胡禾,周民濤

[南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院(河南大學(xué)附屬醫(yī)院),南陽(yáng) 473010]

中國(guó)的剖宮產(chǎn)率為46%,位列于亞洲前列[1]。腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal and eqidural anesthesia, CSEA)具有起效快、鎮(zhèn)痛完善和肌肉松弛等優(yōu)點(diǎn),已成為剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉最常用的方法。由于產(chǎn)婦特殊的病理生理狀況,麻醉后易發(fā)生低血壓[2]與寒戰(zhàn)[3],嚴(yán)重影響產(chǎn)婦及胎兒的安全。因此術(shù)中維持產(chǎn)婦穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和降低圍術(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生率對(duì)于產(chǎn)科麻醉尤為重要。電針應(yīng)用具有術(shù)前抗焦慮、術(shù)中降低應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的作用[4-5]。但對(duì)CSEA下行子宮下段剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦,電針治療是否能維持良好的血流動(dòng)力學(xué)和降低圍術(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生率報(bào)道甚少,因此,本課題依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《穴位刺激圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí)》[6],選擇電針刺激產(chǎn)婦足三里與內(nèi)麻點(diǎn)預(yù)處理治療,觀察其對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年6月在南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院擇期行子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦 80例,隨機(jī)(查隨機(jī)數(shù)字表法)均分為對(duì)照組和觀察組,每組40例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表 1。本研究通過(guò)南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)20200213)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);②年齡 25～35歲;③體質(zhì)量 60～80 kg;④均為二胎瘢痕子宮、足月、單胎;⑤手術(shù)時(shí)長(zhǎng)40～70 min;⑥麻醉方法為CSEA。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①針刺穴位部位感染者;②凝血功能障礙者;③椎管內(nèi)麻醉禁忌證者;④合并嚴(yán)重妊娠綜合征者;⑤合并前置胎盤或胎盤早剝者;⑥巨大兒或胎兒畸形者。

2 麻醉方法

2.1 對(duì)照組

產(chǎn)婦入室,開(kāi)放上肢靜脈通路,靜脈滴注乳酸鈉林格1 000 mL,常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)和血氧飽和度(SPO2),備好去甲腎上腺素。產(chǎn)婦右側(cè)臥位,選擇L3～L4間隙行 CSEA,硬膜外穿刺成功后,緩慢置入腰麻針,腰麻針口朝頭側(cè),見(jiàn)腦脊液順暢回流,推注 0.3%布比卡因3 mL,速度為6 s/mL,注藥完成后置入硬膜外導(dǎo)管3 cm并固定,麻醉完成后產(chǎn)婦取仰臥位左傾30°并調(diào)節(jié)麻醉平面,使痛覺(jué)平面固定在 T6～T8水平后施術(shù),術(shù)中密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓情況,血壓偏低則通過(guò)補(bǔ)液和去氧腎上腺素進(jìn)行糾正,術(shù)后送麻醉恢復(fù)室觀察2 h。

2.2 觀察組

產(chǎn)婦麻醉穿刺前電針刺激雙側(cè)內(nèi)麻點(diǎn)與足三里30 min。針刺穴位用75%的乙醇常規(guī)消毒,術(shù)者戴一次性無(wú)菌手套,右手持0.40 mm×50 mm一次性針灸針,與皮膚垂直進(jìn)針約37 mm,得氣后(脹困感、酸麻),固定好針灸針,然后接G6805IIb型治療儀,采用疏密波,頻率2/100 Hz,電流為1 mA,刺激30 min。術(shù)中麻醉與術(shù)后處理均同對(duì)照組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦電針刺激前(T0)、麻醉起效后3 min(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、胎兒胎盤娩出后3 min(T3)和術(shù)后 2 h(T4)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)與心率(heart rate, HR);記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中及PACU期間發(fā)生寒戰(zhàn)、面色蒼白、胸悶氣促和惡心嘔吐的情況;在 TO和 T4時(shí)間點(diǎn)抽取靜脈血液4 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunesorbent assay, ELISA)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)和前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)的含量。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

對(duì)照組MAP在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)與T0比較,顯著降低(P＜0.05),觀察組MAP在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較,顯著升高(P＜0.05);對(duì)照組HR在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)與 T0比較,顯著升高(P＜0.05);觀察組 HR在 T1、T2和 T3時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較,顯著降低(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

注:與 TO比較 1)P＜0.05,1 mmHg≈0.133 kPa

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg) 觀察組 40 105.63±5.51 82.46±4.33 87.35±4.49 85.58±4.25 101.89±5.67對(duì)照組 40 108.72±5.14 64.74±5.721) 59.92±3.831) 66.27±3.461) 104.6±5.36 t值 - - 0.506 3.544 -2.153 3.352 0.625 P值 - - 0.615 0.001 0.034 0.002 0.534 HR(次/min) 觀察組 40 84.62±9.36 89.37±8.97 91.49±9.25 87.68±9.43 85.69±8.54對(duì)照組 40 84.71±9.42 108.65±10.331)116.39±11.041)102.74±10.291) 87.51±8.28 t值 - - 1.868 3.238 3.574 3.356 1.177 P值 - - 0.066 0.002 0.001 0.004 0.243

3.3.2 兩組血清IL-6和PGE2水平比較

對(duì)照組 IL-6和 PGE2在 T4時(shí)間點(diǎn)與 T0比較,顯著增高(P＜0.05);觀察組IL-6和PGE2在T4時(shí)間點(diǎn)與T0時(shí)間點(diǎn)和對(duì)照組比較,顯著降低(P＜0.05)。詳見(jiàn)圖 1和圖2。

圖1 兩組不同時(shí)間血清IL-6含量比較

圖2 兩組不同時(shí)間血清PGE2含量比較

3.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率為 12.5%,顯著低于對(duì)照組的32.5%(P＜0.05),且觀察組面色蒼白、胸悶氣促和惡心嘔吐發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表 3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

4.1 電針與產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)

產(chǎn)婦CSEA后低血壓發(fā)生率為12.5%～85.0%[7],常伴有頭暈、惡心等癥狀;產(chǎn)婦較長(zhǎng)時(shí)間低血壓影響胎盤的灌注而造成胎兒缺氧,應(yīng)用血管活性藥物收縮臍靜脈而加重胎兒缺氧[8]。產(chǎn)婦CSEA后低血壓原因有CSEA下交感神經(jīng)被阻滯,支配區(qū)域外周血管擴(kuò)張、阻力下降,導(dǎo)致回心血量驟減[9];妊娠晚期增大的子宮右旋而易壓迫下腔靜脈[10],CSEA后由于腹壁肌肉松弛而使這種壓迫尤為明顯,表現(xiàn)為面色蒼白、胸悶氣促、惡心嘔吐等[11-12]。臨床上通過(guò)輸液[13-14]、降低局麻藥的量及濃度[15]及調(diào)整術(shù)中體位[16]來(lái)減少CSEA后低血壓的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn),針刺通過(guò)通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理氣機(jī),來(lái)雙向調(diào)節(jié)麻醉和手術(shù)引起的血流動(dòng)力學(xué)的變化[6]。針刺還可通過(guò)對(duì)機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控,來(lái)降低高血壓的血壓和升高低血壓的血壓[4],索小燕等[17]研究發(fā)現(xiàn),電針刺激失血性休克犬的“足三里”穴后,其心輸出量、肺動(dòng)脈楔壓和中心靜脈壓明顯升高。本研究結(jié)果顯示,對(duì)照組MAP在T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)與T0比較,顯著降低,觀察組 MAP在 T1、T2和 T3時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較,顯著升高;對(duì)照組HR在T1、T2和 T3時(shí)間點(diǎn)與T0比較,顯著升高;觀察組HR在 T1、T2和 T3時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較,顯著降低。由此可知,電針可以維持產(chǎn)婦術(shù)中較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué);并且觀察組產(chǎn)婦面色蒼白、胸悶氣促和惡心嘔吐的發(fā)生率分別為5%、5%和10%,而對(duì)照組產(chǎn)婦的發(fā)生率分別為20.0%、22.5%和27.5%,表明電針可以明顯降低產(chǎn)婦術(shù)中低血壓所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

4.2 電針與產(chǎn)婦寒戰(zhàn)

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率約為 55%[18],寒戰(zhàn)會(huì)干擾手術(shù)操作和生命體征的監(jiān)測(cè);寒戰(zhàn)會(huì)使產(chǎn)婦心理上產(chǎn)生嚴(yán)重的恐懼及焦慮,降低術(shù)后的舒適度[19],寒戰(zhàn)會(huì)引起血壓升高、血液流動(dòng)增快,加重心臟負(fù)擔(dān);寒戰(zhàn)還會(huì)引起機(jī)體氧耗量增加,引發(fā)低氧血癥、乳酸酸中毒等[20]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)的原因有,①麻醉平面以下交感神經(jīng)被阻滯,大量血容量分配至外周區(qū)域,輻射散熱增加而發(fā)生寒戰(zhàn)[21];②產(chǎn)婦子宮收縮時(shí)會(huì)加速血液流動(dòng),導(dǎo)致子宮-腹腔的熱量上升明顯,腹部切開(kāi)溢出大量熱量而發(fā)生寒戰(zhàn)[22];③胎兒取出后腹內(nèi)壓迅速下降,臨近血管擴(kuò)張?jiān)黾訜崃肯亩鸷畱?zhàn)[23];④部分產(chǎn)婦因低血壓而發(fā)生寒戰(zhàn)[24]。以上原因引起產(chǎn)婦低體溫而發(fā)生寒戰(zhàn),產(chǎn)婦低體溫時(shí),表現(xiàn)為陰陽(yáng)失衡、畏寒肢冷、血液和津液運(yùn)行緩慢等寒性病理變化,而電針刺激內(nèi)麻點(diǎn)與足三里穴可起到調(diào)整陰陽(yáng)平衡、溫通經(jīng)絡(luò)以及通調(diào)氣血等功效,即改善血管舒縮功能和促進(jìn)血液循環(huán)等作用,促進(jìn)產(chǎn)婦體溫的恢復(fù),降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,對(duì)照組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的發(fā)生率為 32.5%,而觀察組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的發(fā)生率為 12.5%,表明電針可以顯著降低產(chǎn)婦在接受CSEA后寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

麻醉手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體炎癥反應(yīng),使IL-6、IL-1β及腫瘤壞死因子-β等炎性因子釋放增加,誘導(dǎo) COX-2的合成并通過(guò)mPGES的酶促反應(yīng),使PGE2在大腦內(nèi)皮細(xì)胞中大量合成,從而增加機(jī)體的產(chǎn)熱活動(dòng),引起寒戰(zhàn)[25]。本研究結(jié)果顯示,電針可以抑制麻醉手術(shù)創(chuàng)傷引起的IL-6的釋放,可以有效地降低體內(nèi)PGE2的合成與分泌,使得機(jī)體體溫調(diào)定點(diǎn)下移,降低機(jī)體對(duì)低體溫的反應(yīng),有助于減少術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。