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        不同時機(jī)采用CBP對嚴(yán)重膿毒癥患者的治療效果評價、各臟器情況及全身炎性反應(yīng)的影響

        2022-09-17 07:10:04韓明胡瀟青海紅十字醫(yī)院青海西寧810000
        首都食品與醫(yī)藥 2022年18期
        關(guān)鍵詞:性反應(yīng)膿毒癥炎性

        韓明,胡瀟(青海紅十字醫(yī)院,青海 西寧 810000)

        膿毒癥是目前臨床中較為常見的全身感染性疾病,其中嚴(yán)重膿毒癥患者(Severe sepsis,SSP)是感染情況較為嚴(yán)重的一類,由于其常發(fā)生于ICU內(nèi)情況較差的患者,故其病死率相對較高,對臨床ICU的治療工作造成較大困擾[1-2]。有研究顯示連續(xù)血液凈化(Continuous blood purification,CBP)能有效清除患者體內(nèi)病原體及其釋放的毒素等導(dǎo)致患者全身炎性反應(yīng)的相關(guān)因素,從而能有效治療SSP[3]。雖然有研究表明早期開展CBP能有效改善SSP患者病情,但是對時間節(jié)點(diǎn)的研究明確度不夠,且爭論相

        對較多[4]。故本次研究以發(fā)病24h為時間節(jié)點(diǎn),觀察此時間點(diǎn)前后開展治療的SSP患者之間的差異,旨在進(jìn)一步明確開展CBP的時機(jī),為臨床SSP治療提供數(shù)據(jù)資料。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 選擇2019年1月-2021年6月于青海紅十字醫(yī)院急診ICU進(jìn)行治療的嚴(yán)重膿毒癥患者90例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(n=45)和B組(n=45),報醫(yī)院倫理委員會審核通過后納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《國際膿毒癥和感染性休克管理指南2016》中關(guān)于SSP的診斷[5];②年齡在18-75歲之間;③入院時急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分超過20;④精神狀態(tài)正常,能配合治療;⑤首診首治。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙病史;②臟器衰竭病史;③終末期肝腎功能衰竭;④CBP禁忌證;⑤腫瘤等嚴(yán)重慢性全身性疾病。

        1.2 治療方法 患者按照指南中推薦治療方式給予病因及早期器官功能支持治療。CBP通過SN:6MUGD723急性透析和體外血液治療機(jī)進(jìn)行,首先于患者頸靜脈選擇前置換方式補(bǔ)充置換液,設(shè)置血流量150-200ml·h-1,首劑肝素置濾導(dǎo)管建立通路,之后選20-40U·kg-1,輸注速率為5-20U·min-1,對于出血風(fēng)險較高的患者采用枸櫞酸鈉抗凝劑抗凝,同時監(jiān)測患者APTT時間,使其維持在45-60s內(nèi),而后進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH),此時治療劑量:30mL/kg/h,超濾率保持在35ml·kg-1·h-1。共計治療時間在55-75h之間。兩組患者均按照指南行常規(guī)治療,A組開展CBP的時機(jī)為患者發(fā)病后12-24h,而B組則在患者發(fā)病后24-48h內(nèi)開展CBP治療。

        1.3 觀察指標(biāo) 對比進(jìn)入ICU時(T1)和開始CBP治療后1d(T2)及2d(T3)的病情評分,肝、腎及肺功能相關(guān)指標(biāo),血清炎性因子水平以及治療2周后患者一般情況及預(yù)后情況之間的差異。病情評分包括APACHE Ⅱ評分、多器官障礙綜合征評分(MODS評分)和全身炎性反應(yīng)評分(SIRS評分)[6-9];肝、腎及肺功能相關(guān)指標(biāo)包括尿素氮(BUN),肌酐(SCr),丙酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBil)及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2);血清炎性因子包括降鈣素原(PCT),腫瘤壞死因子α(TNF-α),白介素6及8(IL-6,IL-8),一般情況及預(yù)后包括去甲腎上腺素平均用量、MODS發(fā)生率、病死率、機(jī)械通氣時間及ICU住院時間。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析對比試驗(yàn)數(shù)據(jù),計量資料采用(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析,計數(shù)資料采用n(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn),當(dāng)P<0.05時,視為兩組數(shù)據(jù)存在明顯差異。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者基線資料比較 實(shí)驗(yàn)結(jié)束時,共83例患者完成實(shí)驗(yàn)。A組41例完成實(shí)驗(yàn),其余2例患者治療過程中轉(zhuǎn)院,1例治療過程中退出實(shí)驗(yàn),1例患者輔助檢查資料不完全;B組42例完成實(shí)驗(yàn),其余1例患者治療過程中轉(zhuǎn)院,1例治療過程中退出實(shí)驗(yàn),1例患者輔助檢查資料不完全。兩組患者基線資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性(見表1)。

        表1 兩組患者基線資料比較

        2.2 兩組患者治療前后病情評分情況比較 兩組患者T2時APACHE Ⅱ、MODS評分及SIRS評分較T1顯著下降(P<0.05),兩組患者T3時三組評分較T1和T2均顯著下降(P<0.05),A組患者治療后T2的APACHE Ⅱ、MODS評分及SIRS評分顯著低于B組(P<0.05),A組患者治療后T3的四組評分顯著低于B組(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組患者治療前后病情評分情況比較(±s,分)

        表2 兩組患者治療前后病情評分情況比較(±s,分)

        注:與T1比較aP<0.05,與治療后T2比較bP<0.05,與B組比較cP<0.05。

        組別 時間 APACHE Ⅱ MODS評分 SIRS評分A組(n=41)T1 26.97±6.83 10.86±3.04 4.29±1.02 T2 23.98±4.73ac 6.12±2.34ac 3.67±0.73ac T3 19.47±4.02abc 4.64±1.45abc 2.94±0.72abc B組(n=42)T1 27.12±6.32 10.18±2.82 4.21±0.98 T2 25.29±5.62a 8.32±2.18a 3.84±0.66a T3 21.38±4.19ab 6.46±2.04ab 3.31±0.83ab

        2.3 兩組患者治療前后肝、腎及肺功能相關(guān)指標(biāo)情況比較 兩組患者T2時BUN、SCr、ALT及TBil值顯著低于T1時,而PaO2/FiO2顯著高于T1時(P<0.05),兩組患者T3時BUN、SCr、ALT及TBil值顯著低于T1和T2,而PaO2/FiO2顯著高于T1和T2(P<0.05),A組T2及T3 時BUN、SCr、ALT及TBil值顯著低于B組,而PaO2/FiO2顯著高于B組(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組患者治療前后肝、腎及肺功能相關(guān)指標(biāo)情況比較(±s)

        表3 兩組患者治療前后肝、腎及肺功能相關(guān)指標(biāo)情況比較(±s)

        注:與T1比較aP<0.05,與治療后T2比較bP<0.05,與B組比較cP<0.05。

        組別 時間 BUN(mmol·L-1) SCr(μmol·L-1) ALT(U·L-1) TBil(μmol·L-1) PaO2/FiO2(mmHg)A組(n=41)T1 19.43±6.28 273.14±69.27 253.19±53.47 67.17±13.79 59.27±17.38 T2 10.42±5.03ac 205.43±43.88ac 191.47±42.92ac 56.24±10.77ac 75.49±18.19ac T3 8.35±3.84abc 143.46±39.28abc 141.37±27.82abc 49.63±8.74abc 151.28±21.34abc B組(n=42)T1 19.12±6.45 270.47±71.35 252.67±57.24 67.04±12.03 57.42±16.14 T2 13.34±4.15a 239.84±47.62a 229.38±44.29a 61.19±11.04a 66.12±17.03a T3 10.26±3.29ab 179.26±37.01ab 183.48±37.63ab 56.48±8.55ab 127.17±19.34ab

        2.4 兩組患者治療前后血清炎性因子情況比較 兩組患者T2時PCT、TNF-α、IL-6及IL-8值顯著低于T1時(P<0.05),兩組患者T3時PCT、TNF-α、IL-6及IL-8值顯著低于T1和T2(P<0.05),但兩組患者各時刻PCT、TNF-α、IL-6及IL-8值無顯著差異(P>0.05)。見表4。

        表4 兩組患者治療前后血清炎性因子情況比較(±s,μg·L-1)

        表4 兩組患者治療前后血清炎性因子情況比較(±s,μg·L-1)

        注:與T1比較aP<0.05,與治療后T2比較bP<0.05。

        組別 時間 PCT TNF-α IL-6 IL-8 A組(n=41)T1 44.27±18.39 208.19±36.47 278.45±44.67 423.76±67.19 T2 35.19±16.37a 123.42±23.89a 205.91±23.46a 346.38±57.95a T3 26.35±12.45ab 96.25±17.46ab 146.47±20.70ab 287.19±43.18ab B組(n=42)T1 45.13±18.65 207.19±39.45 287.96±51.45 445.42±73.25 T2 38.59±15.23a 130.84±26.18a 210.46±29.34a 353.19±57.35a T3 27.14±11.94ab 101.17±14.39ab 154.48±24.19ab 294.15±42.94ab

        2.5 兩組患者治療2周后一般情況及預(yù)后比較 治療兩周后A組患者M(jìn)ODS發(fā)生率及去甲腎上腺素平均用量顯著低于B組,而機(jī)械通氣時間和ICU住院時間顯著短于B組(P<0.05),兩組患者病死率無顯著差異(P>0.05)。見表5。

        表5 兩組患者治療2周后一般情況及預(yù)后比較

        3 討論

        目前研究發(fā)現(xiàn),由于SSP屬于患者全身性感染,而致病菌大量繁殖并釋放毒素進(jìn)入循環(huán),導(dǎo)致全身炎性反應(yīng),從而導(dǎo)致機(jī)體大量免疫通路激活,進(jìn)而誘發(fā)炎癥失控及免疫紊亂[10-11]。同時炎性反應(yīng)還會導(dǎo)致血管彌漫性損傷,并誘發(fā)血液高凝狀態(tài),以至于微循環(huán)障礙,最終導(dǎo)致器官衰竭[12]。SSP多見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或老年患者等一般情況相對較差的患者,故死亡率也相對較高,研究表明,近10年來,嚴(yán)重膿毒癥患者病死率達(dá)到26%[13]。而CBP之前常用于尿毒癥或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂患者的治療效果較好,但近年來研究顯示,其早期應(yīng)用于SSP患者效果也相對較好,但是對其治療時限的研究卻相對較少,且結(jié)果差異較大[14-15]。我科通過對比CBP于不同時間點(diǎn)開始治療的研究,得到如下結(jié)論。

        研究結(jié)果顯示,A組患者治療后T2的APACHE Ⅱ、MODS評分及SIRS評分顯著低于B組,而A組患者治療后T3的三組評分顯著低于B組。說明在患者明確SSP診斷后24h內(nèi)開展CBP治療,患者的治療效果顯著提升。主要是通過CBP治療能有效清除機(jī)體內(nèi)大量存在的炎性因子以及內(nèi)毒素,同時還能糾正由于疾病導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂,而在患者發(fā)病后24h內(nèi)開展相關(guān)治療能早期清除體內(nèi)炎性因子,改善微循環(huán),從而解決由于SSP導(dǎo)致的各器官損傷,有效降低APACHE Ⅱ、MODS評分及SIRS評分[16-17]。并且,24h內(nèi)開展CBP治療還能減輕肺間質(zhì)水腫,進(jìn)而有效改善患者肺功能。

        針對患者肺、肝、腎功能的重要指標(biāo)研究顯示A組T2及T3時BUN、SCr、ALT及TBil值顯著低于B組,而PaO2/FiO2顯著高于B組。BUN和SCr是臨床常用于評價腎功能的有效指標(biāo),而ALT及TBil則是反應(yīng)肝功能的指標(biāo),而氧合指數(shù)則是反應(yīng)機(jī)體攝氧以及肺功能的重要指標(biāo),通過早期開展CBP治療,能更有效降低體內(nèi)BUN、SCr、ALT及TBil值及其他代謝產(chǎn)物,降低由于疾病對肝腎造成的負(fù)荷。同時,有效解決血液高凝狀態(tài),并改善由于炎性反應(yīng)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷,能有效解決機(jī)體微循環(huán)障礙,增加細(xì)胞攝氧量,從而促進(jìn)肺功能的恢復(fù),從根源上解決由于缺氧導(dǎo)致的各器官損傷。這一結(jié)果與王孛[18]等人的研究結(jié)果相類似。但是針對兩組患者炎性因子的研究顯示,雖然CBP能有效降低患者體內(nèi)的炎性因子水平,但是不同時機(jī)開展該治療對其影響不明顯,筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)原因:一是由于CBP對炎性因子的改善效果較好,起效較快,在開始治療后24h內(nèi)能將患者炎性因子降到同一水平線,這與Schuetz[19]等人的研究結(jié)果相類似,二是SSP會導(dǎo)致患者體內(nèi)炎性反應(yīng)快速達(dá)到峰值,兩組患者在開始CBP治療時炎性因子水平差異不明顯,這點(diǎn)尚無理論依據(jù),可以在今后的研究中加以論證。

        最后針對兩組患者治療過程中血管活性藥物及治療2周后的一般情況及預(yù)后比較結(jié)果顯示,A組患者治療過程中去甲腎上腺素平均用量以及治療兩周后MODS發(fā)生率顯著低于B組,而機(jī)械通氣時間和ICU住院時間顯著短于B組,但兩組患者病死率無顯著差異。血管活性藥物是維持膿毒血癥患者血壓穩(wěn)定的重要藥物,一般情況下平均用量越少說明患者循環(huán)狀態(tài)恢復(fù)更理想[20-21]。MODS評分和患者治療后發(fā)生MODS的概率呈正相關(guān),早期開展CBP能有效降低患者M(jìn)ODS評分,故能減少患者治療后MODS發(fā)生率。由于早期治療患者肺功能于48h時改善相對顯著,故能有效減少患者機(jī)械通氣的時間。ICU住院時間減少則是由于早期開展CBP能有效提升SSP患者治療效果所致。兩組患者死亡率均顯著低于文獻(xiàn)報道,沒有差異的原因可能與樣本量較小有關(guān)。

        綜上所述,SSP患者進(jìn)入ICU后應(yīng)在24h內(nèi)開展CBP治療,能有效改善患者臟器功能,同時減少體內(nèi)炎性因子,進(jìn)而促進(jìn)規(guī)范化治療的效果,并提升患者預(yù)后情況。

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