李 勇，劉 佳，許維馨，周巧云，濮清嵐

(嘉興市婦幼保健院眼科，浙江 嘉興 314000)

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)為發(fā)生在早產(chǎn)兒或低出生體重兒的增殖性視網(wǎng)膜病變，如不及時(shí)治療，可造成部分患兒嚴(yán)重的視力損害甚至失明，其已成為兒童致盲的主要病種[1]。目前公認(rèn)低胎齡、低出生體重及吸氧等是發(fā)生ROP的危險(xiǎn)因素。近年來，隨著生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展，多胎妊娠特別是雙胎妊娠的嬰兒出生率明顯增高[2]。雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)47%，低出生體重及全身并發(fā)癥發(fā)生率也高于單胎早產(chǎn)兒[3]。隨著我國經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的提高及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率明顯增高，ROP的發(fā)生率也顯著上升。目前鮮見雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒ROP發(fā)生率及相關(guān)因素分析的研究。為此，本文分析了2016年1月至2020年12月在嘉興市婦幼保健院出生的67對雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜篩查結(jié)果，觀察其ROP的發(fā)生情況、臨床特征，并分析ROP的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2020年12月在嘉興市婦幼保健院行ROP篩查的67對(134例)雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎；②胎齡≤34周；③出生體重<1 500g；④在本院出生，且收治于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)；⑤ROP篩查均征得患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重先天畸形且無法存活的早產(chǎn)兒；②生后有嚴(yán)重疾病，未行ROP篩查或初篩后死亡者；③因死亡或放棄治療不成組的雙胎患兒。

本次經(jīng)篩查選擇觀察對象67對(134例)雙胎患兒；男性67例，女性67例，出生胎齡為25.5～32.3周，平均(29.54±1.64)周；出生體重為690～1 490g，平均(1 225.19±202.28)g。在134例雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒中，檢出不同程度ROP共60例為ROP組，其余為正常組74例；雙胎中體重較輕者67例入體重輕組，體重較重者67例入體重重組。

1.2 方法

詳細(xì)檢查并記錄患兒的眼底情況。

1.2.1 ROP的分區(qū)及分期標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)ROP國際分類標(biāo)準(zhǔn)(Internationl Classification of Retinopathy of Prematurity，ICROP)[4]確定ROP區(qū)域和分期。ROP發(fā)生部位：1區(qū)以視盤為中心，視盤中心至黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；2區(qū)以視盤為中心，視盤中心至鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓；2區(qū)以外余下部位為3區(qū)。ROP臨床分期：Ⅰ期在矯正胎齡34周(30～37周)，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)間存在分界線；Ⅱ期在矯正胎齡35周(32～40周)，眼底的分界線隆起呈嵴樣改變；Ⅲ期在矯正胎齡36周(32～43周)，眼底的分界線嵴上有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，伴纖維組織增殖，閾值前病變在矯正胎齡36周(31～43周)，閾值病變在矯正胎齡37周(32～44周)；Ⅳ期纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，首先起于周圍，逐步向后極發(fā)展，該期依據(jù)黃斑是否脫離分為A和B型，A型沒有黃斑脫離，B型有黃斑脫離；Ⅴ期視網(wǎng)膜全部脫離(約于出生后10周)。

Plus病變指后極部視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲。存在Plus病變時(shí)，病變分期描述為Ⅲ期+。閾值前ROP則為病變進(jìn)展較快，應(yīng)縮短復(fù)查的間隔時(shí)間，觀察包括l區(qū)的所有病變，以及2區(qū)的Ⅱ期+、Ⅲ期、Ⅲ期+。閾值前病變包括兩種情況，第1為Ⅰ型：1區(qū)的所有期病變伴Plus病變，1區(qū)的Ⅲ期病變不伴Plus病變，2區(qū)的Ⅱ或Ⅲ期病變伴Plus病變；第2為Ⅱ型：1區(qū)的Ⅰ或Ⅱ期病變不伴Plus病變，2區(qū)的Ⅲ期病變不伴Plus病變。

1.2.2 ROP的篩查方法

根據(jù)有關(guān)指南中的標(biāo)準(zhǔn)[5]，結(jié)合臨床情況，對待契合眼底篩查標(biāo)準(zhǔn)的雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒，于生后4～6周或者矯正胎齡31～32周開始第1次篩查。ROP篩查前先使用散瞳劑進(jìn)行雙眼散瞳，待雙眼瞳孔散大至6～8mm后，結(jié)膜囊內(nèi)各滴入1滴表面麻醉劑后開瞼，角膜表面涂氧氟沙星眼膏作為接觸劑，應(yīng)用廣域數(shù)字眼底系統(tǒng)(RetCam Ⅲ)，將130°廣角鏡頭以視乳頭和黃斑為中心分別拍攝照片，根據(jù)成像的位置和清晰度，調(diào)整角度、焦距及光強(qiáng)度，從顳側(cè)開始順或逆時(shí)針檢查視網(wǎng)膜，需要時(shí)使用鞏膜壓迫器頂壓，檢查后保存圖像并出具報(bào)告單，用75%乙醇擦拭、清潔、消毒鏡頭。如有眼底異常者，同時(shí)用+20.00D非球面鏡和間接眼底鏡檢查，最終確定診斷。對患兒繼續(xù)密切觀察2小時(shí)。

1.3 隨訪情況及干預(yù)時(shí)間

①首次檢查沒有發(fā)現(xiàn)ROP，且視網(wǎng)膜周邊沒有完全血管化，每2～3周復(fù)查1次，直到視網(wǎng)膜周邊完全血管化；②Ⅰ區(qū)無ROP，Ⅰ或Ⅱ期ROP，每周檢查1次；③Ⅰ區(qū)退行ROP，每1～2周檢查1次；④Ⅱ區(qū)Ⅱ或Ⅲ期病變，每周檢查1次；⑤Ⅱ區(qū)Ⅰ期病變，每1～2周檢查1次；⑥Ⅱ區(qū)Ⅰ期或無ROP，或Ⅲ區(qū)Ⅰ、Ⅱ期，每2～3周隨診。

對閾值前病變Ⅰ型及閾值病變，應(yīng)盡可能72小時(shí)內(nèi)接受激光治療或者玻璃體腔注射雷珠單抗治療。

符合下面任一項(xiàng)可停止隨診：①視網(wǎng)膜血管化；②矯正胎齡為45周，無閾值前或閾值病變，視網(wǎng)膜血管已發(fā)育至Ⅲ區(qū)；③視網(wǎng)膜病變退行。

1.4 觀察指標(biāo)

受孕方式(試管嬰兒)、分娩方式、胎齡、出生體重、1min Apgar評分、5min Apgar評分、機(jī)械通氣、持續(xù)呼吸道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)、鼻導(dǎo)管吸氧、輸血、肺泡表面活性物質(zhì)的使用；伴隨的疾病，如貧血、低蛋白血癥、敗血癥、先天性心臟病、顱內(nèi)出血、肺出血等。以上均由嘉興市婦幼保健院病案室提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒ROP的發(fā)病情況

在134例雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒中，篩查出不同程度ROP共60例，發(fā)生率為44.78%；其中Ⅰ期占63.33%(38/60)，Ⅱ期占26.67%(16/60)，Ⅲ期占10.00%(6/60)。體重輕組的出生體重[(1 145.07±205.32)g]與體重重組的出生體重[(1 305.30±165.14)g]比較有顯著性差異(t=-5.371，P=0.000)；體重輕組ROP發(fā)生率為46.27%(31/67)，體重重組ROP發(fā)生率為43.28%(29/67)，其ROP發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.121，P=0.728>0.05)。

2.2 正常組與ROP組患兒相關(guān)指標(biāo)的比較

正常組與ROP組的雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒的胎齡、出生體重、5min Apgar評分，以及受孕方式、分娩方式、機(jī)械通氣、CPAP、輸血、低蛋白血癥、敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良分布比較均有顯著性差異(P<0.05)；而1min Apgar評分及鼻導(dǎo)管吸氧、肺泡表面活性物質(zhì)的使用、貧血、呼吸窘迫、先天性心臟病、顱內(nèi)出血、肺出血分布比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 正常組與ROP組患兒出生后全身疾病及治療因素的比較Table 1 Comparison of postnatal systemic diseases and treatment factors between children in the normal and ROP

2.3 雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生ROP的多因素Logistic回歸分析

將67對(134例)雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒的胎齡、出生體重、5min Apgar評分，以及受孕方式、分娩方式、機(jī)械通氣、CPAP、輸血、低蛋白血癥、敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良作為自變量賦值，以ROP為因變量賦值，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，胎齡小是雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒ROP發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生ROP的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of ROP in preterm infants with very low birth weight

3 討論

3.1 ROP發(fā)病的流行病學(xué)特征

ROP是兒童致盲的主要原因，由此給其家庭和社會均帶來了較大的負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外報(bào)道的ROP發(fā)生率因受到多種因素的影響而存在差異性，包括地域、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、醫(yī)療水平及依據(jù)的眼底篩查指南等。本研究中134例(67對)雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒ROP的發(fā)生率為44.78%，高于既往研究結(jié)果[6]，分析原因可能與入選本研究的雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒的出生體重和胎齡遠(yuǎn)低于既往研究有關(guān)，但并不影響相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析。

3.2 低出生體重對雙胎早產(chǎn)兒ROP發(fā)生危險(xiǎn)因素的影響

目前公認(rèn)低胎齡、低出生體重及吸氧等是ROP發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7]。但這些危險(xiǎn)因素對ROP影響的相對關(guān)系并不明確。雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒的出生體重不同，但具有相同的宮內(nèi)生長環(huán)境和胎齡，同時(shí)都會進(jìn)行吸氧治療，因此可以排除胎齡因素和吸氧因素的影響，對出生體重進(jìn)行研究。本研究中，雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒中體重輕組與體重重組的出生體重比較有顯著性差異(P<0.05)，但其ROP發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果與既往報(bào)道發(fā)現(xiàn)體重輕與體重重雙胎早產(chǎn)兒的ROP發(fā)生率無顯著性差異結(jié)果相符[8]；但也有研究提示，在雙胎早產(chǎn)兒中，體重高的早產(chǎn)兒較體重低的早產(chǎn)兒發(fā)生ROP概率更低[9]，分析原因可能因體重分組方式不同而造成不同的研究結(jié)果。

3.3 胎齡對雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒ROP發(fā)生危險(xiǎn)因素的影響

ROP是一個(gè)多因素、多病因共同作用造成的視網(wǎng)膜疾患，其確切的影響因素和病因尚不清楚[10-11]。本研究顯示，雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生ROP可能與受孕方式、分娩方式、胎齡、出生體重、5min Apgar評分、機(jī)械通氣、CPAP、輸血、低蛋白血癥、敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良等有關(guān)；通過多因素Logistic回歸分析表明，胎齡是其ROP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。該結(jié)果與有關(guān)研究[3]中出生胎齡是發(fā)生ROP的主要危險(xiǎn)因素結(jié)論一致，分析原因?yàn)榈吞g出生的早產(chǎn)兒未得到充足母體營養(yǎng)物質(zhì)的供給，血清胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor，IGF-1)水平較低，并且缺乏長鏈多不飽和脂肪酸[12]，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)和血管生長發(fā)育不良[13]。

總之，雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒不同體重對ROP發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而受孕方式、分娩方式、胎齡、出生體重、5min Apgar評分、機(jī)械通氣、CPAP、輸血、低蛋白血癥、敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良與雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒ROP有關(guān)；胎齡為其ROP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著雙胎極低出生體重早產(chǎn)兒存活率的不斷提高，多學(xué)科綜合診療模式(MDT)應(yīng)得到更廣泛的重視，新生兒科、產(chǎn)科、眼科等相關(guān)科室應(yīng)積極溝通，互相學(xué)習(xí)，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行ROP診治的宣傳教育，努力提高ROP篩查和隨訪的依從性，同時(shí)盡可能提高出生胎兒的胎齡，從而降低ROP致盲的發(fā)生率。