趙 欣 顧燕玲 史 娟

江蘇省南通市中醫(yī)院骨科，江蘇南通 226000

髖部骨折為骨科發(fā)病較高的骨折類型，在60 歲以上老年人群中較常見[1]。研究顯示，國內因髖部骨折實施手術治療的患者達200 萬，全球此類疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，這對人們健康、生命及社會的發(fā)展造成嚴重影響[2]。手術為髖部骨折臨床治療和康復的重要手段，但肢體功能恢復均有最佳康復時間，術后年齡、對康復知識認知、機體功能狀態(tài)、家庭社會支持等均會導致患者的負性情緒，使其降低對肢體鍛煉康復的信心，降低對鍛煉的依從性，增加并發(fā)癥的發(fā)生[3]。微格教學法結合信息論、系統(tǒng)論及控制論作為指導，建立教學目標，并利用視頻影像，經過反饋和持續(xù)調整的教學方法，達到受教育者掌握某項技能的目的。本研究選取90 例老年髖部骨折患者作為研究對象，分析應用微格教學法指導的階段性康復訓練取得護理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年12 月至2021 年6 月在江蘇省南通市中醫(yī)院實施手術治療的90 例老年髖部骨折患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，每組45 例。納入標準：①經CT 或核磁檢查，符合髖部骨折臨床癥狀和體征；②單側肢體骨折，首次實施髖關節(jié)內固定術或置換術；③凝血酶原時間為12～16 s；④日常生活活動能力評分＞60 分[4]。排除標準：①因惡性腫瘤或骨髓炎導致的病理性髖部骨折；②多發(fā)傷；③合并終末期疾病，如腎衰竭、白血??；④入院后評估格拉斯哥昏迷量表評分＜14 分[5]；⑤圍手術期出現(xiàn)嚴重感染、大出血；⑥術后合并偏癱。兩組性別、年齡、手術類型及骨折因素、文化程度等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），具有可比性，見表1。本研究經南通市中醫(yī)院倫理委員會批準（通中院〔2019〕字002），研究對象均需簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

1.2 訓練方法

對照組實施傳統(tǒng)術后康復護理。術后密切觀察患者病情狀態(tài)，給予其基礎的護理干預，指導正常飲食，遵醫(yī)囑合理的用藥。為患者講解及演示各項目鍛煉方法，在護理人員演示各動作方法后，指導患者進行練習，并在練習過程中指出不足之處。

試驗組在對照組基礎上實施微格教學法指導的階段性康復訓練。（1）建立科研護理小組：科室主任為組長，負責護理方案建立、改進及實施過程監(jiān)督；科室護士長為副組長，負責配合組長完善護理方案，培訓理論知識和操作方法，并進行考核，指導和檢查護理實施過程；選取4 名工作年限較長、經驗豐富，且通過培訓和考核的護理人員作為小組成員，負責護理方案的落實，問題反饋[6]。（2）拍攝鍛煉視頻：通過循證理論查閱文獻資料，征求專家意見，根據(jù)既往髖部骨折術后康復實際情況拍攝術后康復鍛煉的內容，主要包括體位訓練、直腿抬高、抬臀、屈髖、踝泵運動、股四頭肌等長收縮等，視頻以影像、文字及語言等多種形式表現(xiàn)。拍攝視頻鍛煉內容進行播放，同時由護理人員進行講解和演示，然后囑患者進行動作鍛煉，鍛煉過程中由護理人員利用手機對訓練各項動作進行拍攝，待鍛煉、拍攝結束后與患者共同觀看視頻，找到鍛煉中存在的不足、不當之處，再次播放鍛煉視頻，然后指導患者進行下一次鍛煉。（3）階段性康復訓練：①第一階段（術后1 周）。協(xié)助患者保持患肢外展中立位，擺放角度為15°～30°，將三角墊放置在兩腿間，并在膝后放置軟枕，保持膝關節(jié)屈曲功能位，避免肢體外旋。手術日麻醉清醒后即利用微格教學指導患者進行踝關節(jié)主動背伸鍛煉，訓練方法為足尖上抬，足背盡量向小腿前方位置靠攏，保持踝關節(jié)背伸維持在20°～30°，然后放松；跖屈鍛煉，足尖下垂，足背逐漸遠離小腿前方位置，保持踝關節(jié)跖屈狀態(tài)。術后第1 天，進行股四頭肌的等長收縮鍛煉，進行大腿肌的收縮鍛煉，每次收縮保持10～15 s，放松5 s，每日訓練2 次，每次重復10～15 次。術后第2 天，利用被動活動器，囑患者實施屈髖鍛煉，鍛煉幅度可保持在45°～60°[7]。利用微格教學對上述鍛煉項目進行反復練習。②第二階段（術后2～5 周）。術后第2 周主要進行床上體位轉移鍛煉，自臥位更換為坐位，更換前將患肢移至床邊位置，然后坐起，保持兩腿分開，避免髖部角度＞90°，避免內收。取平臥位，保持患肢伸直狀態(tài)，做髖關節(jié)的內收和外展鍛煉。屈膝時進行膝關節(jié)的分開和靠攏鍛煉，提升內旋和外旋功能。術后第3 周進行下床活動鍛煉，利用拐杖或助行器，以健肢負重，患肢輕觸地的方式進行行走訓練。術后第4 周進行抗阻鍛煉，囑患者根據(jù)教學法進行主動抗阻力外展內收、后伸鍛煉。術后第5 周主要進行屈髖鍛煉，保持髖關節(jié)幅度＜90°。③第三階段（6～12 周）。主要進行直腿抬高鍛煉，取仰臥位，保持患肢伸直狀態(tài)，逐漸將其抬高，對屈髖肌群的力量進行鍛煉；取俯臥位，直腿后伸抬高，對腘繩肌肌力和臀大肌肌力進行鍛煉；取側臥位，患肢伸直向側面抬高，保持髖關節(jié)外展，對小肌、臀中肌進行鍛煉，每日鍛煉5～10 次，每次鍛煉10 min。④第四階段。根據(jù)髖關節(jié)功能恢復，推薦患者進行相應的活動鍛煉，項目可包括散步、騎自行車、游泳等，每次鍛煉30～40 min，可根據(jù)實際情況，增加或減少鍛煉時間，每周鍛煉2～3 次。

1.3 觀察指標

1.3.1 康復鍛煉依從性 比較兩組康復鍛煉依從性[8]，①完全依從：完成全部鍛煉項目，既定動作準確完成，訓練達到規(guī)定時間和次數(shù)；②部分依從：僅完成部分訓練項目，在護理人員幫助下，基本完成既定動作，訓練時間及次數(shù)僅達到一半；③不依從：無法完成相應訓練項目或僅能夠完成少部分訓練項目，僅有少數(shù)訓練時間和次數(shù)。依從率=（完全依從＋部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 髖關節(jié)功能 護理前、護理3 個月后利用Harris 髖關節(jié)功能評分[9]進行評估，共有4 個因子，包括關節(jié)活動、關節(jié)功能、疼痛程度、畸形，總分0～100 分。

1.3.3 生活質量 護理前、護理3 個月后采用世界衛(wèi)生組織生活質量測定量表（World Health Organization the quality of life-BREF，WHO QOL-BREF）[10]進行評估，量表共4 個維度，包括心理、生理、環(huán)境及社會關系，共19 個條目，采用0～5 級評分法，總分為0～95 分。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.847，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組康復鍛煉依從性比較

試驗組康復鍛煉依從率高于對照組（P <0.05）。見表2。

表2 兩組康復鍛煉依從性比較

2.2 兩組護理前、護理3 個月后Harris 髖關節(jié)功能評分比較

護理前，兩組Harris 髖關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。護理3 個月后，兩組關節(jié)活動、關節(jié)功能、疼痛程度、畸形評分均較護理前升高，且試驗組高于對照組（P <0.05）。見表3。

表3 兩組護理前、護理3 個月后Harris 髖關節(jié)功能評分比較（分，±s）

表3 兩組護理前、護理3 個月后Harris 髖關節(jié)功能評分比較（分，±s）

注 與本組護理前比較，aP ＜0.05

2.3 兩組護理前、護理3 個月后WHO QOL-BREF量表評分比較

護理前，兩組WHO QOL-BREF 量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。護理3 個月后，兩組心理、生理、環(huán)境及社會關系評分均較護理前升高，且試驗組高于對照組（P <0.05）。見表4。

表4 兩組護理前、護理3 個月后WHO QOL-BREF 量表評分比較（分，±s）

表4 兩組護理前、護理3 個月后WHO QOL-BREF 量表評分比較（分，±s）

注 與本組護理前比較，aP ＜0.05。WHO QOL-BREF：世界衛(wèi)生組織生活質量測定量表

3 討論

3.1 微格教學法指導的階段性康復訓練提升老年髖關節(jié)術后康復鍛煉依從性

本研究結果顯示，試驗組依從性明顯提高，與蔡朦朦等[11]研究結果相似。分析原因，微格教學法具有鍛煉方法微型化、技能動作規(guī)范化、鍛煉過程聲像化、觀摩評價及時化等優(yōu)點，其將文字及口頭講解的鍛煉方法變成形象的、生動的視頻播放，使患者能夠在學習中產生深刻記憶[12-13]。通過拍攝鍛煉過程視頻，使其對自身鍛煉方法及過程進行觀摩，明確自身細節(jié)存在的不足，與護理人員共同分析鍛煉中的難點，并進行深刻理解和記憶，在自我糾錯的同時，能夠更好反省，相比于被動接受知識講解，增加了患者主動學習和鍛煉興趣[14]。此外，通過視頻強化患者對鍛煉知識的認知，提升其對鍛煉的興趣，使其能夠積極配合各階段的髖關節(jié)功能訓練，促進肢體功能逐漸恢復[15-16]。

3.2 微格教學法指導的階段性康復訓練促進髖關節(jié)功能的恢復

本研究結果顯示，試驗組關節(jié)活動、關節(jié)功能、疼痛程度及畸形等Harris 髖關節(jié)功能評分均顯著提高。與陳玉鳳等[17]研究相似。分析原因：微格教學法指導的階段性康復訓練是以微格教學法為重要基礎，通過患者觀看自身鍛煉視頻，明確鍛煉中重點的內容，提升鍛煉的興趣和依從性[18-19]。而聯(lián)合階段性康復訓練，其遵循小強度起始、循序漸進的原則，在術后根據(jù)病情狀態(tài)，逐漸進行被動、主動、股四頭肌、屈髖、直腿抬高、抬臀等多形式的訓練，逐漸恢復髖關節(jié)周圍肌肉群的力量，提升髖關節(jié)運動協(xié)調能力，改善姿勢反射遲鈍，避免肌肉萎縮，促進髖關節(jié)功能的恢復[20-21]。

3.3 微格教學法指導的階段性康復訓練提升老年髖關節(jié)術后的生活質量

微格教學法指導的階段性康復訓練以視頻、動態(tài)畫面的形式將階段性康復鍛煉方法為患者展示，供其學習，使患者提升對術后功能鍛煉的興趣和重視程度，能夠階段性進行循序漸進鍛煉的同時，減少鍛煉中不良事件的發(fā)生，使軀體功能、機體功能逐漸恢復，提高日常生活能力[22-23]。本研究結果顯示，護理3 個月后，試驗組心理、生理、環(huán)境及社會關系等WHO QOL-BREF評分高于對照組。生活質量提升可能是患者術后能夠根據(jù)視頻教學，找到自身鍛煉中存在的不足，糾正鍛煉方法，配合護理人員進行階段鍛煉的同時，促進肢體功能恢復，改善生活能力，提升生活質量[24-25]。

綜上所述，在老年髖部骨折術后患者中應用微格教學法指導的階段性康復訓練可有效提升患者鍛煉的依從性，提升術后康復鍛煉的安全性，促進肢體功能恢復，使生活質量得到顯著改善。