周婉,周鋒盛,朱巧英,丁炎（南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院,江蘇 無錫 214023）

根據(jù)2016年《全球健康》估計，中風是全球第二大常見死因，它也是成人致殘的主要原因[1]。據(jù)《中國腦卒中防治報告》資料顯示[2]，腦卒中是我國成年人死亡和致殘的首要原因，而動脈粥樣硬化斑塊導致的頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的主要原因[3-4]，因此，治療動脈粥樣硬化斑塊導致的頸動脈狹窄對預防腦卒中的發(fā)生起到關鍵性作用。對于頸動脈狹窄主要有藥物治療和手術治療兩種方式，其中手術治療包括頸動脈支架置入術（CAS）和頸動脈內(nèi)膜切除術（CEA）。對于頸動脈狹窄程度超過50%且有癥狀或狹窄程度超過70%無癥狀的患者建議手術治療，即采用CAS或CEA，在術前正確判斷患者的臨床癥狀、頸動脈狹窄程度、斑塊的位置和超聲表現(xiàn)等，對制定手術方式具有非常重要的臨床指導價值[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月-2021年7月無錫市人民醫(yī)院血管外科因動脈粥樣硬化斑塊導致頸動脈狹窄單側(cè)行CAS或CEA的患者71例，男61例（85.9%），女10例（14.1%）；年齡為46-86歲，平均（68.9±8.6）歲。所有患者術前均行頸部血管超檢查。根據(jù)不同手術方式分為CAS組50例與CEA組21例。納入標準：①因動脈粥樣硬化斑塊致頸動脈狹窄的患者；②責任斑塊部位行CAS或CEA手術；③術前經(jīng)過頸部血管超聲的檢查；④患者及家屬知情，簽署知情同意書。排除標準：①非動脈粥樣硬化所致的頸動脈狹窄，如夾層、頸動脈動脈瘤；②患側(cè)頸動脈完全閉塞；③既往行CAS或CEA手術者。記錄患者的年齡、性別信息以及是否合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病和吸煙等危險因素。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 超聲檢查 采用GE公司LOGIQ E9超聲診斷儀，參照中國腦卒中血管超聲檢查指導規(guī)范[6]，采用頻率6.0-15.0MHz的線陣探頭和1.0-6.0MHz的凸陣探頭，觀察血管壁和腔內(nèi)責任斑塊的大小、位置、管腔直徑狹窄率以及超聲圖像特征，包括斑塊的形態(tài)（是否規(guī)則）、斑塊回聲（低回聲、中等回聲、高回聲）、斑塊內(nèi)鈣化部位（表面鈣化、內(nèi)部鈣化、基底部鈣化）。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。所有計量資料均行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)性分布的連續(xù)變量用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（n）和百分率（%）表示，各因素兩組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 本研究中CAS組納入患者50例，男性42例，女性8例，平均年齡為（69.6±9.2）歲，CEA組納入患者21例，男性19例，女性2例，平均年齡為（67.3±6.6）歲。兩組患者在年齡、性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、吸煙史方面均無顯著性統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 CAS組和CEA組臨床資料情況

2.2 兩組患者血管超聲檢查結(jié)果的比較 本研究中CAS組與CEA組術前超聲檢查中責任斑塊的位置、長度以及致使管腔狹窄的直徑狹窄率之間均無顯著性統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組中斑塊的形態(tài)、斑塊回聲及斑塊鈣化的部位之間有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），其中CEA組中不規(guī)則型斑塊比例（57.1%）明顯高于CAS組（30%），不規(guī)則型斑塊行CEA術見圖1。CEA組中低回聲斑塊所占比例（42.9%）高于CAS組（14.0%），CEA組中表面鈣化斑塊比例（44.4%）高于CAS組（12.2%），基底部鈣化斑塊比例CAS組（39.0%）高于CEA組（16.7%）。見表2。

圖1 男，74歲，一過性暈厥兩月余。

表2 CAS與CEA兩組患者責任斑塊超聲表現(xiàn)的比較結(jié)果

3 討論

對于重度狹窄或有癥狀的頸動脈狹窄患者，治療目的是改善或糾正腦缺血的癥狀，預防短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中的發(fā)生，已有研究表明頸動脈狹窄是引起血管性認知障礙的獨立危險因素[7]，CAS或CEA可有效治療頸動脈狹窄，改善腦灌注。本研究中針對臨床一般資料對CAS和CEA手術的影響方面，發(fā)現(xiàn)患者的年齡、性別、高血壓等合并癥在兩者之間并無顯著統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此，筆者認為應用血管超聲進行血管壁和血管腔內(nèi)責任斑塊的大小、位置、管腔直徑狹窄率以及聲像圖特征的檢測是評估CEA或CAS手術方式必不可少的重要檢測手段，這與Wimmer[8]等人關于頸動脈術前風險評估不僅要求評估全身性危險因素，更要評估血管結(jié)構相關因素的影響的觀點相符合，Bonati[9]等人也認為使用MRI和其他方式對頸動脈斑塊成分進行成像在患者選擇CAS或CEA術中發(fā)揮越來越重要的作用。

血管超聲檢查作為一種簡便無創(chuàng)的方法，已被廣泛應用于頸動脈疾病的診斷和治療后的隨訪復查[10-11]。本研究中，CEA組中不規(guī)則型斑塊比例明顯高于CAS組，所以血管超聲檢查狹窄處責任斑塊的形態(tài)與手術方式的選擇有一定的相關性，究其原因可能為斑塊的形態(tài)影響支架的貼合情況，對于不規(guī)則的斑塊容易導致支架與管腔的貼覆不良，進而導致支架擴張不全引起殘余管腔的狹窄。既往研究還發(fā)現(xiàn)[12]，對于不規(guī)則型斑塊，尤其是潰瘍型斑塊在CAS術后仍然難以恢復斑塊纖維帽的完整性，遠期依然容易發(fā)生再狹窄，術前行頸部血管超聲檢查，準確評估血管狹窄的程度、粥樣斑塊的長度、累及范圍及斑塊性質(zhì)（是否易損斑塊）可顯著降低圍手術期卒中發(fā)生率[13]。

具有脂質(zhì)壞死核心的動脈粥樣硬化斑塊在超聲上表現(xiàn)為斑塊內(nèi)以低回聲為主，此類斑塊如行CAS可能會因為頸動脈支架的切割效應，導致斑塊破裂，脂質(zhì)碎栓子脫落，出現(xiàn)腦動脈栓塞，進而誘發(fā)患者再次出現(xiàn)腦梗死[14]，這也是此次研究中以低回聲為主的斑塊行CEA手術比較多的原因。Diyora[15]等人在分享CAS和CEA治療癥狀性頸動脈狹窄的經(jīng)驗時，也認為閉塞前狹窄或在無創(chuàng)成像和周向重度鈣化中發(fā)現(xiàn)的軟性富含脂質(zhì)斑塊的有癥狀患者應考慮進行CEA手術。本研究中部分責任斑塊以低回聲為主的患者選擇CAS手術方式，很大原因是歸功于CAS術中腦保護傘的有效保護措施及介入技術的進步，大大降低了圍手術期的卒中率。

斑塊中所含鈣質(zhì)沉積的部位也是選擇手術方式時的參考因素，本研究CEA組中表面鈣化斑塊比例高于CAS組，而基底部鈣化斑塊比例CAS組高于CEA組。對于鈣化位于表面的斑塊，如若放置支架易導致支架擴張不全，支架置入后不能達到預期的動脈擴張的效果，支架與管壁貼覆不全導致術后殘余狹窄甚至閉塞。并且當支架被推開時，血管壁被拉伸以適應支架膨脹，表面鈣化較多的斑塊為了實現(xiàn)支架的充分擴張需要更大的力，這會增加血管壁過度拉伸的風險，在這種情況下，血管壁可能會受到損傷，斑塊可能會破裂，導致斑塊中鈣化和非鈣化內(nèi)容物脫落[16-17]，而基底部明顯鈣化的斑塊質(zhì)地較硬，且與動脈壁粘附緊密，這種情況下CEA術分離時可能容易損傷動脈內(nèi)皮。

頸部血管超聲是目前評估頸動脈疾病的首選方法，本文研究仍存在一些局限性，納入研究對象及觀察指標相對較少，兩種手術方式的費用、手術時長以及住院時長對患者手術方式的選擇是否有影響等還需做后續(xù)深入研究。