化龍昂 計海彪 陳高翔 楊帥

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)是臨床上治療終末期膝關節(jié)疾病的外科手術，能夠改善膝關節(jié)疼痛畸形，促進關節(jié)功能恢復[1]。但TKA可能會對膝周神經(jīng)血管造成破壞，在給病人帶來巨大疼痛的同時，還會阻礙病人的功能鍛煉，引起關節(jié)內(nèi)軟組織粘連、瘢痕增生、關節(jié)僵硬等[2]。TKA術后康復鍛煉與病人療效密切相關，持續(xù)有效的術后鍛煉能減輕病人疼痛，提高病人的康復質(zhì)量，降低深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。三主體雙軌道交互式干預模式是指以醫(yī)院專科醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)師和病人為三主體，醫(yī)院延續(xù)性治療和社區(qū)高頻近距離宣教的雙軌道交互式干預的康復模式，目前已被證明在慢性疾病的管理中有積極效果[4]。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的迅速發(fā)展，其逐漸被應用于健康管理領域，且“移動平臺”理念逐步受到醫(yī)務人員的認可和應用。基于此，本研究探討基于“移動平臺”的三主體雙軌道交互式干預模式對TKA術后康復的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年6月于上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院康復醫(yī)學科接受TKA并進行康復治療的86例病人為研究對象。納入標準：(1)初次和單只膝關節(jié)置換；(2)符合手術指征且臨床資料完整；(3)術后無大出血且無感染和假體松動；(4)簽署知情同意書，配合治療。排除標準：(1)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦卒中、帕金森病等)；(2)患有嚴重心、肝、肺等器質(zhì)性疾??；(3)存在交流障礙不能配合治療；(4)合并嚴重骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤等。將符合條件的86例病人按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組各43例，2組病人性別、年齡、BMI和置換部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會審核通過后[(2020)臨倫審第(209)號]實施。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法 2組病人術后均進行鎮(zhèn)痛、抗感染及抗凝等治療。對照組實施常規(guī)康復治療，觀察組在對照組的基礎上接受基于“移動平臺”的三主體雙軌道交互式干預。(1)常規(guī)康復治療：術后當天指導病人使用關節(jié)持續(xù)被動活動儀(CPM)進行慢速持續(xù)性被動活動、踝泵運動、股四頭肌和股二頭肌等長收縮訓練；術后1 d輔助病人將術肢抬離床面，進行股四頭肌主動活動；術后2 d鼓勵病人在助行器的輔助下進行逐步負重訓練；術后1周開始進行本體感覺訓練、功率自行車、平衡訓練、步行訓練等。以上所有訓練完成后均進行局部冷敷，并詢問病人感受，每天常規(guī)康復訓練總時間為1 h，5次/周。病人出院時由康復治療師進行TKA宣教，并給病人制定居家康復計劃、飲食指導，約定復查時間，4周進行1次電話隨訪詢問病人恢復情況。(2)基于“移動平臺”的三主體雙軌道交互式干預[5]：使用課題組參與研發(fā)的“膝關節(jié)術后康復”APP，其內(nèi)包含病人檔案、臨床資料、康復計劃、相關資料、治療日志和公共板塊，由康復醫(yī)生在APP上建立病人個人檔案并錄入臨床資料，出院時協(xié)助病人或家屬下載注冊，康復治療師在APP上填寫病人個性化康復計劃，附上TKA文字、視頻等相關資料。病人出院1周內(nèi)，康復醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生進行及時的對接，社區(qū)醫(yī)生每周通過面對面或視頻查看病人康復訓練情況，評估病人心理狀態(tài)和疼痛情況，并進行適當指導、鼓勵和強化，解答病人疾病相關問題，提高疾病居家認知水平。相關資料板塊提供TKA健康教育視頻、康復知識和技能教育等，對病人進行全面的疾病宣教。治療日志由病人或家屬每天填寫，反饋康復進展，遇到問題時可通過提問界面提出問題，康復醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生均可以通過APP回復病人問題。APP內(nèi)設立的公共板塊可以進行TKA論壇討論，社區(qū)醫(yī)生和病人可將問題于論壇提出，康復醫(yī)生根據(jù)問題提出解決方案，康復效果佳的病人可在論壇分享自己的成功經(jīng)驗，促進病人康復積極性和依從性的增加。

1.3 評定標準 2組病人均在出院時及出院12周后進行以下評估：(1)膝關節(jié)主動活動范圍(active range of motion，AROM)：AROM是病人俯臥位下的膝關節(jié)屈曲角度，測量時軸心為股骨外側髁，固定臂與股骨縱軸平行，移動臂與脛股縱軸平行，AROM范圍一般為0°～135°，數(shù)值越大，膝關節(jié)活動度越好。(2)膝關節(jié)美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評分[6]：評估病人TKA術后膝關節(jié)局部功能和整體機能情況，包括疼痛30分，下肢功能活動22分，活動度18分，肌力、畸形和不穩(wěn)定性各10分，共100分，總分越高，膝關節(jié)功能越好。(3)計時“起立-行走”試驗(timed up and go test, TUGT)[7]：評估病人下肢運動功能。病人坐位，背靠座椅，在前方3 m處畫一橫線標記。治療師開始計時后，病人起立站穩(wěn)后走向標記線后轉身往回走，回到座椅處坐下，記錄過程所用時間。(4)Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[8]：評估病人平衡功能情況，共14小項，每項根據(jù)完成質(zhì)量分為0～4分，滿分56分，總分<40分時提示病人存在跌倒風險；(5)世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡表(World Health Organization Quality of Life-abbreviated version, WHOQOL-BREF)[9]：評估病人生活質(zhì)量，WHOQOL-BREF包括生理、心理、環(huán)境、社會關系4個方面，每項評分0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

2 結果

2.1 2組病人干預前后AROM、HSS評分、TUGT時間、BBS評分比較 干預前2組病人AROM、HSS評分、TUGT時間、BBS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；干預12周后，2組病人AROM、HSS評分、BBS評分與干預前比較均明顯提高，TUGT時間較干預前明顯減少(P<0.05)，且觀察組改善效果高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 2組病人干預前后WHOQOL-BREF各項評分比較 干預前2組病人WHOQOL-BREF量表中生理、心理、環(huán)境、社會關系各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；干預12周后，2組病人生理、心理、環(huán)境、社會關系各項評分與干預前比較均明顯提高(P<0.05)，且觀察組評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組病人治療前后各指標結果變化

3 討論

TKA通過人造假體植入替換病損的膝關節(jié)，是臨床上用來治療中晚期膝關節(jié)炎的有效手術方法，其改善疼痛和膝關節(jié)功能的效果明顯，但TKA術后康復病人常常由于住院時間短，缺乏主觀訓練積極性，對TKA術后康復認知缺乏，不科學的訓練極易引起疼痛[10]。因此，采取病人接受性和依從性較高的干預模式，對提高TKA術后康復效果，加快病人膝關節(jié)功能恢復進程有著重要意義[11]。

目前針對TKA術后康復的理念主要包括術前功能鍛煉、術后加速康復治療和出院后遠程康復治療，以上治療均被證實有利于病人膝關節(jié)功能恢復[12-13]。Cai等[14]研究提出，22%的膝關節(jié)置換病人會對活動或過度運動產(chǎn)生恐懼，膝關節(jié)的疼痛感知通路受到影響，因此需要進行系統(tǒng)、針對性的干預。李娜[15]提出，TKA和康復鍛煉雖然改善了膝關節(jié)疼痛、腫脹及關節(jié)畸形，但膝關節(jié)也因此受到了較大的損傷，膝關節(jié)產(chǎn)生疼痛及軟組織活動受限，病人容易產(chǎn)生焦慮情緒，主動鍛煉積極性較低，康復效果一般。TKA植入人工假體關節(jié)替代受損的關節(jié)，會對周圍組織產(chǎn)生機械性刺激、炎癥反應，增加病人緊張、焦慮情緒和疼痛敏感性，當病人在嘗試活動膝關節(jié)時，產(chǎn)生的疼痛會抑制病人大腦皮質(zhì)活動，影響病人功能鍛煉[16-17]。常規(guī)的TKA術后康復干預中，醫(yī)務人員常常作為康復干預的核心，對病人的重視程度不足，病人常常被動接受醫(yī)務人員提出的康復方案，主觀積極性較低[18]。

三主體雙軌道交互式干預模式起初應用于慢性病病人出院后的延續(xù)性護理干預中，并取得了不錯的療效。該方法將醫(yī)院康復醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和病人本人及家屬作為治療主體，將病人參與程度上升到與醫(yī)務人員同等重要，同時醫(yī)院干預和社區(qū)干預雙管齊下，整合醫(yī)療資源，提供雙軌道、多方式的TKA術后康復計劃，以提高病人術后生活質(zhì)量[19]。但常規(guī)的三主體雙軌道交互式干預常由康復醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和病人及家屬利用微信進行溝通，形式和內(nèi)容受到限制，無法進行長時間跟蹤指導，三者之間溝通不深，評估和反饋具有滯后性，醫(yī)務人員不能及早識別病人早期焦慮、抑郁等負性情緒，且微信溝通、醫(yī)院復診等均存在時間和空間可及性較差等問題，無法深入了解病人病情，難以真正幫助病人解決問題。

本研究觀察組使用“膝關節(jié)術后康復”APP進行三主體雙軌道交互式干預12周，結果顯示：干預12周后觀察組AROM、HSS評分、BBS評分和WHOQOL-BREF評分均較對照組明顯改善，TUGT時間較對照組減少(P<0.05)，說明基于“移動平臺”的三主體雙軌道交互式干預模式有利于提高病人的生理評分和心理評分，能夠有效改善行TKA病人的膝關節(jié)主動活動度，提高病人膝關節(jié)運動功能、平衡能力、步行能力和生活質(zhì)量。其作用機制可能為：(1)病人利用“移動平臺”進行復診與康復訓練指導，降低了復診與康復訓練的時間及經(jīng)濟成本支出，“移動平臺”通過整合病人檔案、臨床資料、康復計劃、相關資料、治療日志等內(nèi)容，由康復醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)動，給病人提供線上病例討論、疑難會診，線下就近復診、面對面指導等服務，給病人提供了專業(yè)的、及時的、個性化的康復訓練內(nèi)容，增加了病人的康復依從性及訓練積極性[20]。(2)康復醫(yī)生能及時通過APP傳授康復訓練計劃、強度、注意事項等內(nèi)容，為病人及家屬提供了簡單、動態(tài)和有效的TKA相關知識宣教，加強病人進行TKA術后康復的認知，減弱病人對于功能活動的疼痛恐懼，明確病人的訓練目標，提高康復質(zhì)量；由社區(qū)醫(yī)生近距離觀察病人的康復鍛煉情況，彌補了康復醫(yī)生在人文關懷方面的不足，在病人家庭康復過程中，能夠給予高質(zhì)量的康復建議，幫助病人理解康復醫(yī)生提出的康復要求，監(jiān)督病人積極康復訓練，疏導病人的負性情緒，簡單指導病人進行康復運動以及飲食，提高病人主動訓練的積極性。(3)“膝關節(jié)術后康復”APP集成了康復醫(yī)生端、社區(qū)執(zhí)行端、病人訓練及反饋端、公關資源交流端等于一體，可有效適應醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多種應用場景，實現(xiàn)了專業(yè)評估及指導、社區(qū)復診及反饋、家庭生活及訓練的完整閉環(huán)方案，同時，公共板塊為病人提供了與其他病友討論溝通的途徑，病友間相互鼓勵以及經(jīng)驗分享，大大提高了病人居家康復的康復意愿與療效[21]。

綜上所述，基于“移動平臺”的三主體雙軌道交互式干預模式能夠促進TKA術后康復，可明顯改善TKA術后病人膝關節(jié)主動活動度，提高病人膝關節(jié)運動功能、平衡能力、步行能力和生活質(zhì)量，值得在TKA病人的居家康復中推廣應用。