楊君紅 梁蘭玉 單清

COPD已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)，在我國，COPD已成為繼高血壓、糖尿病之后的第三大慢性病，所造成的總醫(yī)療費用是人均收入的1.2倍以上，嚴重阻礙了公共衛(wèi)生和社會經(jīng)濟的進步[1-2]。COPD在急性加重期常有全身炎癥的進一步激活，導致機體衰弱和器官衰竭，蛋白質分解代謝增加，若老年病人再合并營養(yǎng)不良或不健康飲食方式，可導致機體抵抗力下降，感染加重及病情反復，并由此形成惡性循環(huán)[3]。預后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)是基于白蛋白和淋巴細胞計數(shù)之和的一種簡單、客觀的營養(yǎng)不良篩查指標，與腫瘤病人不良預后、多種手術并發(fā)癥、急性心肌梗死、慢性腎功能衰竭均有關[4-7]。

目前多使用PNI<45作為營養(yǎng)不良的判斷標準，但老年重癥COPD病人由于病程長、一般情況差、多病共存等原因，常表現(xiàn)出更差的營養(yǎng)狀況。為更加精確地判斷老年重癥COPD病人營養(yǎng)水平與預后的關系，本研究探討了PNI對老年重癥COPD病人死亡的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2016年1月至2019年12月因COPD急性加重入住揚州大學附屬醫(yī)院ICU的132例老年重癥病人。入選標準：(1)符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議指南(GOLD)中COPD及急性加重的診斷；(2)年齡≥60歲；(3)使用有創(chuàng)輔助通氣；(4)病歷資料齊全。排除標準：(1)合并其他通氣功能障礙的呼吸系統(tǒng)疾病病人；(2)24 h內出院者；(3)因其他疾病入院的病人；(4)有惡性腫瘤病史的病人；(5)合并自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病等影響免疫功能的病人。

1.2 資料收集 回顧性收集病例資料包括年齡、性別、吸煙史、是否合并肺炎、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、APACHEⅡ評分、查爾斯共病指數(shù)(CCI)、住院時間及住院費用等。記錄入院24 h內首次實驗室檢查結果，包括WBC、淋巴細胞計數(shù)(LYM)、血清白蛋白(ALB)、Hb、CRP、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)等；并計算PNI值、中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、血小板/淋巴細胞比值(PLR)。其中，PNI=血清白蛋白(g/L)+5×淋巴細胞計數(shù)(×109)。

1.3 分組與回訪 采用ROC曲線計算PNI最佳截斷值，AUC>7提示PNI對預后診斷價值較高。入院后6個月采用電話回訪病人生存狀態(tài)，根據(jù)入院后6個月是否存活分為死亡組和存活組，比較2組間臨床特征。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件包分析數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(Q1，Q3)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；定性資料采用頻數(shù)和百分比(n，%)表示，組間比較采用卡方檢驗；建立多因素COX回歸模型分析影響預后的因子，其中單因素COX分析中P<0.1的變量進入回歸模型；采用 Kaplan-Meier曲線比較病人生存時間。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人口學和臨床特征 本研究最終納入132例病人，其中男94例(71.21%)，女38例(28.79%)，中位年齡78.00歲，其中吸煙44例(33.33%)，101例(76.52%)入院時患有肺炎?；仡櫺匝芯侩S訪期間無失訪。132例病人中位生存時間為83 d，72例(54.55%)經(jīng)確認均全因死于呼吸衰竭。死亡組病人中位生存時間為13.5 d。

2.2 PNI與老年COPD重癥病人生存結局的ROC曲線 ROC曲線分析顯示，PNI預測老年COPD重癥病人死亡的AUC為0.703，P<0.001，95%CI為0.614～0.791，最佳截斷值為37.32。其中，56例病人PNI<37.32，76例PNI≥37.32。

2.3 死亡組與存活組病人臨床特征比較 單因素分析顯示，2組病人年齡、pH、PNI<37.32比例、NLR、PLR、Hb、ALB、LYM、PNI差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.4 影響病人預后的COX回歸分析 進一步納入上述單因素COX分析中P<0.1的因子進入多因素COX比例風險模型(ALB、LYM同PNI存在顯著共線性不納入回歸方程)，結果顯示年齡、PNI<37.32、住院總時間是病人死亡的獨立影響因素，當PNI<37.32時，老年重癥COPD病人死亡風險顯著增加(HR=2.281)。見表2。

表2 影響病人預后的多因素COX回歸分析

2.5 PNI<37.32與PNI≥37.32病人的Kaplan-Meier生存曲線 低PNI病人平均生存時間為64.36(95%CI：45.449～83.266)d，高PNI病人平均生存時間為119.41(95%CI:101.763～137.053)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見圖1。與高PNI病人相比，低PNI病人有創(chuàng)通氣時間、ICU住院時間、住院總時間、費用及死亡率均較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

圖1 PNI與病人預后的Kaplan-Meier生存曲線

表3 低PNI與高PNI病人住院情況及預后比較[M(Q1，Q3)]

3 討論

營養(yǎng)不良不僅導致機體的活動能力下降，還常與各種疾病的并發(fā)癥密切相關，造成失能率和病死率上升[8]。本研究回顧性分析了132例老年重癥COPD病人，探討PNI與生存預后的關系。

本回顧性研究中，34例(25.76%)病人住院期間死亡，38例(28.79%)在出院后6個月內死亡，共計死亡人數(shù)72例(54.55%)，提示老年COPD病人病情重，短期及長期預后均較差。與存活組相比，死亡組病人年齡更大、營養(yǎng)水平更低，病情更嚴重，具體表現(xiàn)為更高的炎癥水平以及更差的營養(yǎng)指標。GCS評分、APACHE Ⅱ評分和CCI由于受臨床醫(yī)師主觀判斷影響較大，2組間差異無統(tǒng)計學意義；2組病人輔助通氣時間、住院時間及住院費用差異亦無統(tǒng)計學意義。多因素COX回歸分析提示，年齡、PNI<37.25、住院總時間是病人死亡的獨立影響因素，病人年齡越大、住院時間越長同時伴有PNI<37.32時，預示病人預后不佳，且PNI<37.32的病人死亡風險是PNI≥37.32者的2.281倍。低PNI病人與高PNI病人相比，住院時間、費用及死亡率均較高。

隨著我國老齡化程度日漸加深，預計到2050年將有6200萬營養(yǎng)不良的老年人[9]，早期識別營養(yǎng)不良對于危重癥病人非常重要[10]。老年重癥COPD病人急性加重期全身炎癥反應進一步激活，機體消耗增大，容易出現(xiàn)營養(yǎng)水平下降，并造成醫(yī)療負擔增加和預后不良[11]。

目前，各級醫(yī)院重癥病人的營養(yǎng)評估較為單一，造成了不同程度的營養(yǎng)不良漏診和延誤治療。PNI不僅是多種腫瘤預后的有效預測指標，也能評估非腫瘤病人死亡率。在非小細胞肺癌[12]、消化道腫瘤[13]和肥胖的腫瘤[14]病人中，PNI與全因死亡顯著相關，低PNI組病人中位生存時間和總體存活率明顯降低；同樣，在急性心力衰竭[15-16]和COVID-19[17]病人中，PNI與長期預后獨立相關，高PNI常預示結局更加良好。

低PNI與病人預后之間的關系與血清ALB和LYM相關。LYM反映自身免疫狀態(tài)，低白蛋白血癥反映病人營養(yǎng)水平。ALB是經(jīng)典的營養(yǎng)指標之一，在COPD急性炎癥狀態(tài)下常受到抑制，常在臨床上作為營養(yǎng)不良的生物標志物[18]。LYM是人體免疫系統(tǒng)的組成部分，其水平與炎癥的進展呈負相關，淋巴屏障缺陷增加老年病人感染和死亡風險[19]。高齡、久病、制動、食欲降低等因素使得老年COPD病人更容易發(fā)生穩(wěn)態(tài)失調和罹患低蛋白血癥，從而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。本文中的PNI最佳界值點為37.32，與國內一項關于重癥監(jiān)護病房中PNI預測成人死亡率的界值點相似[20]，但相較于既往關于惡性腫瘤、心臟術后的病人來說，該值偏低，原因可能與樣本量小、病人病情重、病史長、一般狀況差等因素有關。

本研究存在一些不足：首先作為單中心回顧性研究可能存在不可避免的偏倚。其次所納入的暴露變量有限，可能還有其他變量影響結果。第三，納入的數(shù)據(jù)只反映了基線水平，而其動態(tài)變化是否影響病人預后尚不清楚。本研究結果還需要經(jīng)過精心設計、前瞻性、多中心、隨機對照研究的驗證。

綜上，PNI反映病人的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫狀態(tài)，其對老年重癥COPD病人的預后有較高的預測價值，可被推薦作為老年病人入院營養(yǎng)篩查指標，PNI<37.32預示預后不良。