周婉,周鋒盛,朱巧英,丁炎（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214023）

根據(jù)2016年《全球健康》估計(jì)，中風(fēng)是全球第二大常見(jiàn)死因，它也是成人致殘的主要原因[1]。據(jù)《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告》資料顯示[2]，腦卒中是我國(guó)成年人死亡和致殘的首要原因，而動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的主要原因[3-4]，因此，治療動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄對(duì)預(yù)防腦卒中的發(fā)生起到關(guān)鍵性作用。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄主要有藥物治療和手術(shù)治療兩種方式，其中手術(shù)治療包括頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)50%且有癥狀或狹窄程度超過(guò)70%無(wú)癥狀的患者建議手術(shù)治療，即采用CAS或CEA，在術(shù)前正確判斷患者的臨床癥狀、頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊的位置和超聲表現(xiàn)等，對(duì)制定手術(shù)方式具有非常重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月-2021年7月無(wú)錫市人民醫(yī)院血管外科因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄單側(cè)行CAS或CEA的患者71例，男61例（85.9%），女10例（14.1%）；年齡為46-86歲，平均（68.9±8.6）歲。所有患者術(shù)前均行頸部血管超檢查。根據(jù)不同手術(shù)方式分為CAS組50例與CEA組21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊致頸動(dòng)脈狹窄的患者；②責(zé)任斑塊部位行CAS或CEA手術(shù)；③術(shù)前經(jīng)過(guò)頸部血管超聲的檢查；④患者及家屬知情，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非動(dòng)脈粥樣硬化所致的頸動(dòng)脈狹窄，如夾層、頸動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；②患側(cè)頸動(dòng)脈完全閉塞；③既往行CAS或CEA手術(shù)者。記錄患者的年齡、性別信息以及是否合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病和吸煙等危險(xiǎn)因素。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 超聲檢查 采用GE公司LOGIQ E9超聲診斷儀，參照中國(guó)腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范[6]，采用頻率6.0-15.0MHz的線陣探頭和1.0-6.0MHz的凸陣探頭，觀察血管壁和腔內(nèi)責(zé)任斑塊的大小、位置、管腔直徑狹窄率以及超聲圖像特征，包括斑塊的形態(tài)（是否規(guī)則）、斑塊回聲（低回聲、中等回聲、高回聲）、斑塊內(nèi)鈣化部位（表面鈣化、內(nèi)部鈣化、基底部鈣化）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料均行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性分布的連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）和百分率（%）表示，各因素兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 本研究中CAS組納入患者50例，男性42例，女性8例，平均年齡為（69.6±9.2）歲，CEA組納入患者21例，男性19例，女性2例，平均年齡為（67.3±6.6）歲。兩組患者在年齡、性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、吸煙史方面均無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 CAS組和CEA組臨床資料情況

2.2 兩組患者血管超聲檢查結(jié)果的比較 本研究中CAS組與CEA組術(shù)前超聲檢查中責(zé)任斑塊的位置、長(zhǎng)度以及致使管腔狹窄的直徑狹窄率之間均無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組中斑塊的形態(tài)、斑塊回聲及斑塊鈣化的部位之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其中CEA組中不規(guī)則型斑塊比例（57.1%）明顯高于CAS組（30%），不規(guī)則型斑塊行CEA術(shù)見(jiàn)圖1。CEA組中低回聲斑塊所占比例（42.9%）高于CAS組（14.0%），CEA組中表面鈣化斑塊比例（44.4%）高于CAS組（12.2%），基底部鈣化斑塊比例CAS組（39.0%）高于CEA組（16.7%）。見(jiàn)表2。

圖1 男，74歲，一過(guò)性暈厥兩月余。

表2 CAS與CEA兩組患者責(zé)任斑塊超聲表現(xiàn)的比較結(jié)果

3 討論

對(duì)于重度狹窄或有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者，治療目的是改善或糾正腦缺血的癥狀，預(yù)防短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中的發(fā)生，已有研究表明頸動(dòng)脈狹窄是引起血管性認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，CAS或CEA可有效治療頸動(dòng)脈狹窄，改善腦灌注。本研究中針對(duì)臨床一般資料對(duì)CAS和CEA手術(shù)的影響方面，發(fā)現(xiàn)患者的年齡、性別、高血壓等合并癥在兩者之間并無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此，筆者認(rèn)為應(yīng)用血管超聲進(jìn)行血管壁和血管腔內(nèi)責(zé)任斑塊的大小、位置、管腔直徑狹窄率以及聲像圖特征的檢測(cè)是評(píng)估CEA或CAS手術(shù)方式必不可少的重要檢測(cè)手段，這與Wimmer[8]等人關(guān)于頸動(dòng)脈術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不僅要求評(píng)估全身性危險(xiǎn)因素，更要評(píng)估血管結(jié)構(gòu)相關(guān)因素的影響的觀點(diǎn)相符合，Bonati[9]等人也認(rèn)為使用MRI和其他方式對(duì)頸動(dòng)脈斑塊成分進(jìn)行成像在患者選擇CAS或CEA術(shù)中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

血管超聲檢查作為一種簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)的方法，已被廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈疾病的診斷和治療后的隨訪復(fù)查[10-11]。本研究中，CEA組中不規(guī)則型斑塊比例明顯高于CAS組，所以血管超聲檢查狹窄處責(zé)任斑塊的形態(tài)與手術(shù)方式的選擇有一定的相關(guān)性，究其原因可能為斑塊的形態(tài)影響支架的貼合情況，對(duì)于不規(guī)則的斑塊容易導(dǎo)致支架與管腔的貼覆不良，進(jìn)而導(dǎo)致支架擴(kuò)張不全引起殘余管腔的狹窄。既往研究還發(fā)現(xiàn)[12]，對(duì)于不規(guī)則型斑塊，尤其是潰瘍型斑塊在CAS術(shù)后仍然難以恢復(fù)斑塊纖維帽的完整性，遠(yuǎn)期依然容易發(fā)生再狹窄，術(shù)前行頸部血管超聲檢查，準(zhǔn)確評(píng)估血管狹窄的程度、粥樣斑塊的長(zhǎng)度、累及范圍及斑塊性質(zhì)（是否易損斑塊）可顯著降低圍手術(shù)期卒中發(fā)生率[13]。

具有脂質(zhì)壞死核心的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在超聲上表現(xiàn)為斑塊內(nèi)以低回聲為主，此類斑塊如行CAS可能會(huì)因?yàn)轭i動(dòng)脈支架的切割效應(yīng)，導(dǎo)致斑塊破裂，脂質(zhì)碎栓子脫落，出現(xiàn)腦動(dòng)脈栓塞，進(jìn)而誘發(fā)患者再次出現(xiàn)腦梗死[14]，這也是此次研究中以低回聲為主的斑塊行CEA手術(shù)比較多的原因。Diyora[15]等人在分享CAS和CEA治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的經(jīng)驗(yàn)時(shí)，也認(rèn)為閉塞前狹窄或在無(wú)創(chuàng)成像和周向重度鈣化中發(fā)現(xiàn)的軟性富含脂質(zhì)斑塊的有癥狀患者應(yīng)考慮進(jìn)行CEA手術(shù)。本研究中部分責(zé)任斑塊以低回聲為主的患者選擇CAS手術(shù)方式，很大原因是歸功于CAS術(shù)中腦保護(hù)傘的有效保護(hù)措施及介入技術(shù)的進(jìn)步，大大降低了圍手術(shù)期的卒中率。

斑塊中所含鈣質(zhì)沉積的部位也是選擇手術(shù)方式時(shí)的參考因素，本研究CEA組中表面鈣化斑塊比例高于CAS組，而基底部鈣化斑塊比例CAS組高于CEA組。對(duì)于鈣化位于表面的斑塊，如若放置支架易導(dǎo)致支架擴(kuò)張不全，支架置入后不能達(dá)到預(yù)期的動(dòng)脈擴(kuò)張的效果，支架與管壁貼覆不全導(dǎo)致術(shù)后殘余狹窄甚至閉塞。并且當(dāng)支架被推開(kāi)時(shí)，血管壁被拉伸以適應(yīng)支架膨脹，表面鈣化較多的斑塊為了實(shí)現(xiàn)支架的充分?jǐn)U張需要更大的力，這會(huì)增加血管壁過(guò)度拉伸的風(fēng)險(xiǎn)，在這種情況下，血管壁可能會(huì)受到損傷，斑塊可能會(huì)破裂，導(dǎo)致斑塊中鈣化和非鈣化內(nèi)容物脫落[16-17]，而基底部明顯鈣化的斑塊質(zhì)地較硬，且與動(dòng)脈壁粘附緊密，這種情況下CEA術(shù)分離時(shí)可能容易損傷動(dòng)脈內(nèi)皮。

頸部血管超聲是目前評(píng)估頸動(dòng)脈疾病的首選方法，本文研究仍存在一些局限性，納入研究對(duì)象及觀察指標(biāo)相對(duì)較少，兩種手術(shù)方式的費(fèi)用、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)以及住院時(shí)長(zhǎng)對(duì)患者手術(shù)方式的選擇是否有影響等還需做后續(xù)深入研究。