操作。上述操作完畢后，由患者的鼻腔開始將電極延伸至鼻咽部，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作（便于后續(xù)檢查），檢查時(shí)需控制導(dǎo)管插入的速度、深度（一般控制35～40 cm為宜）。同時(shí)，檢查過(guò)程中充分考慮患者的身高，結(jié)合患者情況進(jìn)一步調(diào)整檢查步驟，保證患者順利完成檢查。另一名醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心電圖變化，當(dāng)振幅電極確定最佳起搏部位后，開啟食管壁電極，確定檢測(cè)位置后固定好電極，確認(rèn)食管電極與電生理檢測(cè)電極已連接好，測(cè)出最低閾值后，分別進(jìn)行S1S1頻率、S1S1定時(shí)刺激及S1S2程控刺激負(fù)掃描比較，兩組分別測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）、竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SACT），房室結(jié)前傳不應(yīng)期及文氏點(diǎn)、2∶1阻滯點(diǎn)（采用食管心房調(diào)搏術(shù)測(cè)定）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用[n（%）]表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組竇房結(jié)功能、房室結(jié)前傳不應(yīng)期比較

≤48 h組25例患者中，經(jīng)體外同步直流電或藥物復(fù)律后有21例復(fù)律成功，成功率為84.00%，>48 h組25例患者進(jìn)行復(fù)律，16例復(fù)律成功，成功率為64.00%，≤48 h組成功率高于>48 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；≤48 h組SNRT、SACT、房室結(jié)前傳不應(yīng)期及文氏點(diǎn)均短于>48 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組竇房結(jié)功能、房室結(jié)前傳不應(yīng)期比較（ms，x ± s）

2.2 兩組長(zhǎng)RR間期時(shí)間及次數(shù)比較

≤48 h組復(fù)律后房室結(jié)2∶1阻滯點(diǎn)<150次/min患者1例，>48 h組房室結(jié)2∶1阻滯點(diǎn)<150次/min患者1例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P> 0.05）；≤48 h組復(fù)律后長(zhǎng)RR間期時(shí)間及次數(shù)短（少）于>48 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組長(zhǎng)RR間期時(shí)間及次數(shù)比較（x ± s）

3 討論

既往研究表明[7]，房顫伴長(zhǎng)RR間期多由合并二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯引起。但是，越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)體表心電圖診斷房顫合并二度房室傳導(dǎo)阻滯的標(biāo)準(zhǔn)提出疑問(wèn)，認(rèn)為患者發(fā)病后可能受迷走神經(jīng)的影響及隱匿性房室傳導(dǎo)造成，亦可為合并竇房結(jié)及房室結(jié)病變引起，導(dǎo)致臨床診斷、鑒別難度較大。對(duì)于部分房顫伴長(zhǎng)RR間期患者行射頻消融治療，可減輕迷走神經(jīng)的影響，減少房室結(jié)的隱匿傳導(dǎo)，促進(jìn)患者竇房結(jié)功能恢復(fù)，最大程度維持竇性心律，且患者無(wú)需起搏治療。但是，部分患者可能伴有竇房結(jié)功能障礙，該類患者則需置入永久性起搏器，并配合抗心律失常藥物治療[8-9]。

近年來(lái)，經(jīng)食管心臟電生理檢查在房顫合并長(zhǎng)RR間期患者中得到應(yīng)用，效果理想[10]。本研究結(jié)果顯示，≤48 h組25例患者中，經(jīng)體外同步直流電或藥物復(fù)律后有21例復(fù)律成功，成功率為84.00%，>48 h組25例患者進(jìn)行復(fù)律，16例復(fù)律成功，成功率為64.00%，≤48 h組成功率高于>48 h組（P< 0.05）；≤48 h組SNRT、SACT、房室結(jié)前傳不應(yīng)期及文氏點(diǎn)均短于>48 h組（P< 0.05），提示經(jīng)食管心臟電生理檢查用于房顫合并長(zhǎng)RR間期患者能較為準(zhǔn)確地反映及評(píng)估患者竇房結(jié)功能、房室結(jié)前傳不應(yīng)期、文氏點(diǎn)水平，可指導(dǎo)臨床治療，利于患者恢復(fù)。經(jīng)食管心臟電生理檢查屬于一種微創(chuàng)檢查方法，具有創(chuàng)傷性小、簡(jiǎn)便及經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，可用于房顫伴長(zhǎng)RR間期患者藥物或電復(fù)律后，測(cè)定其竇房結(jié)及房室結(jié)功能，有助于提高對(duì)其電生理的認(rèn)識(shí)[11-12]。既往研究表明[13]，經(jīng)食管心臟電生理檢查能作為快速檢查心律失常的方法，具有操作簡(jiǎn)單方便、安全性高且檢出率高等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，經(jīng)食管心臟電生理檢查的使用能通過(guò)對(duì)相關(guān)波形進(jìn)行詳細(xì)分析、描述，提高診斷準(zhǔn)確率[14]。本研究結(jié)果顯示，≤48 h組復(fù)律后房室結(jié)2∶1阻滯點(diǎn)<150次/min患者1例，>48 h組房室結(jié)2∶1阻滯點(diǎn)<150次/min患者1例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P> 0.05）；≤48 h組復(fù)律后RR出現(xiàn)時(shí)間及次數(shù)短（少）于>48 h組（P> 0.05），提示經(jīng)食管心臟電生理檢查用于房顫合并長(zhǎng)RR間期患者復(fù)律評(píng)估有助于降低長(zhǎng)RR間期出現(xiàn)及發(fā)展，能及時(shí)制訂相應(yīng)的措施干預(yù)，利于患者恢復(fù)。但本研究因時(shí)間限制，納入病例數(shù)較少，再加上數(shù)據(jù)處理時(shí)存在一定的人為誤差，均需要進(jìn)一步的研究與探討。

綜上所述，經(jīng)食管心臟電生理檢查用于房顫合并長(zhǎng)RR間期患者能綜合評(píng)定患者竇房結(jié)及房室結(jié)功能，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能指導(dǎo)臨床診療，值得推廣應(yīng)用。