孫雨蒙 宋仕琪 高 銘 周敏思 馮文泰 閆夢霄 盧建平▲

1.安徽醫(yī)科大學深圳精神衛(wèi)生臨床學院，廣東深圳 518000；2.深圳市康寧醫(yī)院兒少精神科，廣東深圳 518000

在全球范圍內，抑郁障礙是人們面臨的重大公共衛(wèi)生問題之一[1]。meta分析顯示，我國青少年抑郁癥狀的流行率為4.8%～22.8%[2]。青少年抑郁障礙會導致人際關系受損，學業(yè)成績下降，嚴重者甚至出現自殺行為[3]。目前多數學者將精神病性癥狀看作是抑郁障礙患者臨床和功能損害更嚴重的標志[4]。我國一項多中心研究顯示，抑郁癥患者伴有精神病性癥狀的比例為13.3%，且發(fā)病年齡早于無精神病性癥狀的抑郁癥患者[5]。目前國內關于抑郁障礙是否伴有精神病性癥狀的研究多著眼于臨床特征上，且研究對象多為成年人，有必要開展住院青少年抑郁障礙患者抑郁因子與精神病性癥狀的關系及影響因素研究，彌補既往研究的不足，以期為青少年抑郁障礙的預防和干預提供針對性的指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月至2021年8月深圳市康寧醫(yī)院兒少精神科收治的249例抑郁障礙患者，其中有效作答問卷192份，問卷有效率為77.11%。納入標準：①符合《國際疾病分類（第10版）》 （ICD-10）抑郁發(fā)作、復發(fā)性抑郁障礙的診斷標準[6]；②年齡10～17歲；③受試者及其監(jiān)護人知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他精神疾病；②有嚴重的神經系統(tǒng)疾病、軀體重大疾病；③患者無法有效作答自評問卷。本研究由深圳市康寧醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，通過倫理審查（批件號：2019-K011-03）。

1.2 調查方法

1.2.1 一般人口學資料 采用自編問卷，包括患者性別、年齡、是否為獨生子女、家庭所在地、同伴關系、父母關系等情況。

1.2.2 抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS） 本 研 究 所 使 用 的SDS最 早 由ZUNG[7]于1965年編制，中文版SDS于1985年譯制，量表的內部一致性系數為0.86，重測信度為0.82[8]。本研究使用的SDS包含5個因子，其中快感缺乏因子臨界值為6分，負性情緒因子臨界值為4分，低自尊因子臨界值為4分，低效感因子臨界值為3分，人際問題因子臨界值為3分。量表共包含20個題項，采用4級評分。得分越高，代表患者自評抑郁癥狀越嚴重。

1.2.3 精神病性體驗量表（psychotic-like experiences，PLEs） 本研究使用自評量表篩查患者的精神病性體驗，該量表改編自LAURENS等[9]于2007年所編制的版本。共包含5道題目，分別代表思維被洞悉感、關系妄想、被害妄想、幻聽、自身感知覺綜合障礙5種精神病性癥狀。本研究將回答“沒有”取值0分，代表不存在該精神病性癥狀，回答“有”取值1分，代表存在該精神病性癥狀，總評分范圍為0～5，評分越高表示精神病性體驗越多。在本研究中，量表的內部一致性系數為0.54。

1.2.4 父母養(yǎng)育方式評價量表（egna minnen betr?ffande uppfostran，EMBU） 本研究中父母養(yǎng)育方式評價工具采用1993年我國學者岳冬梅等[10]修訂的EMBU中文版，具有良好的信效度。該量表采用4級評分，其中父親養(yǎng)育方式共58個條目，包含6個因子，分別為情感溫暖、理解，懲罰、嚴厲，過分干涉，偏愛被試，拒絕、否認，過度保護。母親養(yǎng)育方式共57個條目，包含5個因子，分別為情感溫暖、理解，過分干涉、過度保護，拒絕、否認，懲罰、嚴厲，偏愛被試。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理。計量資料使用均數±標準差（）表示，計數資料使用[n（%）]表示，采用率和柱狀圖報告發(fā)生率。χ2檢驗比較伴0～2種或3～5種精神病性癥狀的患者抑郁各因子發(fā)生率的差異。獨立樣本t檢驗比較伴0～2種或3～5種精神病性癥狀的患者在父母養(yǎng)育方式各因子評分上的差異。非條件logistic回歸方法預測精神病性癥狀數量的影響因素，檢驗水準α=0.05。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學資料

共納入192例受試者，其中獨生子女缺失數據2人（1.04%），家庭所在地缺失數據1人。見表1。

表1 一般人口學資料（n=192）

2.2 青少年抑郁障礙患者的抑郁因子數量與精神病性癥狀數量

本研究報告至少伴有1種精神病性癥狀的青少年抑郁障礙患者為180例（93.75%），報告伴有5種精神病性癥狀的青少年抑郁障礙患者為26例（13.54%）。青少年抑郁障礙患者存在多種抑郁因子（≥2種），越傾向于伴隨3～4種精神病性癥狀。見表2。

表2 青少年抑郁障礙患者的抑郁因子數量與精神病性癥狀數量[n（%）]

2.3 不同抑郁因子伴不同類型精神病性癥狀的發(fā)生率

在5種抑郁因子中，均為伴有被害妄想的患者占比最多，伴有關系妄想的患者占比最少。見圖1。

圖1 不同抑郁因子伴不同類型精神病性癥狀的發(fā)生率

2.4 伴0～2種或3～5種精神病性癥狀的患者抑郁各因子和父母養(yǎng)育方式各因子分上的差異比較

快感缺乏因子、負性情緒因子、低自尊因子、低效感因子、人際問題因子發(fā)生率在伴3～5種精神病性癥狀的患者中高于伴0～2種精神病性癥狀的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。母親懲罰、嚴厲的養(yǎng)育方式在伴3～5種精神病性癥狀的患者中得分高于伴0～2種精神病性癥狀的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。其他父母養(yǎng)育方式各因子得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。見表3。

表3 伴0～2種或3～5種精神病性癥狀的患者抑郁各因子和父母養(yǎng)育方式各因子評分上的差異比較

2.5 非條件logistic回歸預測精神病性癥狀數量的影響因素分析

在非條件logistic回歸中，以精神病性癥狀數量（0～2種精神病性癥狀定義為“0”，3～5種精神病性癥狀定義為“1”）為因變量。自變量納入上述單因素分析有統(tǒng)計學意義的因子，有實際臨床意義的父母養(yǎng)育方式因子也納入回歸方程中，以抑郁自評量表的5個因子（快感缺乏、負性情緒、低自尊、低效感以及人際問題）及父母養(yǎng)育方式評價量表各因子（父親6個因子、母親5個因子）為自變量?？旄腥狈σ蜃雨栃裕∣R=2.861，P< 0.05）、人際問題因子陽性（OR=2.278，P< 0.05）和母親懲罰、嚴厲的養(yǎng)育方式（OR=1.208，P< 0.05）正向預測3～5種精神病性癥狀，其他自變量差異均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。因此快感缺乏因子、人際問題因子與母親懲罰、嚴厲的養(yǎng)育方式可能為青少年抑郁障礙患者伴多種精神病性癥狀的危險因素。見表4。

表4 非條件logistic回歸預測精神病性癥狀數量的影響因素分析

3 討論

3.1 住院青少年抑郁障礙患者精神病性癥狀發(fā)生率

本研究中至少伴有1種精神病性癥狀的住院青少年抑郁障礙患者比例為93.75%，這與之前的研究有很大的不同，我國一項多中心研究報告抑郁癥患者伴精神病性癥狀的比例為13.3%[5]，研究結果的不同可能是由于精神病性癥狀在青少年期比成年期更常見[11]，且本研究被試均為住院患者，臨床癥狀更加嚴重，不同的診斷標準和對精神病性癥狀的不同界定也造成了與既往研究的差異。本研究對精神病性癥狀獨立測量，避免因根據抑郁障礙嚴重程度對精神病性癥狀分組而使二者間關系受到干擾。

3.2 住院青少年抑郁障礙患者抑郁因子與精神病性癥狀的關系

研究結果表明，青少年抑郁障礙患者存在多種抑郁因子（≥2種），越傾向于伴隨3～4種精神病性癥狀，即患者存在多種抑郁因子，越傾向于伴隨多種精神病性癥狀，這間接表明抑郁障礙的嚴重程度影響精神病性癥狀的發(fā)生。既往也有類似研究，如英國一項研究表明，精神病性癥狀發(fā)作次數與抑郁癥狀嚴重程度呈正相關[12]。本研究發(fā)現，在快感缺乏、負性情緒等5種抑郁因子中，均為伴有被害妄想癥狀的患者占比最多，這也與既往的研究結果一致[13-14]。Vorontsova等[13]認為，被害妄想與重度抑郁障礙有相似的認知特征，包括消極的自我圖式信念、經驗性回避和反芻思維。Freeman等[15]提出的被害妄想認知模型認為，消極的情緒狀態(tài)可能會增加隨后經歷被害觀念的可能性。未來的研究應更多地關注縱向研究，通過針對抑郁障礙的不良認知，間接地解決被害觀念，即減少或改善青少年抑郁障礙的不良認知可能會減少后期的精神病性體驗，改善患者的臨床結局。

3.3 住院青少年抑郁障礙患者伴多種精神病性癥狀的危險因素

由于精神病性經歷可能在精神病性障礙發(fā)病前數年出現，因此識別精神病性經歷的前期風險因素將有助于早期識別有精神病性經歷風險的人群，防止疾病進一步發(fā)展[16]。本研究logistic回歸分析結果顯示，快感缺乏因子、人際問題因子為多種精神病性癥狀的危險因素。既往也有類似研究，一項對137例首發(fā)精神病患者的縱向研究表明，快感缺乏與精神病的早期階段有關，其嚴重程度與功能惡化和生活質量差相關[17]。SULLIVAN等[16]研究表明，7歲和11歲時存在較高水平同伴問題的兒童發(fā)生精神病性經歷的風險更大，表明兒童中后期的人際問題可能是精神病性障礙發(fā)生的重要風險因素。

兒童期的異常父母養(yǎng)育方式可能導致青少年低自尊和相關的認知功能障礙，并間接地導致日后抑郁障礙的發(fā)展[18]，而親子關系的質量也可能與兒童隨后出現的精神疾病相關[19]。本研究結果表明，母親懲罰、嚴厲的養(yǎng)育方式正向預測多種精神病性癥狀，這與既往的研究類似，Mansueto等[20]研究表明，母親冷漠、虐待和過度控制與陽性精神病癥狀相關，這可能是因粗暴的養(yǎng)育方式導致了兒童期創(chuàng)傷，進而增加了發(fā)生精神病性癥狀的風險[21]。將精神病性癥狀與父母養(yǎng)育方式相結合，可以提高我們對青少年早期抑郁障礙發(fā)展的理解，從而預防青少年抑郁癥狀進一步加重。

3.4 局限性

①本研究的數據是橫斷面的，無法明確變量間的因果關系，快感缺乏因子、人際問題因子和母親懲罰、嚴厲的養(yǎng)育方式對精神病性癥狀的影響機制有待進一步研究；②由于本研究依賴于受試者自我報告的數據，可能存在導致對心理疾病及其相關因素過度報告或報告不足的偏倚，與以往一些研究中使用的專業(yè)結構化臨床訪談相比，后者信息質量更為可靠；③本研究被試均為抑郁障礙患者，對父母養(yǎng)育方式的回顧性評估可能因其負性情緒而有所偏頗。

綜上所述，在住院青少年抑郁障礙患者中普遍存在精神病性癥狀，患者存在多種抑郁因子，越傾向于伴隨多種精神病性癥狀，快感缺乏因子、人際問題因子和母親懲罰、嚴厲的養(yǎng)育方式是多種精神病性癥狀發(fā)生的危險因素。研究結果初步表明，可以對青少年抑郁障礙患者特定的抑郁因子和不良養(yǎng)育方式及時干預，盡量減少青少年期精神病性癥狀的發(fā)生。