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        瑞馬唑侖用于五官科手術(shù)患者喉罩全身麻醉的效果

        2022-09-17 09:11:14王惠軍奚春花王古巖
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2022年24期
        關(guān)鍵詞:瑞馬喉罩丙泊酚

        王惠軍 熊 軍 包 音 奚春花 王古巖

        1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院麻醉科,北京 100730;2.深圳大學(xué)總醫(yī)院麻醉科,廣東深圳 518055

        隨著快速康復(fù)理念的迅速發(fā)展,日間手術(shù)因時間短、效率高、周轉(zhuǎn)快等特點對傳統(tǒng)住院手術(shù)模式產(chǎn)生了極大的沖擊[1-3],但也給圍手術(shù)期全身麻醉的藥物提出更高要求。確?;颊咻^短時間內(nèi)清醒且舒適、無后遺癥一直是臨床關(guān)注的焦點。常用的靜脈麻醉藥丙泊酚,起效快、蘇醒迅速,被廣泛用于全身麻醉,但它存在注射痛、呼吸和循環(huán)抑制等不良反應(yīng)[4-5]。注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖[6-7]是一種新型苯二氮類鎮(zhèn)靜藥,起效迅速,清除率高、血流動力學(xué)穩(wěn)定,可用于結(jié)腸鏡檢查術(shù)的鎮(zhèn)靜以及成年患者的全麻誘導(dǎo)及維持[8-9]。本研究擬評價瑞馬唑侖用于五官科手術(shù)患者喉罩全身麻醉的有效性和安全性,為日間手術(shù)提供新的麻醉思路和依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2021 年4 月至2022 年2 月北京同仁醫(yī)院(以下簡稱“我院”)收治的擇期行喉罩全麻的眼(玻璃體切割術(shù))、耳(鼓室成形術(shù))、鼻(鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇開放術(shù))科手術(shù)患者114 例,為增加臨床安全性和利于術(shù)后隨訪,本研究入選的都是達(dá)到日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~59 歲;美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ~Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):有返流誤吸風(fēng)險;長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥;酗酒。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為丙泊酚組和瑞馬唑侖組,每組57 例。兩組年齡、性別、手術(shù)種類、手術(shù)時間及麻醉時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(審批號:TRECKY2021-082),患方均知情并簽署了知情同意書。

        表1 兩組一般資料比較

        1.2 麻醉方法

        患者入室常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)(bispectralindexvalues,BIS)。給藥方案:丙泊酚組(Corden Pharma S.P.A,批號:X20022A,規(guī)格:200 mg/20 ml)誘導(dǎo)期給藥為2 mg/kg,維持期給藥4~8 mg/(kg·h);瑞馬唑侖組(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號:10T05051,規(guī)格:25 mg)誘導(dǎo)期給藥為0.3 mg/kg,維持期給藥1~3 mg/(kg·h)。給藥順序:誘導(dǎo)先給予舒芬太尼0.2 μg/kg,然后給予丙泊酚或瑞馬唑侖,患者意識消失(改良警覺鎮(zhèn)靜評分[10]為0 分)后,給予羅庫溴銨0.6 mg/kg,達(dá)到滿意的肌肉松弛時置入可彎曲喉罩,隨后開始丙泊酚(或瑞馬唑侖)和瑞芬太尼6~12 μg/(kg·h)維持期給藥。術(shù)中可調(diào)整維持用藥使BIS 值為40~60。手術(shù)結(jié)束時停用丙泊酚(或瑞馬唑侖)和瑞芬太尼。待患者意識基本清楚、自主呼吸恢復(fù)后吸痰拔除喉罩,轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)測治療室(postanesthesia care unit,PACU)。

        1.3 觀察指標(biāo)

        記錄鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時間(從靜脈注射麻醉鎮(zhèn)靜藥到改良警覺鎮(zhèn)靜評分為0 分時)、意識恢復(fù)時間(從停藥到自主睜眼時)、拔除喉罩時間(從停藥到拔除喉罩時)、PACU 停留時間。同時記錄誘導(dǎo)前(T0)、喉罩置入前(T1)、喉罩置入后(T2)、手術(shù)開始前(T3)、停藥時(T4)、拔喉罩時(T5)的無創(chuàng)平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)。記錄麻醉誘導(dǎo)時注射痛(采用4 分疼痛評估法:達(dá)1 分時敘述有疼痛即可判定[11])、術(shù)中低血壓、高血壓、心動過速、心動過緩的發(fā)生情況(低于/高于誘導(dǎo)前20%)。記錄患者術(shù)中知曉的發(fā)生情況。記錄PACU 期間及術(shù)后24 h 內(nèi)惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩兩比較采用t 檢驗,多個時間點比較采用重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組麻醉和蘇醒情況比較

        兩組鎮(zhèn)靜成功率均為100%。瑞馬唑侖組的鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時間長于丙泊酚組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。兩組意識恢復(fù)時間、喉罩拔除時間、PACU 停留時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。見表2。

        表2 兩組麻醉和蘇醒情況比較(±s)

        表2 兩組麻醉和蘇醒情況比較(±s)

        2.2 兩組不同時間點MAP、HR 比較

        兩組MAP、HR 組間、時間及交互作用比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。兩組T0時MAP 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05);兩組T1~T5時的MAP 值均低于T0時,但瑞馬唑侖組高于丙泊酚組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05);兩組T0時HR 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05),瑞馬唑侖組T1、T5時間點的HR值高于丙泊酚組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05);丙泊酚組T1~T4時的HR 值均低于T0時,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05);瑞馬唑侖組T1、T2、T5時的HR 值與T0時比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。見表3。

        表3 兩組患者誘導(dǎo)和蘇醒時血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

        表3 兩組患者誘導(dǎo)和蘇醒時血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

        注 與本組T0 比較,aP <0.05 ;與對照組同期比較,bP <0.05。1 mmHg=0.133 kPa

        2.3 兩組不良反應(yīng)比較

        瑞馬唑侖組麻醉誘導(dǎo)時的注射痛、術(shù)中低血壓和心動過緩的發(fā)生率低于丙泊酚組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05);兩組術(shù)中心動過速和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)。兩組均未見高血壓和術(shù)中知曉的發(fā)生。見表4。PACU 期間及術(shù)后24 h 內(nèi)隨訪,兩組未見其他并發(fā)癥發(fā)生。

        表4 兩組不良反應(yīng)比較(例)

        3 討論

        五官科手術(shù)的特點是時間短、周轉(zhuǎn)快,非常適合推廣日間手術(shù)[12-14],但對麻醉也提出更高要求。全靜脈麻醉術(shù)后患者蘇醒快,清醒完全,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率較低,已成為臨床常用麻醉方式。丙泊酚是目前廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥,鎮(zhèn)靜效果顯著,但易導(dǎo)致患者心排量減少、血壓降低,引發(fā)注射痛等副作用[4-5]。此類手術(shù)疼痛刺激相對較小,為保證患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定,麻醉醫(yī)師會有意識地減淺麻醉,尤其在沒有麻醉深度監(jiān)測時,麻醉過淺會使術(shù)中體動、術(shù)中知曉的風(fēng)險增加。

        瑞馬唑侖[15-16]屬于新一代的苯二氮類藥物,具有水溶性和超短效性,可增強(qiáng)含有γ-氨基丁酸A 受體活性,對神經(jīng)元可產(chǎn)生抑制作用,引起機(jī)體活動減少、鎮(zhèn)靜和遺忘等。瑞馬唑侖在人體內(nèi)可迅速被血漿非特異性酯酶水解生成無藥理活性的唑侖丙酸。研究表明[17],使用瑞馬唑侖對結(jié)腸鏡檢查術(shù)患者鎮(zhèn)靜有效率為91.3%、低血壓發(fā)生率僅為1%,未見嚴(yán)重不良事件發(fā)生;在另一項研究中[18],將375 例普外科手術(shù)患者分別用瑞馬唑侖和丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)和維持,發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖對心血管系統(tǒng)的影響效果較小,表現(xiàn)為HR 無明顯降低和血壓變化很小,與丙泊酚比較,瑞馬唑侖引起的心率減慢和使用血管活性藥的次數(shù)較少。

        本研究麻醉誘導(dǎo)時,兩組的鎮(zhèn)靜成功率都為100%,雖然瑞馬唑侖組的誘導(dǎo)起效時間相比丙泊酚組延長,但在臨床使用的可接受范圍內(nèi)。這可能與丙泊酚脂溶性高,較易溶入類脂質(zhì)豐富的神經(jīng)細(xì)胞膜的脂質(zhì)層內(nèi),分布更快有關(guān)[19-20];誘導(dǎo)后兩組MAP 均出現(xiàn)了降低,但瑞馬唑侖組降低幅度低于丙泊酚組,同時HR 輕微升高,相比丙泊酚組的HR 下降,提示瑞馬唑侖組對循環(huán)的影響更小,安全性更高。同時瑞馬唑侖誘導(dǎo)時沒有注射痛的發(fā)生,相比靜注丙泊酚28%~90%[21-22]的注射痛發(fā)生率,極大提高了患者的舒適感和滿意度。

        本研究麻醉維持過程中,瑞馬唑侖組術(shù)中的低血壓和心動過緩發(fā)生率低于丙泊酚組,提示瑞馬唑侖對血流動力學(xué)的影響效果更小,原因與苯二氮類藥物對心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和自動節(jié)律性影響更小,沒有強(qiáng)大的循環(huán)抑制作用有關(guān)[23-24]。研究表明[5-6],瑞馬唑侖的終末半衰期為45 min,與丙泊酚同一時限的終末半衰期(短于40 min)比較接近。本研究蘇醒期,瑞馬唑侖組與丙泊酚組比較,意識恢復(fù)時間和喉罩拔除時間略有延長,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05),同時瑞馬唑侖代謝產(chǎn)物藥理活性較低,麻醉鎮(zhèn)靜殘留作用較小,恢復(fù)質(zhì)量好[25]。本研究PACU 期間及術(shù)后24 h 內(nèi)隨訪,除有惡心嘔吐發(fā)生且兩組無明顯差異外,均未見其他并發(fā)癥和術(shù)中知曉的發(fā)生。

        綜上所述,對于五官科喉罩全麻手術(shù)患者,采取瑞馬唑侖麻醉誘導(dǎo)和維持,麻醉效果好,安全性高,對血流動力學(xué)影響更小,更有助于維持生命體征的穩(wěn)定,對開展日間手術(shù)具有重要的臨床價值。由于本研究所納入的研究病種、病例數(shù)較少,希望可以通過多中心、大樣本量進(jìn)行觀察,進(jìn)一步驗證本研究結(jié)果。

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