袁勝楠 周靜 李敏

第七次全國人口普查顯示，我國60歲及以上的老年人口有2.6億人，占總?cè)丝诘?8.7%[1]。隨著人口老齡化程度不斷加劇，老年人的衰弱問題日益嚴(yán)重。美國老年學(xué)會(huì)將衰弱定義為老年個(gè)體由于神經(jīng)肌肉、免疫、代謝等多個(gè)系統(tǒng)的生理改變所導(dǎo)致的生理儲(chǔ)備下降、抵御應(yīng)激能力減弱的一種臨床狀態(tài)[2]。在影響老年人衰弱的研究中，自我忽視這一嚴(yán)重影響老年人身心健康的公共衛(wèi)生問題得到了廣泛關(guān)注。自我忽視是指老年人威脅自己健康和安全的行為，通常表現(xiàn)為自己拒絕或不能提供給自己充足的食物、水、衣物、住所、個(gè)人衛(wèi)生、藥物以及安全防護(hù)[3]，已有研究證實(shí)了二者之間的相關(guān)性[4-6]。但自我忽視是通過何種途徑導(dǎo)致老年人衰弱的發(fā)生尚不明確，除了二者可能存在共同的病理生理機(jī)制外，自我忽視還可能通過導(dǎo)致老年人軀體功能下降、認(rèn)知功能受損、營養(yǎng)不良等引發(fā)衰弱[7-9]。知覺壓力在自我忽視人群中較為普遍，有研究表明，在自我忽視病人有更高水平的知覺壓力[10]。知覺壓力也是影響衰弱發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素[11]。因此，通過有效地管理壓力可能緩解衰弱這一不良健康結(jié)局的發(fā)生。本研究擬分析知覺壓力在住院老年病人自我忽視與衰弱間的中介作用，為提高住院老年病人身心健康水平提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用便利抽樣的方法，選擇石河子市2所三級(jí)甲等醫(yī)院老干科、心內(nèi)科2020年12月至2021年8月收治住院的380例老年病人為研究對(duì)象，年齡60～89歲，平均(73.50±7.49)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)意識(shí)清楚，能夠進(jìn)行有效溝通；(3)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急危重癥病人及處于疾病急性發(fā)作期者；(2)視聽障礙、嚴(yán)重軀體功能障礙者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表：內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、健康自評(píng)狀況、營養(yǎng)狀況。

1.2.2 老年人自我忽視調(diào)查問卷(Elderly Self-Neglect Questionnaire，ESNQ)：由彭超華等[12]編制而成，由照顧者(曾與老年人同住或者照顧老年人超過3個(gè)月)填寫。該問卷共33個(gè)條目，分為忽視生存需求、忽視相互關(guān)系及忽視自我發(fā)展3個(gè)維度。采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“極同意”到“極不同意”，賦值為1～5分，以自我忽視總分的中位數(shù)作為截點(diǎn)，在本次研究中ESNQ總分的中位數(shù)為58分，即：≤58分為低分組，>58分為高分組，取值范圍為33～165分，分?jǐn)?shù)越高說明自我忽視的可能性越大。

1.2.3 Fried衰弱表型(frailty phenotype，F(xiàn)P)：由Fried等[13]根據(jù)衰弱循環(huán)模型編制的衰弱表型對(duì)病人進(jìn)行篩查。該量表共計(jì)5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.823。

1.2.4 中文版知覺壓力量表(Chinese Perceived Stress Scale，CPSS)：由美國學(xué)者Cohen編制，楊廷忠等[14]修訂成中文版本，該量表共14個(gè)條目，分為失控感和緊張感2個(gè)維度。將知覺壓力總分劃分為四個(gè)等級(jí)，0～28分為正常，29～42分表明壓力較大，43～56分表明壓力過大。

1.2.5 簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(Short-Form Mini-Nutritional Assessment，MNA-SF)：由Rubenstein等[15]從MNA量表中提取出6條相關(guān)性很強(qiáng)的條目，包括：(1)食欲；(2)近3個(gè)月是否有體質(zhì)量下降；(3)活動(dòng)能力；(4)急性疾病及應(yīng)激；(5)神經(jīng)心理問題；(6)BMI。即該量表共6個(gè)條目，總分14分，<11分為營養(yǎng)不良，≥11分為營養(yǎng)良好。

1.3 資料收集 研究人員首先向參與者解釋調(diào)查的目的、方法、注意事項(xiàng)等；其次，采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；結(jié)束后，檢查問卷是否有遺漏、缺失的條目。本研究共發(fā)放問卷380份，無拒填、缺失、遺漏等情況發(fā)生，問卷有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Harman單因素分析進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；采用Spearman相關(guān)分析探索知覺壓力、自我忽視與衰弱的關(guān)系。應(yīng)用SPSS 23.0中的Process V3.5插件進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。以中介效應(yīng)的Boostrap 95%CI的上、下限不包括0為中介效應(yīng)檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn) 共同方法偏差檢驗(yàn)顯示11個(gè)因子特征值>1，最大因子方差解釋率為23.58%(<40%)，表明本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.2 不同衰弱程度的老年病人特征比較 單因素分析結(jié)果顯示，衰弱程度較高的老年人年齡更大、喪偶/未婚/離異者更多、受教育年限更少、居住在農(nóng)村更多、健康自評(píng)差所占的比例更高、營養(yǎng)不良者更多(P<0.001)，見表1。

表1 不同衰弱程度的老年病人一般特征比較(n，%)

2.3 住院老年病人知覺壓力、自我忽視及衰弱得分相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示，知覺壓力得分與自我忽視、衰弱得分呈顯著正相關(guān)(r=0.551、0.506，P<0.01)，自我忽視得分與衰弱得分呈顯著正相關(guān)(r=0.639，P<0.01)。

2.4 知覺壓力在住院老年病人自我忽視與衰弱關(guān)系的中介效應(yīng)檢驗(yàn) 本研究采用Hayes編制的SPSS 23.0中的Process V3.5進(jìn)行多元線性回歸分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為控制變量納入回歸方程，對(duì)知覺壓力在自我忽視與衰弱間的作用進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。采用Boostrap法進(jìn)行檢驗(yàn)，重復(fù)抽樣5000次，計(jì)算95%CI，自我忽視對(duì)衰弱的影響顯著(β=0.063，t=8.318，P<0.001)。當(dāng)放入中介變量知覺壓力后，自我忽視對(duì)衰弱的直接影響作用仍然顯著(β=0.050，t=6.308，P<0.001)。自我忽視對(duì)知覺壓力的正向影響顯著(β=0.338，t=7.746，P<0.001)，且知覺壓力對(duì)衰弱的正向影響顯著(β=0.037，t=4.258，P<0.001)。知覺壓力的中介效應(yīng)的Boostrap95%CI的上、下限不包括0，表明自我忽視不僅能夠直接預(yù)測(cè)衰弱，而且能夠通過知覺壓力的中介作用預(yù)測(cè)衰弱。中介效應(yīng)(0.013)占總效應(yīng)(0.063)的20.63%，見表2。

表2 知覺壓力在住院老年病人自我忽視與衰弱之間的中介作用分析

3 討論

3.1 住院老年病人衰弱的現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，住院老年病人衰弱的發(fā)生率為33.2%，低于吳珍珍等[16]采用Fried衰弱表型在住院老年病人中的調(diào)查結(jié)果(34.2%)，但高于韓君等[17]在社區(qū)老年人中的調(diào)查結(jié)果(24.9%)。這可能與不同研究場(chǎng)所中老年人的自理能力及軀體功能水平高低有關(guān)，醫(yī)院病人較社區(qū)老人的衰弱發(fā)生率高。此外，衰弱的老年人健康自評(píng)差，可能是由于自身所患慢性病較多、疾病負(fù)擔(dān)重，導(dǎo)致老年人的日?；顒?dòng)能力下降、自理能力差。高齡、受教育年限少的老年人較少表現(xiàn)出良好的健康行為，是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素[18]。喪偶/未婚/離異導(dǎo)致老年人發(fā)生抑郁的可能性增高[19]，增加老年人產(chǎn)生社會(huì)隔離的風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)其發(fā)生衰弱。農(nóng)村人口衰弱的發(fā)生率顯著高于城市人口，可能原因是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率相對(duì)較低，老年人生病時(shí)醫(yī)療開銷高而收入不高，顯著影響老年人的身心健康。專家共識(shí)指出[18]：營養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生、發(fā)展的重要生物學(xué)機(jī)制，如維生素D缺乏可增加衰弱的發(fā)生率。

3.2 住院老年病人自我忽視、衰弱及知覺壓力的相關(guān)性 本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，自我忽視得分與衰弱得分呈正相關(guān)，表明自我忽視得分越高，其衰弱程度就越嚴(yán)重。同時(shí)，自我忽視得分與知覺壓力得分呈顯著正相關(guān)，表明自我忽視程度越嚴(yán)重，其知覺壓力的水平越高，與Roepke-Buehler等[10]在芝加哥進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果類似。此外，知覺壓力得分與衰弱得分呈顯著正相關(guān)，表明老年人知覺壓力水平越高，其衰弱程度越嚴(yán)重。

3.3 知覺壓力在住院老年病人自我忽視與衰弱間起部分中介作用 以往關(guān)于自我忽視與衰弱的研究主要集中在直接影響上，尚缺乏對(duì)其影響路徑的研究。本研究引入知覺壓力探討住院老年病人自我忽視對(duì)衰弱的作用機(jī)制，以期從中找到可行的干預(yù)措施，從而降低住院老年病人衰弱的發(fā)生率，提高住院老年病人的生存質(zhì)量，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。研究結(jié)果表明，知覺壓力在自我忽視與衰弱間起部分中介作用。自我忽視不僅可直接影響衰弱，也能通過知覺壓力的中介作用來間接影響衰弱。該結(jié)果驗(yàn)證并拓展了以往的研究發(fā)現(xiàn)[4-6]。自我忽視會(huì)使老年人不注重自我實(shí)現(xiàn)，不愿與外界交流，導(dǎo)致其情感淡漠、情緒低沉，從而加重其社會(huì)脫節(jié)感、無力感，導(dǎo)致各種心理和社會(huì)適應(yīng)問題產(chǎn)生；此外，自我忽視會(huì)使機(jī)體抵御應(yīng)激能力減弱、賦能水平降低、家庭功能障礙以及壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[20]，均可使知覺壓力的水平增高。根據(jù)壓力適應(yīng)理論，當(dāng)個(gè)體無法適應(yīng)內(nèi)在與外在壓力因素帶來的心身需求時(shí)，就會(huì)處于一種不平衡的狀態(tài)，即會(huì)導(dǎo)致心身疾病的發(fā)生[21]，從而影響老年人的軀體功能，表現(xiàn)為無意識(shí)的體質(zhì)量下降、活動(dòng)量減少、步速減慢、容易疲乏等；且負(fù)性情緒可能會(huì)削弱老年人的壓力管理能力，從而不利于健康行為的產(chǎn)生和促進(jìn)。知覺壓力危害了老年人身心健康，最終導(dǎo)致個(gè)體發(fā)生衰弱的易感性增強(qiáng)。

綜上所述，自我忽視和知覺壓力是影響住院老年病人衰弱的重要因素，降低自我忽視水平既可以直接作用于衰弱，也可以通過降低知覺壓力水平對(duì)衰弱產(chǎn)生間接的影響。建議通過醫(yī)務(wù)工作者、家庭和社會(huì)的支持等措施加強(qiáng)對(duì)老年人自我忽視和知覺壓力的早期診斷和干預(yù)，鼓勵(lì)他們參加社交活動(dòng)，減少自我忽視與知覺壓力的發(fā)生，最終降低衰弱的發(fā)生率。本研究雖探討了自我忽視與衰弱間的作用機(jī)制，但未能對(duì)變量間存在的雙向作用機(jī)制進(jìn)行研究，因此，未來研究可根據(jù)相關(guān)理論進(jìn)行深入分析。