王燕鵬,吳殿文（首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院/北京市延慶區(qū)醫(yī)院,北京 102100）

外科臨床見習(xí)課是醫(yī)學(xué)生從理論知識(shí)過渡到臨床實(shí)踐的橋梁課程。外科學(xué)臨床表現(xiàn)為重點(diǎn)要求掌握的內(nèi)容，但其內(nèi)容繁多，見習(xí)中病種缺乏無法滿足臨床實(shí)習(xí)。比如外科見習(xí)中的急性闌尾炎，學(xué)時(shí)為2學(xué)時(shí)，它是外科常見病，是最多見的急腹癥，但不同患者的臨床表現(xiàn)不一致，導(dǎo)致誤診率較高，見習(xí)課上一般會(huì)給學(xué)生學(xué)習(xí)典型的闌尾炎案例。闌尾炎的典型癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹痛。該病的問診重點(diǎn)就是腹痛，問診時(shí)要突出重點(diǎn)，比如上腹痛可能為內(nèi)科心臟病，男性下腹痛可能為泌尿系結(jié)石，學(xué)生們?cè)趩栐\前要做到心中有數(shù)，可提前讓學(xué)生們列出問診大綱。這對(duì)見習(xí)過程中減少問診時(shí)間有很大的幫助?；诎咐慕虒W(xué)法（case-based learning，CBL）起源于20世紀(jì)初美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，是由教師提出典型病例和問題，再組織學(xué)生圍繞病例和問題進(jìn)行集中討論，最終達(dá)到引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握知識(shí)的目的[1]。此外，情景模擬教學(xué)已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床帶教之中[2]。本次研究在普外科見習(xí)帶教中開展情景模擬教學(xué)和CBL教學(xué)聯(lián)合應(yīng)用，探討其教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月-2020年8月在首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院參加理論學(xué)習(xí)的兩屆學(xué)生共45人為研究對(duì)象，2017級(jí)作為對(duì)照組（采用傳統(tǒng)教學(xué)法）和2018級(jí)作為觀察組（采用模擬教學(xué)法聯(lián)合CBL教學(xué)法）。其中，對(duì)照組學(xué)生20人，男生8人，女生12人，年齡21-33歲，平均年齡（26.45±0.48）歲；觀察組學(xué)生25人，男生9人，女生16人，年齡21-32歲，平均年齡（23.25±0.86）歲；兩組學(xué)生在性別、年齡、在校成績(jī)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 對(duì)照組：按照傳統(tǒng)教學(xué)法，帶教教師按照教學(xué)大綱完成見習(xí)授課學(xué)時(shí)。觀察組：應(yīng)用CBL教學(xué)結(jié)合模擬教學(xué)，以臨床病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)。病例覆蓋普通外科常見病，如急性闌尾炎、腹股溝疝等。病例須具有典型性，輔助檢查資料完備，診療過程詳實(shí)規(guī)范。具體實(shí)施步驟如下：帶教老師提前（2-3天）與扮演患者的學(xué)生進(jìn)行必要的指導(dǎo)與溝通，每組學(xué)生根據(jù)老師提供的案例進(jìn)行分析討論、查閱資料、模擬練習(xí)等準(zhǔn)備；每次見習(xí)課前由帶教老師選取2個(gè)與本次教學(xué)疾病內(nèi)容相關(guān)的住院病例，并且經(jīng)過外科帶教醫(yī)師討論后將病例進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?，將其改成較為典型的病例，案例確定后，根據(jù)案例配上相對(duì)典型的輔助檢查，并事先與扮演患者的同學(xué)做好溝通，征得患者同意后同學(xué)們直接面對(duì)真實(shí)病例，獨(dú)立完成問診、查體，然后返回示教室根據(jù)自己?jiǎn)栐\及查體結(jié)果，向帶教老師索要病例的各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果并進(jìn)行病例特點(diǎn)的總結(jié)。問診組員報(bào)告病例特點(diǎn)，其他組員補(bǔ)充，匯報(bào)完后帶教教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。其他的課堂總結(jié)及提問與對(duì)照組一致。

1.3 教學(xué)成果評(píng)價(jià) 所有學(xué)生第三學(xué)期結(jié)束后，由統(tǒng)一的師資團(tuán)隊(duì)對(duì)兩組鄉(xiāng)村醫(yī)師進(jìn)行理論考核及技能考核，理論考核均由首都醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)一出題考試，使用同一套試卷。操作考核標(biāo)準(zhǔn)均按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，技能考核包括刷手、穿脫手術(shù)衣、縫合、消毒鋪巾、換藥等，成績(jī)滿分為100分。對(duì)帶教老師進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，及教學(xué)方法能否提供其學(xué)習(xí)興趣、加深記憶等進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鄉(xiāng)村醫(yī)生考核成績(jī)的比較 觀察組鄉(xiāng)村醫(yī)生的理論考試考核及操作成績(jī)均高于對(duì)照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組鄉(xiāng)村醫(yī)生考核成績(jī)的比較(±s,分)

表1 兩組鄉(xiāng)村醫(yī)生考核成績(jī)的比較(±s,分)

組別 人數(shù) 理論考核 技能操作對(duì)照組 20 78.12±2.53 81.13±4.26觀察組 25 84.22±2.42 85.23±3.28 t--2.56 -2.28 P-＜0.05 ＜0.05

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)帶教醫(yī)師及其教學(xué)方法的評(píng)價(jià) 觀察組鄉(xiāng)村醫(yī)師對(duì)其教學(xué)方法的評(píng)價(jià)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)

2.3 兩組見習(xí)學(xué)生的教學(xué)滿意度比較 兩組同學(xué)均需完成臨床外科見習(xí)后發(fā)放教學(xué)滿意度問卷，調(diào)查發(fā)放45份，收回45份，問卷回收率為100%。結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生教學(xué)非常滿意率為80%，明顯高于對(duì)照組的60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.42，P＜0.05)，見表3。從結(jié)果來看，發(fā)現(xiàn)觀察組仍有2例不滿意，筆者追問其不滿意的原因，原因有二，一為討論時(shí)間較長(zhǎng)，有些知識(shí)自己原本就知道；二是情景模擬和過程中有部分失真，表演偏假。

表3 兩組見習(xí)學(xué)生教學(xué)滿意度問卷調(diào)查

3 討論

我院承接首都醫(yī)科大學(xué)鄉(xiāng)村醫(yī)生全日制教學(xué)已近4年，摸索出一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，也發(fā)現(xiàn)在臨床教學(xué)中尤其是臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)有很多不足，外科臨床見習(xí)跟很多的臨床見習(xí)課一樣，有其自身的特點(diǎn)，CBL教學(xué)法能夠與實(shí)際病例相結(jié)合，有利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，同時(shí)補(bǔ)充了缺乏實(shí)際病例的短板，把典型病例收集起來，通過CBL教學(xué)與模擬教學(xué)相結(jié)合，在情景模擬教學(xué)中，學(xué)生、教師之間進(jìn)行模擬臨床實(shí)踐操作練習(xí)，最后教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)反饋。這種教學(xué)方法相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方法來說可以高效地提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)的積極性和專業(yè)素質(zhì)，使學(xué)生的臨床綜合能力得到全面的提升[3]。在當(dāng)下，社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生除了要求其掌握疾病相關(guān)知識(shí)外，也應(yīng)該注重非技術(shù)技能培養(yǎng)，如醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理等[4]。而單純的情景模擬教學(xué)實(shí)踐在實(shí)施過程中出現(xiàn)一些問題，例如：學(xué)生問診及查體時(shí)時(shí)間把握不佳，還有一部分學(xué)生課前未能充分掌握模擬病例的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)導(dǎo)致情景模擬過程的不流暢等。外科臨床見習(xí)課結(jié)合CBL教學(xué)，提前通過典型病例的發(fā)放，學(xué)生們提前預(yù)習(xí)病例的相關(guān)知識(shí)，CBL教學(xué)時(shí)提問學(xué)生相關(guān)知識(shí)，通過幾次課程的安排，能夠提升學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，同時(shí)通過對(duì)真實(shí)病例展開教學(xué)更容易使學(xué)生們實(shí)施情景教學(xué)，最重要的是能夠提升學(xué)生的臨床思維能力，培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)常見病、多發(fā)病進(jìn)行深入的掌握，利于扎牢醫(yī)療網(wǎng)底。賴曉波[5]等人在教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，情景模擬教學(xué)方法在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)住院醫(yī)師的表達(dá)能力和溝通能力，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力和臨床勝任能力，提高搶救效率等方面相對(duì)于傳統(tǒng)講座教學(xué)方法有明顯優(yōu)勢(shì)。模擬教學(xué)帶入性強(qiáng)、強(qiáng)調(diào)互動(dòng)性、在特定的情境下啟迪思考，容易給學(xué)生留下深刻印象[6]。情景模擬教學(xué)模式也存在一定的缺陷。情景模擬教學(xué)目前還缺乏標(biāo)準(zhǔn)的情景模擬教學(xué)效果的評(píng)價(jià)體系，多項(xiàng)研究仍以理論和技能考試成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)其應(yīng)用效果[7-8]。

通過觀察發(fā)現(xiàn)，臨床教學(xué)除了傳統(tǒng)教學(xué)外，增加CBL和情景模擬教學(xué)方式，能更好增加醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)興趣，提高理論和技能操作能力，情景模擬教學(xué)同時(shí)提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，加深學(xué)生對(duì)疾病各個(gè)階段的認(rèn)識(shí)和理解，見習(xí)課時(shí)有限，部分學(xué)科見習(xí)無法推廣，但在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)過程中，不用考慮學(xué)時(shí)問題，該教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用有助于對(duì)常見病、多發(fā)病進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生回到自己的工作崗位獨(dú)當(dāng)一面有很大的幫助。但是在帶教過程中本次研究也發(fā)現(xiàn)CBL耗時(shí)長(zhǎng)，討論問題不夠深刻，還有由于學(xué)生分組后仍存在人數(shù)較多，教師相對(duì)較少，同學(xué)們?cè)谟懻撨^程中無法做到每個(gè)人的發(fā)言都能被適當(dāng)討論的情況；且由于課時(shí)有限，教師無法對(duì)每個(gè)問題進(jìn)行深入的回答。通過本次CBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)，研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)課前布置案例，讓學(xué)生們提前對(duì)要實(shí)習(xí)的病例進(jìn)行討論，并選取出發(fā)言代表，提出本組觀點(diǎn)、疑問，由帶教老師啟發(fā)式答題，能夠加深師生的互動(dòng)，課堂中教師再針對(duì)學(xué)生們提出的問題進(jìn)行延展、深化，這對(duì)學(xué)生們的學(xué)習(xí)深度能起到很好的作用，并且對(duì)他們將來回到基層有很大的幫助。在見習(xí)過程中，讓醫(yī)學(xué)生通過一個(gè)病例了解整個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、鑒別診斷及治療，對(duì)扎牢基層醫(yī)療的網(wǎng)底有很好的幫助。但其對(duì)帶教老師有一定要求，需要案例教學(xué)核心案例的編寫者有高度的責(zé)任心、良好的文字能力，還需要有豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及自身具有過硬的理論知識(shí)。比如見習(xí)急性闌尾炎，帶教老師就需要集思廣益，把科室相關(guān)的闌尾炎的病例收集起來，并把外科具有見習(xí)帶教資格的教師聚到一起，一起討論出適合的病例，同時(shí)共同修改此份病例，使其更加完善、更加典型，把控相關(guān)的輔助檢查，使其更加具體，能加深同學(xué)們的印象。通過課前學(xué)習(xí)能對(duì)診斷依據(jù)有所掌握，并且設(shè)置病例時(shí)，帶教醫(yī)師要對(duì)帶教過程中可能出現(xiàn)的問題有所預(yù)判，針對(duì)學(xué)生們提出的問題進(jìn)行深一步探討，案例教學(xué)的案例來源于臨床真實(shí)的病例，又高于實(shí)際病例，但有時(shí)有點(diǎn)紙上談兵的感覺，期望結(jié)合情景模擬教學(xué)，彌補(bǔ)案例教學(xué)的不足。情景模擬教學(xué)對(duì)于同學(xué)們掌握疾病的典型癥狀及體征有加深記憶的作用，在情景模擬教學(xué)中，由同學(xué)扮演的患者培訓(xùn)時(shí)要了解表演的重點(diǎn)，同時(shí)帶教老師要告知其該表演點(diǎn)為什么是重點(diǎn)，比如急性闌尾炎，培訓(xùn)時(shí)一定告訴同學(xué)們，被問診時(shí)先說自己上腹痛，不能自己主動(dòng)說出轉(zhuǎn)移性右下腹痛，后者一定要被見習(xí)醫(yī)生問出來。扮演患者的同學(xué)可以上來就表述全腹痛，經(jīng)過詳細(xì)問診才能告知見習(xí)醫(yī)生先為上腹痛后轉(zhuǎn)移到右下腹，這對(duì)表演的同學(xué)利于加深急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)，也能考查到問診同學(xué)對(duì)于闌尾炎臨床表現(xiàn)的掌握程度，增加臨床與實(shí)際的聯(lián)系。希望同學(xué)們通過一個(gè)案例的學(xué)習(xí)，加深對(duì)一類疾病的了解。此外，針對(duì)同學(xué)們提出的關(guān)于案例教學(xué)研究過程中，討論時(shí)間較長(zhǎng)，有些知識(shí)自己原本就知道，耽誤大家時(shí)間的問題，本次研究后做出了部分改良，一是提前由帶教老師在見習(xí)課前與同學(xué)們進(jìn)行溝通，部分問題在班級(jí)微信群進(jìn)行解答，并由同學(xué)們一致推選出在課堂上需要討論的問題，充分發(fā)揮學(xué)生們的主觀能動(dòng)性，在課前自己把部分問題消化解決掉，保證課堂上的問題都是同學(xué)們感興趣的問題，避免出現(xiàn)大部分同學(xué)已經(jīng)知曉的問題；二是情景模擬過程中有部分失真，表演偏假，針對(duì)此問題本次研究后加強(qiáng)了培訓(xùn)，必要時(shí)安排實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師進(jìn)行情景模擬，增加情景的逼真性，表演上更具有迷惑性，增加同學(xué)們問診的難度，使其感覺有一定的挑戰(zhàn)性，激起學(xué)生們學(xué)習(xí)探索的興趣。

本次研究從總體上來看，模擬教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)法在外科見習(xí)中應(yīng)用，對(duì)學(xué)生無論是在理論成績(jī)還是操作水平均有一定的提高，但是其也存在一定的弊端，比如學(xué)時(shí)不足，導(dǎo)致問題探討不夠深刻，一些問題放在課前討論就能夠得到一部分解決；此外，結(jié)合外科見習(xí)的帶教經(jīng)驗(yàn)，尤其闌尾炎、急性腹膜炎、腹部創(chuàng)傷及胃十二指腸疾病中都會(huì)出現(xiàn)腹痛的表現(xiàn)，同時(shí)關(guān)于腹痛的患者，部分內(nèi)科心臟病可以表現(xiàn)為腹痛；此外，消化性潰瘍、主動(dòng)脈夾層、外科膽囊炎、胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎、泌尿系結(jié)石都可以出現(xiàn)腹痛，將來可以聯(lián)合內(nèi)科一起進(jìn)行帶教，整合教學(xué)資源，同時(shí)增大了學(xué)時(shí)，使得學(xué)生們對(duì)腹痛來診患者有更加深刻的印象，在以后的臨床工作當(dāng)中可以對(duì)腹痛的患者做到心中有數(shù)，處理起來才能得心應(yīng)手。