張美英 范孝陳 陳雯君 李 云 崔梅娟 凌智霞

機(jī)械通氣是搶救重癥患兒的一項(xiàng)重要生命支持技術(shù)，為原發(fā)疾病治療贏得時(shí)間，適時(shí)撤機(jī)對(duì)機(jī)械通氣患兒尤為重要。延遲撤機(jī)會(huì)增加機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥，而過(guò)早撤機(jī)則會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)失敗需要二次氣管插管。二次氣管插管是指撤機(jī)后48 h內(nèi)由于呼吸困難、缺氧、二氧化碳潴留等原因需要再次插管行呼吸機(jī)輔助呼吸的情況[1]。小嬰兒各器官功能未完全成熟，肺處于不斷發(fā)育成熟的過(guò)程，肺組織細(xì)嫩，彈性纖維少，其術(shù)后撤離呼吸機(jī)失敗、再插管的危險(xiǎn)因素及預(yù)防重點(diǎn)應(yīng)與成人、兒童心臟病患者有所區(qū)別[2]，為了明確嬰幼兒二次氣管插管的原因，我科對(duì)一年來(lái)入住兒科重癥監(jiān)護(hù)室的嬰幼兒撤機(jī)失敗資料進(jìn)行歸納總結(jié)，旨在為嬰幼兒呼吸機(jī)撤離提供經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 2019年12月-2020年12月 我 科有202例嬰幼兒進(jìn)行機(jī)械通氣，進(jìn)行二次氣管插管31例。男22例，女9例，患 兒 年 齡1～28天8例；29天～1歲15例，1～3歲8例。31例 中 重 癥 肺 炎 合并先天性心臟病10例，顱腦損傷4例；脊髓型肌萎縮、缺血缺氧性腦病3例；惡性腫瘤3例，心源性休克1例、感染性休克1例，腎病綜合征1例、遺傳代謝病1例；外科大手術(shù)7例。

1.2 撤機(jī)方法 按照嬰幼兒撤機(jī)程序：①原發(fā)疾病明顯好轉(zhuǎn)，自主呼吸恢復(fù)。②生命體征，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。③機(jī)械通氣參數(shù)下調(diào)至輔助通氣或自主呼吸模式，吸入氧濃度（FiO2）0.4以下，呼氣末正壓（PEEP）4 mbar以下，呼吸機(jī)頻率5次/min以下。在此通氣狀態(tài)下患兒無(wú)氣促，氧合良好，持續(xù)穩(wěn)定4～12 h后拔除氣管插管。評(píng)估患兒符合撤機(jī)條件，逐漸停鎮(zhèn)靜藥物，持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患兒于撤機(jī)前2 h停止泵入，撤機(jī)前雙人配合吸出氣管以及口鼻腔內(nèi)分泌物，再次帶機(jī)10～30 min，在患兒安靜時(shí)拔除氣管插管，根據(jù)情況給予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧或高流量溫濕化吸氧。意外拔管患兒除外。

2 結(jié) 果

2.1 二次插管頻次分析 202例機(jī)械通氣的嬰幼兒中，有31例患兒拔管后進(jìn)行二次或以上氣管插管，二次插管率15.3%。進(jìn)行二次氣管插管22例；二次以上氣管插管9例，其中反復(fù)氣管插管無(wú)法拔管放棄治療2例，帶氣管插管轉(zhuǎn)院3例，其余均成功撤機(jī)。拔管后4 h再插管23例次；拔管后5～24 h插管17例次，25～48 h內(nèi)再插管 9例次。見(jiàn)表1。

表1 二次插管時(shí)間分布

2.2 二次插管原因分析 20例次因疾病本身原因，肺部感染加重、病情反復(fù)，臟器功能衰竭；13例次氣道受壓、氣道狹窄；10例次因撤機(jī)后痰多、咳嗽無(wú)力；6例次因撤機(jī)后喉頭水腫、聲帶水腫、會(huì)厭出現(xiàn)肉芽組織。見(jiàn)表2。

表2 二次插管原因統(tǒng)計(jì)

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 疾病因素導(dǎo)致（原發(fā)病控制不力） ①肺部癥狀好轉(zhuǎn)是撤機(jī)的重要指針，但由于部分重癥患兒抵抗力低下、細(xì)菌耐藥、帶機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、鼻飼流質(zhì)飲食導(dǎo)致返流誤吸、體位不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，會(huì)出現(xiàn)反復(fù)肺部感染、肺實(shí)變，使肺部癥狀加重或反復(fù)。胸外科手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥引起或加重肺部感染在臨床也常見(jiàn)，本組患兒有3例因?yàn)槭车篱]鎖術(shù)后出現(xiàn)食管氣管瘺導(dǎo)致肺部感染加重而需要二次插管；有2例患兒是由于合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)致二次插管。劉兆娥等[3]指出：把握適當(dāng)?shù)某窓C(jī)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，機(jī)械通氣的患兒有一個(gè)“肺部感染控制窗”，在此階段撤機(jī)則成功率高。如原發(fā)病控制不徹底而撤機(jī)，往往在撤機(jī)后，呼吸、循環(huán)負(fù)擔(dān)增加，原發(fā)的心肺疾病加重而需要二次插管。本組患兒中有16例是肺部疾患未完全控制或者長(zhǎng)時(shí)間帶機(jī)并發(fā)肺部感染，4例是撤機(jī)后出現(xiàn)心臟、腎臟功能異常。②護(hù)理對(duì)策：做好帶管期間的氣道管理：保持氣管插管在位、通暢，及時(shí)聽(tīng)診肺部呼吸音，定期床邊攝片，有針對(duì)性地給予肺部理療，吸痰操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每6 h進(jìn)行口腔護(hù)理一次；評(píng)估患兒的氣道分泌的量、顏色、性狀，吸痰操作有無(wú)咳嗽反射等為醫(yī)生撤機(jī)提供合理化建議。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物醫(yī)囑，肺部癥狀好轉(zhuǎn)后每日評(píng)估是否能夠撤機(jī)。對(duì)于帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)的嬰幼兒采取程序化撤機(jī)方法：當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)降低到一定程度后，應(yīng)每日給予斷開(kāi)呼吸機(jī)連接人工鼻，鍛煉自主 呼吸[4]：從2次/d，30 min/次開(kāi)始，逐步過(guò)渡至4次/d，1～2 h/次，斷機(jī)過(guò)程中嚴(yán)密觀察患兒的生命體征，一旦患兒出現(xiàn)痛苦面容，大汗淋漓，伴經(jīng)皮血氧飽和度下降，應(yīng)立即中斷呼吸功能鍛煉。

3.2 氣道問(wèn)題 ①氣道問(wèn)題包括氣道受壓、狹窄、軟化，先天性氣管軟化目前普遍認(rèn)為其與氣管軟骨缺氧以及成熟障礙有關(guān)。氣道畸形或氣管軟化狹窄常常成為先心病矯治術(shù)后撤機(jī)困難的主要原因[5-6]，主要因?yàn)樾呐K增大或血管畸形導(dǎo)致氣道受壓軟化狹窄，其中肺動(dòng)脈增粗會(huì)導(dǎo)致氣管下段、隆突段受壓，左心房左心室增大導(dǎo)致左主支氣管局段或全段受壓狹窄。嬰幼兒的氣管管腔較細(xì)，輕微的壓迫也可能導(dǎo)致氣道變窄，對(duì)小嬰兒的通氣影響更為明顯[7]。持續(xù)氣道正壓通氣是治療中、重度氣管軟化的有效方法[8]，其優(yōu)勢(shì)在于可應(yīng)用人工氣道支撐軟化灶。②護(hù)理對(duì)策：該類患兒由于帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物種類多、劑量大，容易出現(xiàn)耐藥，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果差，需要防止患兒躁動(dòng)脫管；在吸痰過(guò)程中，控制負(fù)壓100～150 mmHg，送入吸痰管至氣管插管末端后后退0.5 cm啟動(dòng)負(fù)壓，減少負(fù)壓對(duì)氣道黏膜的損傷。本組13例中有4例因先心病導(dǎo)致氣道不同程度受壓，帶機(jī)時(shí)間有4例達(dá)到2個(gè)月，其中2例因反復(fù)撤機(jī)困難放棄治療，2例嚴(yán)重的氣管軟化轉(zhuǎn)其他醫(yī)院進(jìn)行氣管支架植入術(shù)；其他經(jīng)持續(xù)正壓通氣后，序貫人工鼻連接氣管插管，每日脫機(jī)訓(xùn)練6～12 h，隨患兒月齡增大，氣管軟骨環(huán)變硬、內(nèi)徑增大，支撐起氣管，加上抗感染、氣道管理、順利撤機(jī)。

3.3 痰多、咳嗽無(wú)力 ①咳嗽能力是呼吸機(jī)撤離的指針之一，本組患兒中有10例次二次氣管插管是由于呼吸道分泌物多，咳嗽無(wú)力導(dǎo)致。這類患兒主要分布在肺炎合并先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、肌萎縮、腦干腦炎等。因?yàn)槟X干功能損傷恢復(fù)慢，患兒沒(méi)有咳嗽反射或咳嗽反射弱，撤機(jī)后呼吸道分泌物清除障礙；另外，長(zhǎng)時(shí)間帶呼吸機(jī)，大量使用鎮(zhèn)靜劑，也影響患兒的咳嗽反射能力。多家研究機(jī)構(gòu)顯示[5]，長(zhǎng)期機(jī)械通氣患兒因感染、應(yīng)激及應(yīng)用激素等，能量消耗增加同時(shí)熱量攝入不足導(dǎo)致肌肉組織消耗性分解，同時(shí)長(zhǎng)期的機(jī)械通氣又導(dǎo)致呼吸肌的失用性萎縮，都是導(dǎo)致撤機(jī)失敗原因。潘洪顯等[9]在呼吸機(jī)撤機(jī)困難相關(guān)因素分析中指出，營(yíng)養(yǎng)不良是首要因素。舒淼等[10]研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良患者撤離困難發(fā)生率增加3.56倍。②護(hù)理對(duì)策：除了防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生之外，尤其注意撤離呼吸機(jī)前后的氣道管理，撤機(jī)前徹底吸凈氣管內(nèi)、口鼻腔分泌物，在患兒安靜時(shí)拔除氣管插管，撤機(jī)后短時(shí)間內(nèi)盡避免反復(fù)進(jìn)行呼吸道吸引等刺激性操作，以免患兒哭鬧、氣道痙攣、耗氧量增加；營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)成功撤機(jī)具有決定性作用，因此，對(duì)于非胃腸道手術(shù)的患兒，帶機(jī)過(guò)程中，留置胃管給予鼻飼母乳或配方奶，對(duì)于腸道功能弱或腸道手術(shù)的嬰幼兒，早期給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，腸道功能逐漸恢復(fù)時(shí)，從5%的葡萄糖水開(kāi)始鼻飼，慢慢過(guò)度到高熱量、易消化的的特殊配方奶粉，保證患兒的營(yíng)養(yǎng)。

3.4 喉頭水腫 ①撤機(jī)失敗原因是多方面的，其中撤機(jī)后喉頭水腫導(dǎo)致上氣道梗阻最多見(jiàn)。嬰幼兒聲門下氣道狹窄，黏膜柔嫩，容易發(fā)生炎性水腫?；純翰骞軙r(shí)損傷、帶管時(shí)間長(zhǎng)、帶機(jī)過(guò)程中如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位，煩躁不安、頭部扭動(dòng)等均可致拔管后患兒喉頭水腫需要二次插管。②護(hù)理對(duì)策：插管前，責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好相關(guān)物品，配合好醫(yī)生，避免插管時(shí)忙亂；帶機(jī)過(guò)程中，做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，呼吸機(jī)管路固定妥善，防止?fàn)坷瓪夤懿骞?，可借助沙袋固定患兒的頭部，防止頭部扭動(dòng)、擺動(dòng)；同時(shí)做好撤機(jī)時(shí)的護(hù)理，拔管前徹底清理呼吸道分泌物，待患兒安靜10～30 min后再拔除氣管插管，拔管后給予高坡臥位，肩頸部墊上軟枕，保持氣道伸直狀態(tài)，盡可能減少撤機(jī)后的刺激如吸痰、更換體位、穿刺等；對(duì)于帶管時(shí)間長(zhǎng)的嬰幼兒，可遵醫(yī)囑給予地塞米松或布地奈德霧化吸入，減輕喉頭水腫。撤機(jī)后給予高流量溫濕化吸氧，該設(shè)備具有對(duì)吸入的氣體進(jìn)行加溫濕化，可根據(jù)需要調(diào)節(jié)氧濃度和流量，同時(shí)維持一定的正壓氣流，提高了嬰幼兒撤機(jī)后氧療的舒適性。本組患兒中有6例次是由于喉頭水腫導(dǎo)致二次插管。

4 討 論

由于嬰幼兒呼吸道生理的特殊性，如聲門下氣道狹小、肋間肌力發(fā)育不成熟，氣道阻力相對(duì)較高，肺殘氣量較少，胸廓支撐軟骨發(fā)育差、氣道自潔能力弱等均增加了二次氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)的患兒。二次插管時(shí)間最多見(jiàn)于拔管4 h內(nèi)，本組中占46.94%，提示臨床護(hù)理人員：對(duì)于嬰幼兒，正確評(píng)估撤機(jī)時(shí)機(jī)，及時(shí)治療原發(fā)病，減少并發(fā)癥，做好撤機(jī)即刻護(hù)理。根據(jù)我們的臨床觀察，撤機(jī)后4 h內(nèi)需要二次插管常見(jiàn)于氣管異常的患兒，而對(duì)于肺部感染、或病情反復(fù)、器官功能障礙的患兒，二次插管時(shí)間往往集中在撤機(jī)后24～48 h；反復(fù)插管超過(guò)3次以上除了存在先天性氣管軟化外，聲帶損傷撕裂產(chǎn)生肉芽的情況也存在，提示：為嬰幼兒氣管插管，操作者要熟練，動(dòng)作要輕穩(wěn)，避免插管動(dòng)作過(guò)猛造成聲帶撕裂傷引起二次插管。

總之，嬰幼兒二次氣管插管原因是多方面的，包括反復(fù)呼吸道感染、慢性呼吸器官功能不全、氣道異常、拔管后喉頭水腫、咳嗽無(wú)力等，醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)患兒存在的情況給予針對(duì)性的處理措施，以提高撤機(jī)的成功率。