丁松瑞，李 政，趙 敏，馮 霄，羅 鐳，袁佳艷，陳 鑌，陳紅芬，高晨昕

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118；2.昆明醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500)

宮頸癌是指發(fā)生在子宮陰道部及子宮頸管的惡性腫瘤，其為最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一。在全球范圍內(nèi)，宮頸癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤的前列，且其死亡率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]。國(guó)際癌癥研究所(International Agency for Research of Cancer，IARC)報(bào)道，2012年全球?qū)m頸癌新發(fā)病患者為527 624例，死亡265 653例，發(fā)展中國(guó)家占80%[2]。我國(guó)是全球?qū)m頸癌新發(fā)病例數(shù)最多的國(guó)家[3]。根據(jù)2018年中國(guó)國(guó)家癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)宮頸癌發(fā)病率為10.08/10萬(wàn)，死亡率為2.98/10萬(wàn)[4]。我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，且年輕女性宮頸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)[5]。有資料顯示，2018年云南省的宮頸癌發(fā)病率為11.42/10萬(wàn)，死亡率為3.77/10萬(wàn)；2011—2015年腫瘤登記地區(qū)宮頸癌發(fā)病率為17.39/10萬(wàn)(農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率為22.54/10萬(wàn))，死亡率為5.14/10萬(wàn)(農(nóng)村地區(qū)死亡率為7.73/10萬(wàn))[6]。云南省宮頸癌發(fā)病率和死亡率均高于全國(guó)水平，農(nóng)村地區(qū)尤為明顯；宮頸癌已嚴(yán)重威脅該地區(qū)婦女的生命健康，影響農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平。

有研究報(bào)道宮頸癌的發(fā)生與人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染相關(guān)性最高[7]；也有研究顯示宮頸癌的發(fā)病影響因素有職業(yè)[8]、避孕方式[9]、腫瘤家族史[10]、生殖道感染等。目前，云南省僅有對(duì)HPV感染狀況及HPV感染因素的相關(guān)研究[11]，尚未見(jiàn)對(duì)該地區(qū)宮頸癌發(fā)病因素的綜合研究。本文采用病例對(duì)照的研究方法，通過(guò)對(duì)人口學(xué)、行為學(xué)、婚育史、疾病感染情況等資料進(jìn)行綜合分析，探討云南省漢族婦女宮頸癌的發(fā)病相關(guān)因素，為預(yù)防宮頸癌提供理論依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2018年至2020年云南省腫瘤醫(yī)院收治的云南戶籍、漢族、年齡為22～79歲，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診為宮頸癌的患者217例為病例組。

以與病例組的年齡差不超過(guò)3歲為匹配條件，選擇同期在云南省腫瘤醫(yī)院健康體檢的婦女中行HPV檢測(cè)且結(jié)果無(wú)宮頸病變的云南戶籍、漢族、健康女性217例為對(duì)照組。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，通過(guò)醫(yī)院三大系統(tǒng)[電子病歷系統(tǒng)、病案檢索系統(tǒng)和醫(yī)療信息管理系統(tǒng)(hospital information system，HIS)系統(tǒng)]，收集病例組與對(duì)照組的相關(guān)信息進(jìn)行分析。該研究已通過(guò)云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KYCS202116)。

1.3 數(shù)據(jù)的收集

①人口學(xué)資料：年齡、職業(yè)、婚姻狀況、身高、體重；②行為學(xué)因素：吸煙史、飲酒史、避孕方式；③婚育史：初婚年齡、妊娠年齡、懷孕次數(shù)、正常分娩次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)；④腫瘤家族史：三代直系親屬中是否有惡性腫瘤患病史；⑤疾病感染情況：是否HPV感染、其他生殖道感染(陰道膿腫、細(xì)菌性陰道炎、陰道滴蟲(chóng)感染、陰道炎、解脲/人型支原體、沙眼衣原體、真菌感染、梅毒、艾滋病)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征分析

病例組與對(duì)照組的職業(yè)、婚姻狀況及身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)分布比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病例組與對(duì)照組的年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 行為學(xué)因素和婚育史及其他疾病感染情況與宮頸癌發(fā)病的單因素分析

病例組與對(duì)照組避孕方式、腫瘤家族史、HPV感染、其他生殖道感染、初婚年齡、妊娠年齡、懷孕次數(shù)、分娩次數(shù)的分布比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組吸煙史、飲酒史、初潮年齡和流產(chǎn)次數(shù)的分布比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 一般人口學(xué)特征的比較Table 1 Comparison of general demographic

表2 行為學(xué)因素和婚育史及其他疾病感染情況與宮頸癌發(fā)病的單因素分析[n(%)]Table 2 Univariate analysis of behavioral factors,marriage and childbearing history,infection of other diseases and the incidence of cervical cancer[n(%)]

因素病例組(n=217)對(duì)照組(n=217)OR95%CIP其他生殖道感染4.5882.867～7.342<0.001 是92(42.40)30(13.82) 否125(57.60)187(86.18)初潮年齡(歲)1.2400.733～2.0980.423 ≤1236(16.59)30(13.82) >12181(83.41)187(86.18)初婚年齡(歲)1.0791.014～1.1480.016 ≤2078(35.94)53(24.42) 21～25108(49.77)121(55.76) >2531(14.29)43(19.82)妊娠年齡(歲)1.1091.043～1.1790.001 ≤2065(30.95)35(16.13) >20152(70.04)182(83.87)懷孕次數(shù)(次)0.8450.755～0.9460.003 ≤119(8.76)45(20.74) ≥2198(91.24)172(79.26)分娩次數(shù)(次)0.5100.364～0.7120.000 07(3.23)10(4.61) 154(24.88)88(40.55) ≥2156(71.89)119(54.84)流產(chǎn)次數(shù)(次)0.0610.728～1.0070.856 071(32.72)89(41.01) 180(36.87)69(31.80) ≥266(30.41)59(27.19)

2.3 宮頸癌發(fā)病的多因素分析

采用向前法篩選人口學(xué)特征及單因素分析中P<0.05的變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示：職業(yè)為農(nóng)民、未采取避孕措施、有腫瘤家族史、有HPV感染、有其他生殖道感染均為宮頸癌發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05)；相對(duì)危險(xiǎn)度由高到低依次為：HPV感染(OR=92.273)、腫瘤家族史(OR=10.278)、其他生殖道感染(OR=8.016)、未避孕(OR=4.553)、職業(yè)為農(nóng)民(OR=2.634)，見(jiàn)表3。

表3 宮頸癌發(fā)病的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the incidence of cervical cancer

3 討論

本研究顯示，宮頸癌的發(fā)病與多種因素有關(guān)，不同的職業(yè)、婚姻狀況、BMI、初婚年齡、妊娠年齡、懷孕次數(shù)、分娩次數(shù)與宮頸癌的發(fā)病可能存在一定關(guān)聯(lián)；而有HPV感染、腫瘤家族史、其他生殖道感染、未避孕均為發(fā)生宮頸癌的高危因素。本研究顯示，吸煙和飲酒與宮頸癌的發(fā)病無(wú)聯(lián)系，這與研究隊(duì)列中吸煙及飲酒的人群較少有關(guān)，關(guān)于吸煙可能應(yīng)更多地關(guān)注被動(dòng)吸煙與宮頸癌的發(fā)病情況。

3.1 職業(yè)因素對(duì)宮頸癌發(fā)病的影響

職業(yè)是影響宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。有研究顯示，與非農(nóng)民相比，婦女職業(yè)為農(nóng)民是宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素(OR=3.499)[8]。本研究病例組中農(nóng)民占55.30%(120/217)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[12]一致。農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生條件較差，易造成婦女生殖道感染，降低了宮頸內(nèi)的抗感染能力，使宮頸更易受到HPV病毒的感染，增加了農(nóng)村婦女罹患宮頸癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，農(nóng)村地區(qū)獲得相關(guān)健康知識(shí)的機(jī)會(huì)和內(nèi)容有限，對(duì)宮頸癌及其相關(guān)危險(xiǎn)因素知曉率有差別，致使防病認(rèn)知水平較低。在農(nóng)村地區(qū)，女性社會(huì)地位較低、衛(wèi)生條件較差等社會(huì)因素與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)[13-14]。

3.2 避孕方式因素對(duì)宮頸癌發(fā)病的影響

避孕方式是宮頸癌發(fā)病的影響因素，科學(xué)有效的避孕方式在一定程度上能避免宮頸癌的發(fā)生。有研究顯示，采取宮內(nèi)節(jié)育器避孕方式的女性HPV感染率較低，節(jié)育器可能通過(guò)改善局部免疫狀態(tài)起到預(yù)防HPV感染的作用[10]。本研究病例組中未采取避孕方式者占44.70%(97/217)，未采取避孕措施婦女患宮頸癌病變的可能性是采取避孕措施的4.553倍，在一定程度上可認(rèn)為未采取避孕措施會(huì)引起宮頸癌的發(fā)生。

3.3 腫瘤家族史因素對(duì)宮頸癌發(fā)病的影響

可以肯定的是宮頸癌與其他惡性腫瘤一樣涉及多基因的異常表達(dá)或結(jié)構(gòu)的變化，因此宮頸癌也具有一定的遺傳易感性[15]。本研究顯示，腫瘤家族史是宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素，有腫瘤家族史人群發(fā)生宮頸癌病變的可能性是無(wú)腫瘤家族史的10.278倍，高于對(duì)廣州市番禺區(qū)(OR=1.67)的研究結(jié)果[16]，但低于劉慧強(qiáng)(2016年)對(duì)太原市(OR=15.93)的研究結(jié)果，其可能與地方環(huán)境影響有關(guān)。因此，宮頸癌高危人群，尤其是有腫瘤家族史者，應(yīng)注意自我保護(hù)，定期進(jìn)行宮頸癌篩查，以降低子宮頸癌的發(fā)病率。

3.4 HPV及其他生殖道感染因素對(duì)宮頸癌發(fā)病的影響

本研究顯示，云南地區(qū)宮頸癌發(fā)病高危因素主要是HPV感染，病例組HPV感染率占91.24%(198/217)，HPV感染者人群發(fā)生宮頸癌病變的可能性是無(wú)HPV感染的92.273倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)石嘴山市惠農(nóng)區(qū)(OR=3.521)[17]和重慶市萬(wàn)州區(qū)(OR=2.94)[18]的研究結(jié)果，但低于對(duì)近17年中國(guó)女性子宮頸癌發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素Meta分析顯示的高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papillomavirus，HR-HPV)感染(OR=169.29)結(jié)果[19]。HPV感染是宮頸癌發(fā)病的首要因素，但每個(gè)地區(qū)的感染情況不同，發(fā)病情況亦不同，HR-HPV感染對(duì)宮頸癌的發(fā)病更為至關(guān)重要。

目前已明確宮頸癌是感染性疾病，而感染的轉(zhuǎn)歸與宿主和病毒的自身因素及陰道微環(huán)境相關(guān)[20]。本研究病例組中其他生殖道感染率占42.40%(92/217)，有相關(guān)感染人群發(fā)生宮頸癌病變的可能性是無(wú)感染的8.016倍。已有研究提示，宮頸陰道微生態(tài)對(duì)宮頸癌前病變及宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)展起重要作用[21]，生殖道感染會(huì)增加患宮頸癌的概率。王春桃等(2014年)研究發(fā)現(xiàn)，生殖道感染發(fā)生宮頸癌及癌前病變是無(wú)感染者的3.104倍；進(jìn)一步分析顯示，HPV合并生殖系統(tǒng)感染人群發(fā)生宮頸癌病變的可能性是單純HPV感染的8.737倍。因此廣大婦女應(yīng)注意生殖衛(wèi)生，特別是HPV感染人群，定期進(jìn)行生殖道感染篩查及早發(fā)現(xiàn)、早治療尤為重要。

綜上所述，云南地區(qū)宮頸癌高危人群主要以感染HPV、其他生殖道感染、未采取避孕措施、有腫瘤家族史的農(nóng)民為主，所以針對(duì)發(fā)病高危人群，應(yīng)加大對(duì)其宮頸癌的篩查力度，普及HPV感染篩查及婦科檢查，尤其是有腫瘤家族史的人群。同時(shí)，通過(guò)各種方式，如廣播、講座等進(jìn)行健康宣教，使其重視生殖衛(wèi)生。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件有限農(nóng)村地區(qū)的婦女應(yīng)普及宮頸癌疫苗的接種，從源頭預(yù)防發(fā)病，以實(shí)現(xiàn)有效降低云南省宮頸癌的發(fā)病率。