魯慧文 顧 燁 儲(chǔ)宇霄 陳建良

江蘇省宜興市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇宜興 214200

腺樣體肥大可導(dǎo)致兒童鼻咽部和鼓室通氣障礙，容易形成分泌性中耳炎[1-3]。腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患兒臨床主要表現(xiàn)為聽力下降、睡眠打鼾、鼻塞等，隨著病程的延長(zhǎng)可形成“腺樣體面容”，嚴(yán)重影響生長(zhǎng)發(fā)育[4-6]。傳統(tǒng)手術(shù)采用經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)治療，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的水平要求較高，且容易造成腺樣體鼻中隔后緣處、咽鼓管周圍殘留及術(shù)后出血等并發(fā)癥[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，低溫等離子腺樣體消融術(shù)可以在40～70℃低溫消融，具有作用局限、熱損傷小的特點(diǎn)，可以有效避免副損傷[9-11]。然而，國(guó)內(nèi)關(guān)于低溫等離子腺樣體消融術(shù)用于治療兒童腺樣體肥大伴分泌性中耳炎的研究較少，其與傳統(tǒng)手術(shù)比較是否具有明顯優(yōu)勢(shì)尚不清楚。鑒于此，本研究選取江蘇省宜興市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患兒為研究對(duì)象，探究低溫等離子腺樣體消融術(shù)的具體治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年1 月至2021 年1 月我院的76 例腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組38 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過（審批號(hào)：2018-042-01）。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[12]中腺樣體肥大伴分泌性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)耳鼻咽喉鏡和鼻咽部影像學(xué)檢查確診；③雙耳患??；④年齡3～14 歲；⑤病程6～36 個(gè)月；⑥患兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻面部先天性發(fā)育畸形；②心肝腎嚴(yán)重功能障礙；③認(rèn)知障礙；④耳道過度彎曲狹窄；⑤存在手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法

所有患兒均行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取仰臥位，頭頸部稍后仰，使用Davis 開口器暴露咽腔。對(duì)照組采用經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)，30°鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)患者鼻腔進(jìn)入到后鼻孔處以窺視鼻咽部，經(jīng)口進(jìn)入鼻用背式切割吸引器，切除肥大的腺樣體，紗球壓迫止血。耳顯微鏡下用鼓膜切開刀于鼓膜前下象限切開鼓膜，采用耳科吸引器吸出鼓室內(nèi)黏液，將通氣管置入鼓室。術(shù)后用鼻噴激素控制水腫，給予抗生素預(yù)防感染。研究組術(shù)前操作同對(duì)照組，用兩根細(xì)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻插入，從口腔取出、固定，懸吊軟腭，以更好地暴露鼻咽部，70°鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)口腔進(jìn)入到鼻咽部以窺視鼻咽部，采用低溫等離子G33E51 刀頭（北京杰西慧中科技有限公司）經(jīng)口腔進(jìn)入到鼻咽部，從表面逐步消融肥大的腺樣體組織，顯露圓枕、咽鼓管咽口后鼻孔、鼻中隔后緣及雙側(cè)下鼻甲后端后停止，切割時(shí)注意止血，鼓膜切開、置管及術(shù)后操作同對(duì)照組。兩組均由同一手術(shù)小組醫(yī)師完成。

1.3 研究指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量[13]、住院時(shí)間。②耳鳴消失時(shí)間、鼓膜愈合時(shí)間、聽力恢復(fù)時(shí)間、中耳存在積液時(shí)間。③兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查量-18（disease specific quality of for children with obstructive sleep apnea 18 items survey，OSA-18）評(píng)分，分別于術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月根據(jù)患兒白天功能狀態(tài)、身體狀況、對(duì)監(jiān)護(hù)人的影響、情緒不適、睡眠障礙進(jìn)行評(píng)定，共18 個(gè)問題，每個(gè)問題1～7 分，總分126 分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重[14]。④臨床療效，術(shù)后6 個(gè)月評(píng)定。顯效：臨床癥狀消失，聽力恢復(fù)且鼓室導(dǎo)抗圖為A 型。有效：臨床癥狀明顯減輕，聽力恢復(fù)≥50%。無效：臨床癥狀未見減輕或加重，聽力恢復(fù)＜50%。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腺樣體殘留、術(shù)后出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較（±s）

2.2 兩組耳鳴消失、鼓膜愈合、聽力恢復(fù)及中耳存在積液時(shí)間比較

研究組耳鳴消失、鼓膜愈合、聽力恢復(fù)及中耳存在積液時(shí)間均短于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組耳鳴消失、鼓膜愈合、聽力恢復(fù)及中耳存在積液時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組耳鳴消失、鼓膜愈合、聽力恢復(fù)及中耳存在積液時(shí)間比較（d，±s）

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月OSA-18 評(píng)分比較

術(shù)后6 個(gè)月，兩組OSA-18 評(píng)分均低于術(shù)前（P＜0.05）。手術(shù)前后，兩組OSA-18 評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月OSA-18 評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月OSA-18 評(píng)分比較（分，±s）

注 OSA-18：兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查量-18

2.4 兩組臨床療效比較

研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組有2 例腺樣體殘留，1 例術(shù)后出血，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.89%（3/38）。研究組有1 例腺樣體殘留，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.63%（1/38）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.264，P=0.607）。

3 討論

腺樣體肥大患兒通常因肥大的腺樣體阻塞、壓迫咽鼓管開口導(dǎo)致分泌性中耳炎的發(fā)生，若不能及時(shí)采取有效治療，極易發(fā)生“腺樣體面容”及聽力永久性減退，嚴(yán)重影響患兒智力和體格發(fā)育[15-17]。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)治療腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患兒對(duì)手術(shù)醫(yī)師水平要求高，且手術(shù)創(chuàng)傷大，影響患兒術(shù)后恢復(fù)[18]。因此，當(dāng)前亟須尋找安全有效治療腺樣體肥大并分泌性中耳炎的方法。

本研究中研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，且研究組臨床癥狀消失及聽力恢復(fù)時(shí)間均更短，臨床療效更好，提示低溫等離子腺樣體消融術(shù)治療兒童腺樣體肥大伴分泌性中耳炎手術(shù)用時(shí)短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快。低溫等離子腺樣體消融術(shù)采用低溫等離子進(jìn)行消融，通過正負(fù)極電壓差破壞組織，能更徹底地清除肥大腺樣體，使耳內(nèi)外氣壓恢復(fù)平衡[19]。低溫等離子腺樣體消融術(shù)采用專用的腺樣體消融刀頭，可以快速、準(zhǔn)確和連續(xù)地完成腺樣體消融，手術(shù)消融的同時(shí)進(jìn)行止血，軟腭被懸吊后經(jīng)口腔進(jìn)入內(nèi)窺鏡，鼻咽腔暴露更好，視野更為清晰，手術(shù)效果更好[20]。與經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)比較，低溫等離子腺樣體消融術(shù)操作簡(jiǎn)單，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，有助于患兒術(shù)后早期恢復(fù)[21-23]。低溫等離子腺樣體消融術(shù)能夠精確控制能量，兼?zhèn)淝懈詈碗娔δ?，?duì)患兒鼻咽部周圍組織損傷小，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)能夠及時(shí)完成止血，減少術(shù)中出血量[24]。本研究中，術(shù)后6 個(gè)月兩組OSA-18 評(píng)分均降低，并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示低溫等離子腺樣體消融術(shù)治療兒童腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患兒能夠改善術(shù)后生活質(zhì)量，且并不會(huì)明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率。低溫等離子腺樣體消融術(shù)低溫條件下切割消融，降低手術(shù)造成的熱損傷，手術(shù)過程中及時(shí)封閉毛細(xì)血管，止血較為徹底，避免術(shù)后出血的發(fā)生，通過對(duì)腺樣體徹底消融，防止腺樣體組織殘留的發(fā)生[25]。低溫等離子腺樣體消融術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較，可以更加清晰地觀察鼻咽部結(jié)構(gòu)，能夠更好地避免損傷鼻咽部其他結(jié)構(gòu)組織[26-27]。

綜上，低溫等離子腺樣體消融術(shù)治療兒童腺樣體肥大伴分泌性中耳炎手術(shù)用時(shí)短，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，效果顯著，安全可靠。然而，本研究樣本較少，且為單中心研究，仍需擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。