吳 顯 張 慧 楊 帆

安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，安徽合肥 230038

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性全身性自身免疫性疾病，該病以小關(guān)節(jié)侵蝕病變?yōu)樘卣?，對關(guān)節(jié)滑膜形成破壞的同時導(dǎo)致局部炎癥，繼而導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失和殘疾[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA 的發(fā)病率為0.24%[3]，中國發(fā)病率約為0.46%[4]，且發(fā)病率呈現(xiàn)遞增趨勢[5]。由于RA的復(fù)發(fā)率高、致殘率高，且病理過程難以控制，是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性致殘性疾病[6-7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床針對RA 治療目前暫無有效方式。目前針灸治療RA應(yīng)用廣泛且效果顯著[8]。但從現(xiàn)有的臨床報道資料來看，針灸治療RA 的選穴繁雜，治療方法不一，其內(nèi)在規(guī)律有待分析和總結(jié)。本文基于數(shù)據(jù)挖掘方法搜集近15 年針灸治療RA 的臨床文獻(xiàn)，對針刺治療RA 的選穴和組方規(guī)律進(jìn)行深入的總結(jié)、分析、挖掘，以期為臨床針刺治療RA 提供客觀科學(xué)的選穴依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為“針灸”“針刺”“電針”“溫針”“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”；英文檢索詞為“acupuncture”“acupuncture and moxibustion”“electroacupuncture”“acupoint”“acupuncture therapy”“warm acupuncture”“rheumatoid arthritis”，檢索時間為1996 年1 月至2021 年1 月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①以針灸治療為主，且臨床治療效果較為明確；②文獻(xiàn)中的RA 患者診斷符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③有較為明確的針灸處方；④研究設(shè)計符合研究標(biāo)準(zhǔn)，且合理可行。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動物實驗、學(xué)位論文、會議摘要、專家經(jīng)驗、綜述等類型文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)在臨床設(shè)計中治療組＜30 例，總樣本量＜50 例；③治療組與對照組對比性失衡的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)相似的文獻(xiàn)，僅取一次。

1.3 數(shù)據(jù)錄入及預(yù)處理

通過篩選，將適用文獻(xiàn)內(nèi)的處方信息錄入Excel 2016 建立RA 針灸處方數(shù)據(jù)庫。規(guī)范和統(tǒng)一穴位名稱，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)為《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）[9]。

1.4 數(shù)據(jù)分析

①頻次統(tǒng)計分析：利用Excel 2016 整理收集的處方數(shù)據(jù)，統(tǒng)計出腧穴頻次、歸經(jīng)等基本特征。②系統(tǒng)聚類分析：使用SPSS Statistics 22.0 系統(tǒng)聚類進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，根據(jù)變量特征及性質(zhì)親疏程度，將腧穴歸類，使用平方Euclidean 度量區(qū)間距離，再使用Ward 方構(gòu)建樹狀聚類。③關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：運用SPSS Modeler 18.0軟件建模，采用Apriori 算法對文獻(xiàn)中的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，從而挖掘針灸處方中的配伍關(guān)系。④復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析：運用SPSS Modeler 18.0 軟件進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，通過網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建節(jié)點的聚集程度，直觀表現(xiàn)出腧穴間的聯(lián)系及其強(qiáng)度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)1 588 篇，最終納入225 篇文獻(xiàn)，包含225 個針刺處方，涉及134 個穴位，腧穴使用總頻次3 345。

2.2 腧穴使用頻次分析

經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，使用頻數(shù)前三的穴位為足三里、陽陵泉、曲池。出現(xiàn)頻次≥40 的高頻穴位30 個，合計頻次為2 332，占總頻次的69.7%。見表1。

表1 使用頻次≥40 的腧穴

2.3 腧穴組合使用頻數(shù)分析

經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，使用頻數(shù)前三的穴位組合為陽陵泉-足三里、曲池-足三里、曲池-陽陵泉，出現(xiàn)頻次＞70 的穴位組合有26 組。見表2。

表2 使用頻次＞70 的腧穴組合

2.4 腧穴歸經(jīng)分析

經(jīng)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，選穴涉及十二正經(jīng)、任督二脈及經(jīng)外奇穴，穴位選取多來自陽經(jīng)（2 357 次，72.34%），其中膀胱經(jīng)被選用最多（575 次，17.65%），其應(yīng)用腧穴種類也最多（27 次，20.45%），其次為經(jīng)外奇穴，胃經(jīng)，膽經(jīng)和督脈。見表3。

表3 針刺治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要腧穴歸經(jīng)及頻次（除阿是穴）

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對頻次≥40 的腧穴制作穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖并進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，針刺治療RA 的主要穴位組合為“足三里-三陰交-外關(guān)”。見圖1。選取支持度為10%，置信度為97%，符合條件的一共有26 組。見表4。

表4 針刺治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（后項為1，前項為2）

圖1 穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

2.6 聚類分析

頻次≥40 的腧穴聚類樹狀圖見圖2。根據(jù)圖2 分析出聚類結(jié)果：類1 為脾俞-肝俞-腎俞-關(guān)元-風(fēng)池-大椎-手三里-環(huán)跳-內(nèi)膝眼-梁丘-陽溪-解溪-昆侖-八邪-八風(fēng)-肩貞-陽池-丘墟-肩髎-肩髃-太溪；類2 為外關(guān)-合谷-曲池-血海；類3 為阿是穴；類4 為三陰交-陰陵泉；類5 為足三里-陽陵泉。

圖2 聚類樹狀圖

3 討論

RA 是中醫(yī)“痹證”的一種。針對其發(fā)病機(jī)制歷代醫(yī)學(xué)古籍多有探討?！端貑枴け哉撈酚涊d：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！盵10]意指外感風(fēng)寒濕等外邪是該病發(fā)生的外因，《濟(jì)生方·痹》中提到該病的發(fā)生：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”[11]表明痹證的發(fā)生是由于患者本虛而衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕等外邪侵入人體而致氣血運行受阻，經(jīng)脈痹阻或痰濁淤血阻于經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而深入關(guān)節(jié)筋骨，甚至內(nèi)舍臟腑。故該病治療原則以祛邪通絡(luò)、舒筋通絡(luò)、益氣養(yǎng)血、培補(bǔ)肝腎為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針灸治療RA 主要是通過調(diào)節(jié)免疫、內(nèi)分泌、滑膜細(xì)胞信號通路等機(jī)制實現(xiàn)[12-14]，本文主要對近15 年來針灸治療RA 的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，總結(jié)得出如下取穴規(guī)律：

3.1 RA 常用針灸穴位分析

本研究結(jié)果顯示，足三里、三陰交、外關(guān)為治療RA 最常用的腧穴組合。足三里是胃經(jīng)的合穴和下合穴，脾胃隸屬人體中焦，共同承擔(dān)化生氣血的功能，為“氣血化生之源”，是“后天之本”。《通玄指要賦》曰：“三里卻五勞之羸弱；痹腎敗，取足陽明之上?！逼⑽钢畾饧粗袣?，在人體的生命過程中起著承上啟下的重要作用，為人體生命活動提供營養(yǎng)來源，也關(guān)系到人體的強(qiáng)壯興衰。在RA 治療中選用足三里，以培養(yǎng)后天之本來滋養(yǎng)先天之本，其次足三里為常用強(qiáng)壯要穴，可強(qiáng)身健體、益氣養(yǎng)血，針對正氣不足的病因可治本；針對膝關(guān)節(jié)的病變可起到近治作用。且有實驗表明針刺足三里有鎮(zhèn)痛和抑制滑膜增生的作用，其可能與針刺激活中樞、調(diào)節(jié)滑膜細(xì)胞信號傳導(dǎo)等相關(guān)[15-17]。三陰交是足三陰經(jīng)在下肢的交匯處，《黃帝明堂經(jīng)》曰：“三陰交、主足下熱，脛疼不能久立，濕痹不能行?！惫梳槾倘幗豢烧{(diào)補(bǔ)肝腎、活血行氣。外關(guān)穴是手少陽經(jīng)的絡(luò)穴、八脈交匯穴之一，《針灸大成·標(biāo)幽賦》有文曰：“陽維脈者，維持諸陽之會，通手少陽三焦經(jīng)，外關(guān)是也?！盵18]故外關(guān)與陽維脈相通，主一身之表，有疏風(fēng)清熱解毒、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，且外關(guān)位于前臂后區(qū)，腕背側(cè)遠(yuǎn)端橫紋上兩寸，針刺外關(guān)可以發(fā)揮其通絡(luò)止痛的近治作用。足三里配伍三陰交可補(bǔ)益先天和后天之本，具有疏經(jīng)、通絡(luò)、祛邪的功效，再配合外關(guān)穴通絡(luò)止痛的功效，可驅(qū)邪外出，改善RA 癥狀。

3.2 穴位歸經(jīng)分析

根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，選穴涉及十二正經(jīng)、任督二脈及經(jīng)外奇穴，穴位選取多來自陽經(jīng)，其中膀胱經(jīng)被選用最多，其應(yīng)用腧穴種類也最多，其次為經(jīng)外奇穴，足陽明胃經(jīng)，足少陽膽經(jīng)和督脈；足太陽又稱“巨陽”，“諸陽之屬也，其脈連于風(fēng)府，故為諸陽主氣也”（《素問·熱論篇》）；人體陽氣內(nèi)可養(yǎng)神，外可柔經(jīng)，所以《靈樞·經(jīng)脈篇》明確提出足太陽經(jīng)是主筋之所生病……腘、腨、腳皆痛，小指不用。因此臨床上治療一些RA 引起的下肢關(guān)節(jié)痛多選足太陽膀胱經(jīng)穴位治療。其次背俞穴皆分布于膀胱經(jīng)脈之上，背俞穴是臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，可以調(diào)節(jié)臟腑功能，固本培元，故膀胱經(jīng)上的取穴起到了扶正祛邪，標(biāo)本兼治的作用。RA 的病灶在關(guān)節(jié)結(jié)聚處，在經(jīng)外奇穴的針灸取穴中多為關(guān)節(jié)處，體現(xiàn)了腧穴的近治作用。足陽明胃經(jīng)循行于人體前側(cè)，起于鼻旁而止于足趾，其間循行經(jīng)過膝踝關(guān)節(jié)，部分腧穴可主治下肢痹痛等癥，且胃經(jīng)部分選用穴位具有強(qiáng)壯體質(zhì)的作用，多穴合用可扶正祛邪。膽經(jīng)循行于身體外側(cè)面，起于目外眥止于足趾，其循行路線同胃經(jīng)亦經(jīng)過膝踝等關(guān)節(jié)處，應(yīng)用了腧穴的近治作用，其中選用八脈交會穴之筋會陽陵泉，主治筋病。督脈為陽脈之海，可調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)氣血，督脈循行于人體后正中線上，循行經(jīng)過腰骶，背項部，針灸治療對其部發(fā)生的疼痛病癥有較好的治療效果。感受風(fēng)寒濕等外邪是引起RA 外因，故針灸治療RA 以陽經(jīng)取穴為主，配合其他具有強(qiáng)壯，扶正效果的穴位，以達(dá)到固本培元、扶正祛邪、標(biāo)本兼治的治療效果。

3.3 基于聚類分析的穴位配伍特點

根據(jù)聚類分析結(jié)果，類2、類4 此二類穴對均位于關(guān)節(jié)附近，關(guān)節(jié)是RA 病灶處，此取穴方法體現(xiàn)了針灸治療中的局部取穴原則，同時體現(xiàn)腧穴的近治作用。

類1 為脾俞-肝俞-腎俞-關(guān)元-風(fēng)池-大椎-手三里-環(huán)跳-內(nèi)膝眼-梁丘-陽溪-解溪-昆侖-八邪-八風(fēng)-肩貞-陽池-丘墟-肩髎-肩髃-太溪。脾俞是脾經(jīng)的背俞穴，具有健脾利濕的作用，脾胃為后天之本，通過針刺脾俞調(diào)理脾胃功能進(jìn)而調(diào)補(bǔ)后天之本；肝俞為肝經(jīng)的俞穴，具有疏肝理氣、行氣止痛的作用，肝主疏泄，調(diào)控脾胃運化功能，協(xié)同后天之本的調(diào)養(yǎng)。腎俞是腎經(jīng)的背俞穴，《扁鵲心書》有云：“腎俞二穴，凡一切大病于此灸二三百壯，蓋腎為一身之根蒂，先天之真源，本牢則不死?！盵19]針灸腎俞穴可達(dá)溫陽補(bǔ)腎、激發(fā)體內(nèi)正氣的作用，針灸關(guān)元穴亦具有溫補(bǔ)腎陽、溫陽通絡(luò)之功效，此二穴可培補(bǔ)先天之本。四穴合用則共調(diào)先天、后天之本，以扶正氣而祛外邪?！夺樉拇蟪伞ぷ闵訇柦?jīng)穴主治》中曰：“風(fēng)池：手足少陽、陽維之會?！贬樉脑撗墒柰ㄈ?jīng)之氣，具有疏風(fēng)解表、溫經(jīng)散寒之功效[20-21]。

《素問·至真要大論篇》有文：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！惫曙L(fēng)邪多與肝膽相關(guān)[22]。風(fēng)池穴在膽經(jīng)上，肝膽互為表里，故治療風(fēng)邪相關(guān)疾病多取該穴[23]。大椎位于督脈之上，且為督脈和手足六陽經(jīng)之交匯，具有解表散熱、通絡(luò)止痛的功效。有實驗表明，艾灸大椎穴可調(diào)節(jié)大鼠血清中γ 干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、白細(xì)胞介素-4（interleukin-4，IL-4）的水平[24]，且通過調(diào)節(jié)IFN-γ/IL-4 的水平可達(dá)到治療RA 的效果[25]，再配伍處于關(guān)節(jié)附近的穴位，對RA 起到內(nèi)外兼治的治療效果。

類3 為阿是穴，阿是穴是“以痛為腧”，疼痛部位既是疾病發(fā)生部位，針灸阿是穴可直達(dá)病灶，起到疏風(fēng)散寒、舒經(jīng)通絡(luò)止痛的治療效果。

類5 為足三里-陽陵泉。足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴和下合穴，具有調(diào)理脾胃、培補(bǔ)后天之本、活血通絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨的作用，《針灸大成·席弘賦》曰：“腳痛膝腫針三里?！庇袑嶒灡砻骺赏ㄟ^針灸足三里調(diào)節(jié)腸胃功能從而達(dá)到治療RA 的目的[26]。陽陵泉為足少陽經(jīng)合穴，且為膽經(jīng)的下合穴，筋之會穴，故針刺該穴可疏利關(guān)節(jié)。有實驗表明陽陵泉可調(diào)節(jié)人體免疫功能和抗炎[27]。此二穴合用，可疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)補(bǔ)后天之本，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療起到表里兼顧的效果。

目前對RA 發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床上也沒有治愈手段，大量臨床數(shù)據(jù)提示針灸治療RA 具有副作用小、標(biāo)本兼治、鎮(zhèn)痛效果明顯等優(yōu)勢[28-29]。采用數(shù)據(jù)處理的方式對針灸治療RA 的取穴規(guī)律進(jìn)行探索，分析結(jié)果可為臨床治療和科學(xué)研究提供更加明確的思路和引導(dǎo)。同時也表明了運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)研究針灸處方用穴規(guī)律的可行性。