彭永海，陳熙，胡朝輝，羅華，楊培，曾新桃，楊沖，張宇

（1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院/綿陽(yáng)市中心醫(yī)院 肝膽外科，四川 綿陽(yáng) 621000；2.電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院/四川省人民醫(yī)院 肝膽外科，四川 成都 610072）

離體肝切除聯(lián)合自體肝移植術(shù)（ex vivoliver resection and autotransplantation，ELRA）是治療晚期肝泡型包蟲(chóng)?。╤epatic alveolar echinococcosis，HAE）的常用術(shù)式，也是我國(guó)應(yīng)用于晚期HAE根治性治療的特色術(shù)式[1]。自2011 年溫浩團(tuán)隊(duì)首次將ELRA應(yīng)用于晚期HAE的根治性切除以來(lái)[2]，國(guó)內(nèi)多個(gè)團(tuán)隊(duì)在此基礎(chǔ)上優(yōu)化手術(shù)流程，使該術(shù)式更加個(gè)體化，收到更好效果[3]。晚期HAE可侵犯下腔靜脈[4]及肝靜脈-下腔靜脈匯合處，所以肝臟流出道重建是ELRA的關(guān)鍵步驟，如何避免流出道重建后狹窄，術(shù)后殘肝增生導(dǎo)致的流出道扭曲以及繼發(fā)性布-加綜合征是流出道重建的重要環(huán)節(jié)。筆者醫(yī)院近期開(kāi)展的一例晚期HAE患者，以重建肝靜脈為儲(chǔ)囊式流出道[5]為技術(shù)基礎(chǔ)，采用ELRA聯(lián)合儲(chǔ)囊式流出道重建左肝靜脈，有效避免了ELRA術(shù)后流出道狹窄及梗阻。該創(chuàng)新的血管重建方式為其在ELRA術(shù)中的有效嘗試，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者女，49歲，漢族。因“右上腹部脹痛1月余”就診于綿陽(yáng)市中心醫(yī)院。既往有鼻竇炎手術(shù)史，有較長(zhǎng)時(shí)間包蟲(chóng)疫區(qū)生活史。查體：右上腹有輕微壓痛，肝肋緣下5 cm，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，其余無(wú)特殊。體質(zhì)量50.5 kg，術(shù)前無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示無(wú)貧血，無(wú)炎癥。肝功能提示膽紅素正常，白蛋白正常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為80 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為62 U/L，凝血功能及血栓彈力圖基本正常。吲哚氰綠15 min滯留率（ICG R15）為4.7%，Child-Pugh為A級(jí)，乙肝表面抗體陽(yáng)性、核心抗體陽(yáng)性，乙肝DNA為0 Copy/mL。術(shù)前肝包蟲(chóng)IgG抗體陽(yáng)性。

影像學(xué)檢查：入院后患者上腹部增強(qiáng)CT及三維重建見(jiàn)圖1A～1D。提示肝實(shí)性占位，主要位于右三肝，大小16.2 cm×10.5 cm，僅剩余左肝外葉及部分右肝后下葉。血管侵蝕范圍較廣：包含肝后下腔靜脈前壁；累及第二肝門，導(dǎo)致肝靜脈回流受不同程度影響，肝中靜脈被完全侵蝕；病灶包繞肝右靜脈根部（圖1A、圖1C），受累及肝右靜脈長(zhǎng)約4 cm，根部累及周徑超過(guò)1/2；肝左靜脈近心端右側(cè)壁受累及（圖1B、圖1D），受累及長(zhǎng)約3 cm，周徑超3/4。病灶巨大，在第一肝門處緊貼左右肝蒂（圖1B）。三維重建計(jì)算出全肝體積2 154.1 mL，包塊占1 084.6 mL，殘余左肝外葉體積為502.3 mL（圖1D），左肝外葉標(biāo)準(zhǔn)肝體積經(jīng)華西標(biāo)準(zhǔn)肝體積公式（SLV=11.508×BW+334.024）[6-7]計(jì)算為915.2 mL，實(shí)際為其54.89%。

圖1 患者術(shù)前影像學(xué)及三維重建

1.3 術(shù)前初步評(píng)價(jià)

經(jīng)術(shù)前支持治療后，患者一般狀況較好，心肺功能無(wú)特殊異常。Child-Pugh評(píng)價(jià)為A級(jí)，肝儲(chǔ)備功能檢查ICG R15＜10%，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

患者肝內(nèi)巨塊型占位，侵蝕除左肝外葉及右肝部分后下葉外的所有肝臟。同時(shí)包蟲(chóng)導(dǎo)致下腔靜脈肝段大部分受壓變窄，其前壁大部分被侵蝕，出肝血流通道肝中靜脈、肝右靜脈和肝左靜脈根部均受到累及，門靜脈右前支被累及。第一肝門被病灶緊貼，分離困難，可在體分離后行修補(bǔ)。以左肝外葉為殘肝，殘肝/標(biāo)準(zhǔn)肝體積比為54.9%，大于標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%，雖然流出道受到影響，但左肝外葉無(wú)嚴(yán)重肝淤血表現(xiàn)，所以考慮只利用左肝外葉作為殘肝即可滿足患者需要，不需要再用右后下葉肝做殘肝。綜合考慮后行離體肝切除、自體肝移植手術(shù)是可行的，滿足手術(shù)條件。

1.4 術(shù)前MDT討論

患者基本情況較好，無(wú)嚴(yán)重伴發(fā)病，無(wú)ELRA絕對(duì)禁忌證，包蟲(chóng)病灶不同程度侵蝕第2肝門：肝中靜脈、肝右靜脈、肝左靜脈根部以及肝段下腔靜脈前壁，門靜脈右前支受到累及，以現(xiàn)有外科技術(shù)無(wú)法在體切除及重建肝靜脈流出道，當(dāng)肝包蟲(chóng)病灶如果在體切除無(wú)法完成時(shí)，需要采用離體肝切除、自體肝移植手術(shù)方式。術(shù)前影像學(xué)計(jì)算評(píng)估左肝外葉作為殘肝體積足夠，無(wú)需再離體修剪右后下肝臟，減少了修肝及血管重建的時(shí)間及難度。但左肝外葉的肝靜脈流出道仍然需要重建。術(shù)中可參考“在體優(yōu)先”[3]的原則充分行肝包蟲(chóng)病灶分離切開(kāi)，可最大程度減少手術(shù)時(shí)間或手術(shù)操作流程等相關(guān)因素所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)[8]，同時(shí)能充分減少無(wú)肝時(shí)間。再分別離斷右肝動(dòng)脈、門靜脈右支及右肝管，將右三肝及尾葉劈裂，繼以離體方式切除包蟲(chóng)病灶，修肝，利用部分健康下腔靜脈壁重建肝廣口儲(chǔ)囊式流出道，將重建的儲(chǔ)囊式流出道與重建的人工血管下腔靜脈前壁倒三角形行廣口側(cè)側(cè)吻合，完成殘余肝輔助性自體肝移植。

1.5 手術(shù)流程

患者全麻后取平臥位，手術(shù)步驟參照張宇教授等方法[5]。術(shù)中探查見(jiàn)包蟲(chóng)病灶主要位于右三肝，侵犯第二肝門，肝靜脈入下腔靜脈匯合處，左肝靜脈根部右側(cè)壁約四分之三周徑受侵，長(zhǎng)約3 cm。肝中靜脈及肝左靜脈根部已被侵蝕，在體無(wú)法修補(bǔ)肝流出道，故采取離體切除方式切除右三肝，儲(chǔ)囊式重建左肝外葉流出道。肝臟離體、建立下腔靜脈與門靜脈系統(tǒng)的體內(nèi)血管轉(zhuǎn)流。后臺(tái)利用修剪成型的下腔靜脈健康部分重建肝左靜脈（圖2A）及其分支形成共同通道為一大的儲(chǔ)囊型流出道（圖2B、2C），與人工血管下腔靜脈前側(cè)壁剪裁大小匹配的倒三角形切口行側(cè)側(cè)吻合，以流出道儲(chǔ)囊保證流出道通暢及無(wú)張力，閉合器離斷多余血管組織（圖2D），完成出肝流出道重建。重建門靜脈、肝動(dòng)脈，膽腸吻合，結(jié)束手術(shù)。

圖2 手術(shù)重建流出道儲(chǔ)囊

2 結(jié)果

本患者手術(shù)總體費(fèi)時(shí)11.5 h，術(shù)中失血量約600 mL。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)，除常規(guī)治療外，24 h后加用低分子肝素及華法林抗凝治療，維持凝血功能中的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2.0～2.5?；颊咴谥匕Y監(jiān)護(hù)室2 d后轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后恢復(fù)階段沒(méi)有發(fā)生出血、感染、膽汁漏、肝功能衰竭等肝切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查明確：泡性棘球蚴病。術(shù)后第10天復(fù)查腹部增強(qiáng)CT提示下腔靜脈、門靜脈左支、左肝動(dòng)脈及重建左肝流出道（圖3A）均通暢，無(wú)血栓及狹窄等異常影像；重建膽腸吻合口無(wú)狹窄，肝內(nèi)膽管沒(méi)有擴(kuò)張表現(xiàn)。術(shù)后第18天監(jiān)測(cè)門靜脈、儲(chǔ)囊流出道（圖3B）及下腔靜脈未見(jiàn)異常，后康復(fù)出院?，F(xiàn)隨訪患者無(wú)不適，無(wú)黃疸，無(wú)胃腸功能異常，2022年7月4日腹部彩超復(fù)查提示肝移植術(shù)后，血流通暢。

圖3 手術(shù)后影像學(xué)復(fù)查流出道通暢

3 討論

泡型包蟲(chóng)病最常累及肝臟，類似惡性腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特點(diǎn)[9]，晚期多侵蝕膽管、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈，加重了根治治療HAE的難度。而ELRA提高了累及肝靜脈和下腔靜脈的晚期HAE的切除率，實(shí)現(xiàn)了更加精準(zhǔn)的肝切除，同時(shí)對(duì)受侵犯的大血管進(jìn)行切除、替換、修復(fù)以及重建，能有效提高肝切除的安全性和“蟲(chóng)癌”的根治率。對(duì)大血管進(jìn)行重建過(guò)程中，往往需要采用靜脈架橋來(lái)修復(fù)靜脈流出道，從而保證脈管結(jié)構(gòu)的完整性。而流出道的儲(chǔ)囊重建使流出道更加廣口，為肝臟的增生和脫位留出了“生長(zhǎng)因子”，充分保障再植后出肝血流的通暢。通過(guò)儲(chǔ)囊重建可以有效避免殘余肝臟可能導(dǎo)致的脫位造成流出道扭曲，部分由于殘余肝臟后期增生導(dǎo)致流出道牽扯，或壓閉流出道導(dǎo)致繼發(fā)性布-加綜合征。

ELRA流出道重建針對(duì)靜脈重建，臨床上可選擇多種血管材料，包括自體腹膜[10]，自體血管，異體血管，人工血管等；而自體血管可避免異體血管的保存及術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[11]。自體腹膜甚至是肝圓韌帶，在做腹腔血管替換時(shí)，就地取材，也成為很好的置換材料[12]。人造血管價(jià)格較昂貴，術(shù)后需要抗凝治療，但在置換下腔靜脈等粗大血管時(shí)，往往仍需要人工血管。本患者下腔靜脈采用人工血管置換，左肝靜脈缺損處修補(bǔ)材料取自切除的下腔靜脈健康部分，同時(shí)重建流出道儲(chǔ)囊。而張宇教授采用冷藏保存2 周以內(nèi)，相對(duì)新鮮的同型異體髂靜脈作為流出道口的重建材料，并且術(shù)后未使用抗排斥處理，也取得了較好效果[5]。

流出道儲(chǔ)囊的重建，建立在有血管重建、肝移植技術(shù)及配套設(shè)施基礎(chǔ)上[3，5]，肝動(dòng)脈等離斷平面更靠近肝段，甚至需要幾個(gè)亞段拼湊而成，其肝動(dòng)脈直徑小，對(duì)其重建技術(shù)要求較高；涉及到的術(shù)中特殊情況較常規(guī)肝移植可能更復(fù)雜，離體肝修補(bǔ)，管道修補(bǔ)難度較大，均需要前期較長(zhǎng)時(shí)間的技術(shù)積累。

重建流出道儲(chǔ)囊，可最大程度減少流出道扭曲、打折等導(dǎo)致流出道狹窄，甚至梗阻等風(fēng)險(xiǎn)。在液體充盈后，流出道儲(chǔ)囊外形上類似于球囊形狀，可減少成角風(fēng)險(xiǎn)，緩沖來(lái)自于不通角度的血液沖擊力。張華提到經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架成形術(shù)可作為肝移植術(shù)后流出道阻塞的首選治療方案，其中球囊擴(kuò)張支架原理：通過(guò)球囊擴(kuò)式架的更強(qiáng)的縱向抵抗力，可明顯減少因血管損傷纖維化造成的組織回縮，保持靜脈流出道的長(zhǎng)期通暢[13]，與我們采用的流出道儲(chǔ)囊有異曲同工之妙。張致遠(yuǎn)在兒童術(shù)后肝靜脈流出道梗阻的研究中，提出早發(fā)型肝靜脈流出道梗阻與手術(shù)肝靜脈過(guò)長(zhǎng)，下腔靜脈吻合口扭曲成角等外科手術(shù)因素有關(guān)[14]。而通過(guò)流出道儲(chǔ)囊的改變，可避免流出道的扭曲及成角，一定程度減緩了吻合口內(nèi)膜增生及纖維化導(dǎo)致的遲發(fā)型肝移植術(shù)后肝靜脈流出道梗阻的發(fā)生。

在常規(guī)背馱式肝移植肝靜脈回流下腔靜脈解剖分型中，肝臟重心對(duì)流出道吻合口位置的選擇，吻合口與下腔靜脈成角的解剖分型對(duì)手術(shù)即期，術(shù)后急性期等造成不同程度梗阻[15]，除術(shù)中固定移植物避免旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致吻合口狹窄，如果手術(shù)同時(shí)能重建儲(chǔ)囊式流出道，勢(shì)必會(huì)較大程度減少流出道成角導(dǎo)致的流出道梗阻。在活體肝移植中其肝靜脈在根部離斷，直接吻合重建即可，無(wú)需均重建流出道儲(chǔ)囊，而自體肝移植肝靜脈缺損位置更高，重建流出道儲(chǔ)囊意義更大。

ELRA手術(shù)難度大，如果術(shù)前有MDT團(tuán)隊(duì)參與，對(duì)患者的圍手術(shù)期會(huì)提供有力保障[16]。提倡術(shù)前三維重建充分了解肝內(nèi)外脈管分布、有無(wú)病灶侵犯及侵犯程度等重要解剖[17]，計(jì)算殘肝體積，標(biāo)準(zhǔn)肝體積，術(shù)后能否滿足患者身體需要；為患者實(shí)施個(gè)體化管理[18]，這在一定程度上也可以緩解異體供肝肝源壓力[19]及后續(xù)免疫抑制[20]相關(guān)治療。本患者在術(shù)前經(jīng)過(guò)充分論證，完整規(guī)劃了下腔靜脈切除及利用下腔靜脈健康部分做修補(bǔ)材料重建左肝外葉儲(chǔ)囊式流出道的手術(shù)預(yù)案，通過(guò)術(shù)后實(shí)踐證明儲(chǔ)囊式流出道在本患者取得相當(dāng)成功。當(dāng)然在切肝過(guò)程中，為減少無(wú)肝時(shí)間，建議采用“在體優(yōu)先”，能半離體切除部分則不采用全離體切除的方式[8]。

儲(chǔ)囊方式重建流出道往往需要用到自身的血管組織等做補(bǔ)片成型后制作成儲(chǔ)囊，有肝移植條件的單位可利用同種異體血管組織；同時(shí)需要術(shù)者有相當(dāng)熟悉的血管外科操作經(jīng)驗(yàn)。有時(shí)候由于修補(bǔ)組織過(guò)少等多種原因?qū)е滦g(shù)后儲(chǔ)囊不滿意，可介入下給予支架置入改善肝臟淤血，處理類似于介入在布加綜合征中的應(yīng)用[21]。如果術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性布加綜合征，可介入下球囊擴(kuò)張狹窄處，達(dá)到通暢肝靜脈的目的[22]。

隨著外科技術(shù)逐漸成熟，ELRA越來(lái)越多的應(yīng)用于肝臟占位手術(shù)中，手術(shù)的重難點(diǎn)是術(shù)中肝臟劈裂及個(gè)體化的管道重建，而流出道重建中，采用儲(chǔ)囊式流出道可有效避免流出道扭曲及流出道梗阻、繼發(fā)性布加綜合征等嚴(yán)重后果，為患者整體康復(fù)提供有力保障，當(dāng)然，鑒于目前應(yīng)用流出道儲(chǔ)囊總體病例數(shù)尚少，仍需要繼續(xù)觀察其遠(yuǎn)期效果。