翟金帥 黃 騰 高 博 張 隆 魏景超 李文毅 李西成

河北省人民醫(yī)院骨科，河北石家莊 051000

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，而硬膜內(nèi)腰椎間盤突出癥（intradural lumbar disc herniation，ILDH）在臨床中罕見，發(fā)病率為0.26%～0.30%[1-2]，首例ILDH 由國外學(xué)者報道[3]，ILDH 通常引起嚴(yán)重的臨床癥狀，需積極處理，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。筆者于近5 年來收治腰椎間盤突出癥患者282 例，其中2020 年收治1 例ILDH 患者，積極給予手術(shù)干預(yù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，進行如下報道，與此同時，通過復(fù)習(xí)回顧相關(guān)文獻，對該疾病有充分的認(rèn)識，避免臨床工作中出現(xiàn)遺漏、誤診。

1 病例資料

患者，男，52 歲，2020 年7 月13 日來河北省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診?；颊咴V腰部疼痛20 d，左下肢麻木7 d?；颊?0 d 前出現(xiàn)腰部疼痛，無下肢不適癥狀，二便無異常改變；7 d 前出現(xiàn)左下肢麻木不適，小便控制差，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查腰椎MR 提示多節(jié)段椎間盤突出，相應(yīng)椎管狹窄。給予消腫、牽引、臥床休息等治療不見好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。查體：腰椎活動受限，腰3～4 水平明顯壓痛、叩擊痛，無下肢放射；會陰區(qū)感覺減弱，左小腿皮膚針刺覺、輕觸覺減弱，雙足踇指背伸肌力Ⅱ級，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射消失。腰椎X 線提示腰椎生理曲度改變，腰3～4 推間隙前緣骨質(zhì)增生，骨橋形成（圖1）；腰椎CT 示腰3～4 椎間盤突出伴骨贅形成，腰5～骶1 椎間盤突出伴骨贅形成（圖2）；腰椎MRI 示腰3～4、腰5～骶1 椎間盤突出，相應(yīng)椎管狹窄（圖3）。結(jié)合患者癥狀、體征、影像學(xué)檢查等，考慮腰3～4 水平腰椎間盤疝入硬膜內(nèi)。

圖1 患者腰椎正側(cè)位X 線表現(xiàn)

圖2 患者腰椎CT 表現(xiàn)

圖3 患者腰椎MR 表現(xiàn)

完善術(shù)前相關(guān)檢查，評估風(fēng)險后，在全麻下行腰椎后路全椎板切除減壓椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)采用常規(guī)俯臥位，脊柱后正中入路，剝離各層組織，分別于腰3、腰4 置入椎弓根螺釘，切除腰3 全椎板、腰4 部分椎板，處理腰3～4 椎間隙，刮出終板軟骨，植入合適的融合器，切除椎體后方骨贅，小心分離，硬膜腹側(cè)“環(huán)抱”狀包裹部分髓核組織，剝離出髓核組織，過程中可見硬膜腹側(cè)粘連嚴(yán)重，自硬膜背側(cè)可觸及硬膜內(nèi)質(zhì)硬團塊，頭尾邊界清楚，遂縱行切開硬膜囊，可見髓核組織散在于馬尾神經(jīng)叢間（圖4A～B），謹(jǐn)慎分離并摘除疝入硬膜內(nèi)的髓核組織，送病理活檢；梳理馬尾神經(jīng)，充分松解，可見硬膜囊腹側(cè)紊亂，局部瘢痕粘連。為防止術(shù)后腦脊液漏，予以嚴(yán)密縫合硬膜囊切口，縫合后充分探查見無腦脊液外漏（圖4C），局部貼覆肌肉瓣膜。安裝連接桿，充分止血、沖洗，放置引流管，嚴(yán)密縫合各層組織。術(shù)中初步明確診斷。

圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，充分將ERAS 理念[4]應(yīng)用在診療過程中，術(shù)前進行宣教等準(zhǔn)備工作，圍手術(shù)期積極給予消腫、鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后在允許情況下早期下地功能活動。術(shù)后第1 天攜帶引流管在腰部支具保護下下地功能活動，腰部疼痛消失及下肢麻木癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理報告為退變軟骨組織，局部血管增生。根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理結(jié)果明確診斷為ILDH?；颊咝g(shù)后1 周順利出院，腰痛消失，左下肢麻木癥狀明顯減輕，小便控制情況較前好轉(zhuǎn)，雙側(cè)踇指背伸肌力恢復(fù)為Ⅲ級。術(shù)后3 個月隨訪，小便基本正常，無腰痛，左下肢殘留部分麻木癥狀，下肢肌力正常；術(shù)后6 個月隨訪，大小便正常，肌力、感覺恢復(fù)正常。

2 討論

ILDH 指脫出游離的椎間盤內(nèi)髓核突破纖維環(huán)、后縱韌帶進入硬膜囊。ILDH 是一種罕見且復(fù)雜的椎間盤退行性疾病，腰椎最常受累，其次為胸椎、頸椎[5]。ILDH 常見部位是L4～5 節(jié)段，與常見椎間盤突出節(jié)段相同。目前關(guān)于ILDH 的發(fā)病機制尚無明確的報道。主要有兩種解釋：①椎間盤纖維環(huán)、后縱韌帶、腹側(cè)硬膜之間粘連，而粘連的原因有很多，如局部炎癥、手術(shù)史、先天粘連等；②退行性變的椎間盤組織受驟然外力時，盤內(nèi)壓力突然增加，致使髓核突入硬膜內(nèi)。目前普遍認(rèn)為在出現(xiàn)粘連的基礎(chǔ)上，突發(fā)的外力導(dǎo)致椎間壓力急劇升高，導(dǎo)致ILDH。ILDH 出現(xiàn)的原因有很多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同以上觀點，但也有報道[6]，這些理論只能為下腰段的ILDH 作為解釋，但其他節(jié)段用以上理論解釋卻略顯牽強，ILDH 的發(fā)病機制仍需要進一步的研究。結(jié)合本例患者，考慮其發(fā)病機制符合以上觀點。

ILDH 的病程長短不一，短則幾天，多到數(shù)年不等。大多數(shù)ILDH 患者常見的癥狀是長期腰背部疼痛、下肢單側(cè)或雙側(cè)根性刺激癥狀，其中約30%患者出現(xiàn)急性馬尾神經(jīng)綜合征[7]，而ILDH 患者的癥狀往往較普通腰椎間盤突出患者嚴(yán)重[8-9]。有報道[10]，ILDH 還可引發(fā)顱神經(jīng)病變及腦脊液漏和顱內(nèi)低壓，出現(xiàn)頭痛、凝視障礙、惡心嘔吐等臨床癥狀。本例患者出現(xiàn)腰痛、左下肢麻木、疼痛，腰部呈強迫屈曲位改變，符合ILDH 的臨床表現(xiàn)。部分病例沒有腰背部疼痛的病史，10%的患者表現(xiàn)為急性發(fā)病，最短的病史僅有幾天[11]。本例患者根據(jù)臨床癥狀、查體及影像學(xué)檢查考慮為ILDH，但術(shù)前未能最終明確，術(shù)中及術(shù)后病理報告后明確診斷。

ILDH 在臨床中比較少見，診斷具有一定困難。常規(guī)臨床表現(xiàn)除外，影像學(xué)檢查對于診斷ILDH 同樣十分重要。MRI 作為其中的金標(biāo)準(zhǔn)，有文獻報道[12-13]，ILDH 的MRI 矢狀位T2 像特征是顯示“鷹嘴癥”及后縱韌帶的連續(xù)性中斷。在增強MRI 影像中，存在“增強環(huán)”，由髓核邊緣的肉芽組織及新生血管形成，從而有助和其他疾病鑒別[2,12,14]。ILDH 查CT 提示椎管內(nèi)存在氣體征象，發(fā)現(xiàn)率是一般常規(guī)征象的6 倍[15]。脊髓造影或椎間盤造影作為有創(chuàng)操作，同樣有利于ILDH的診斷，表現(xiàn)為梗阻、局部不規(guī)則缺損[16]。本例患者的CT 及MRI 影像學(xué)檢查符合以上特征。

對于ILDH 的治療，一般保守治療無效，少數(shù)報道[13,17]，硬膜囊內(nèi)的椎突出的椎間盤組織有自然吸收的趨勢；但多數(shù)患者而言，應(yīng)積極行手術(shù)干預(yù)治療[2,18-24]，手術(shù)方式選擇以開放減壓固定手術(shù)為首選。若術(shù)者具備顯微鏡手術(shù)[25]經(jīng)驗及技術(shù)，可將顯微鏡技術(shù)應(yīng)用在手術(shù)治療中，視野更清晰，從而保障手術(shù)安全，減少神經(jīng)損傷風(fēng)險。手術(shù)往往需切開硬膜囊，謹(jǐn)慎分離突出髓核組織與馬尾神經(jīng)，盡可能完全去除突出髓核組織，從而解除神經(jīng)壓迫。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)修補切開的硬膜囊，多數(shù)存在硬膜囊腹側(cè)裂口，縫合難度較大，此時可應(yīng)用合適止血材料填塞覆蓋；背側(cè)切口要嚴(yán)密縫合，并輔以止血材料或自體肌肉貼片；嚴(yán)密縫合各層組織，其中尤以筋膜層為甚，防止腦脊液漏的發(fā)生。

本例患者經(jīng)過積極手術(shù)干預(yù)治療，圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS 理念，輔助針灸、康復(fù)等治療，目前恢復(fù)良好，大小便正常，下肢感覺、肌力恢復(fù)正常。若影像學(xué)檢查提示硬膜囊內(nèi)腰椎間盤突出，并且患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，應(yīng)積極行開放手術(shù)干預(yù)治療，盡早解除壓迫，促進功能恢復(fù)，一般術(shù)后恢復(fù)效果不錯。