劉濱洋 劉祖定 劉中寧 陽勝榮 周其楠

遠(yuǎn)端胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)生于老年病人。近年來，其發(fā)生率呈明顯呈遞增趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅病人健康及生命安全[1]。目前，臨床治療老年遠(yuǎn)端胃癌多以手術(shù)為主，其中腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)雖具有微創(chuàng)理念，但其手術(shù)操作視野和操作空間受限，且消化道重建難度較大，進(jìn)而導(dǎo)致其療效受限[2]。而全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在全腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，操作視野開闊，對(duì)病人的創(chuàng)傷更小，且其能夠安全地完成消化道重建，促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)。但是，其臨床應(yīng)用時(shí)間短，效果并未得到一致認(rèn)可[3]。本研究選取80例老年遠(yuǎn)端胃癌病人進(jìn)行回顧性比較分析，旨在進(jìn)一步探究全腹腔鏡與腹腔鏡輔助在老年遠(yuǎn)端胃癌病人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2021年1～8月桂林市第二人民醫(yī)院收治的接受全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療的老年遠(yuǎn)端胃癌病人40例作為全腹腔鏡組，另選擇同期接受腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療的40例病人作為腹腔鏡輔助組，回顧性收集其臨床資料。其中腹腔鏡輔助組年齡65～78歲，平均(70.23±2.05)歲；男20例，女20例；麻醉分級(jí)[4]Ⅲ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅰ級(jí)20例；BMI為22.67±0.31；腫瘤分期[5]Ⅲ期28例，Ⅱ期12例。全腹腔鏡組年齡66～79歲，平均(70.26±2.08)歲；男13例，女27例；麻醉分級(jí)Ⅲ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅰ級(jí)20例；BMI為22.71±0.35；腫瘤分期Ⅲ期15例，Ⅱ期25例。2組年齡、性別、麻醉分級(jí)、BMI、腫瘤分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[6]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)臨床病理檢查、纖維電子胃鏡活檢證實(shí)；腫瘤分期Ⅱ～Ⅲ期；年齡≥65歲；符合全腹腔鏡或腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并其他嚴(yán)重惡性腫瘤；既往伴有上腹部手術(shù)史；術(shù)前伴有放化療史；合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害，血液系統(tǒng)疾病及凝血功能異常；伴有精神疾病，且認(rèn)知障礙，無法正常溝通交流。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 病人常規(guī)采用分腿位，予以“五孔法”，穿刺10 mm(臍下約1 cm處)，Trocar作為觀察孔，左、右腋前線肋緣下約2 cm處分別穿刺12 mm、5 mm Trocar，左、右鎖骨中線于平臍處均穿刺5 mm Trocar。維持氣腹壓12～14 mmHg；術(shù)者位于病人左側(cè)，一助位于其右側(cè)。置入30°腹腔鏡及Trocar，術(shù)中探查原發(fā)灶確認(rèn)未侵及食管，且未突破漿膜，探查確認(rèn)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)式均為遠(yuǎn)端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃。

全腹腔鏡組實(shí)施全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，手術(shù)方法：完成胃的游離和淋巴結(jié)的清掃后，腔內(nèi)直線切割閉合器離斷十二指腸，其后由胃大彎向小彎離斷胃體，將遠(yuǎn)端胃標(biāo)本暫放入標(biāo)本袋。距Treitz韌帶約25 cm的近端空腸對(duì)系膜緣及殘胃大彎側(cè)后壁分別切開一小孔，上提空腸并使輸入袢對(duì)胃大彎、輸出袢對(duì)胃小彎，腔內(nèi)直線切割閉合器分別伸入2 個(gè)小孔，吻合空腸與殘胃(結(jié)腸前、順蠕動(dòng))，再用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口。分別距胃腸吻合口約10 cm 處的近端空腸對(duì)系膜緣、25 cm處的遠(yuǎn)端空腸對(duì)系膜緣(即距Treitz韌帶約10 cm、45 cm處)各開一小孔，行Brauns吻合，關(guān)閉共同開口。在胃腸吻合口近端約5 cm 處閉合但不切斷空腸，完成消化道重建；擴(kuò)大臍部切口，切口4～5 cm，將標(biāo)本從此切口取出。

腹腔鏡輔助組實(shí)施腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，淋巴結(jié)清掃、胃游離方法參照全腹腔鏡組，而后取切口(7～8 cm，于腹上區(qū)正中劍突下方)，離斷十二指腸及胃，取出標(biāo)本，將殘胃及空腸拖出于切口外進(jìn)行吻合，吻合方法同全腹腔鏡組，均采用Uncut Roux-en-Y吻合。2組術(shù)后常規(guī)給予抗感染及營養(yǎng)支持，且術(shù)后均隨訪2周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中指標(biāo)：觀察并統(tǒng)計(jì)2組術(shù)中出血量(檢測(cè)方法為稱重法，檢測(cè)吸引器儲(chǔ)液罐中的血量并對(duì)沾血的紗布進(jìn)行稱重)、消化道吻合時(shí)間、清掃淋巴結(jié)總數(shù)及手術(shù)時(shí)間等。(2)術(shù)后指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等。(3)術(shù)后疼痛：采用VAS評(píng)分[7]對(duì)2組術(shù)后1、2、3 d的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，分值越高代表疼痛越嚴(yán)重。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄2組隨訪期間切口感染、十二指腸殘端瘺、淋巴漏、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中指標(biāo)比較 全腹腔鏡組術(shù)中出血量低于腹腔鏡輔助組，消化道吻合時(shí)間短于腹腔鏡輔助組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 2組術(shù)后指標(biāo)比較 全腹腔鏡組術(shù)后排氣、進(jìn)食及住院時(shí)間均短于腹腔鏡輔助組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后指標(biāo)比較

2.3 2組術(shù)后疼痛比較 術(shù)后1、2、3 d，2組VAS評(píng)分呈逐漸降低趨勢(shì)，且全腹腔鏡組術(shù)后1、2、3 d的VAS評(píng)分低于腹腔鏡輔助組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后疼痛比較分，n=40)

2.4 2組并發(fā)癥比較 隨訪期間，全腹腔鏡組的切口感染、十二指腸殘端瘺、淋巴漏、吻合口瘺發(fā)生率與腹腔鏡輔助組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥比較(n，%，n=40)

3 討論

老年遠(yuǎn)端胃癌病人作為特殊的患病人群，由于其術(shù)前合并癥較多，心肺功能較差，且免疫功能相對(duì)低下，進(jìn)而使得其對(duì)手術(shù)的要求更高[8]?，F(xiàn)階段，臨床治療老年遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)方式眾多，楊海棠等[9]的研究顯示，腹腔鏡輔助D2式胃癌根治術(shù)治療老年進(jìn)展期胃癌效果較好；杜曉輝等[10]研究認(rèn)為，三角吻合技術(shù)在早期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中應(yīng)用具有優(yōu)勢(shì)；高攀等[11]研究認(rèn)為，腹腔鏡輔助在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用效果較好，但何種術(shù)式療效更佳尚無統(tǒng)一定論。

腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，其用于治療老年遠(yuǎn)端胃癌病人可發(fā)揮較好的近期療效，但其手術(shù)過程中的切口較小，使得手術(shù)操作空間受限，進(jìn)而影響病人的消化道重建過程，導(dǎo)致病人術(shù)后恢復(fù)較差；且過小的切口可能導(dǎo)致吻合口吻合不理想，進(jìn)而增加吻合口出血、撕裂的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)雖具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)老年遠(yuǎn)端胃癌病人的疼痛影響較明顯，而疼痛可進(jìn)一步延長病人下床運(yùn)動(dòng)時(shí)間，影響病人術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，進(jìn)而影響其術(shù)后進(jìn)食，延長住院時(shí)間[12]。全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)可在全腹腔鏡下完成對(duì)老年遠(yuǎn)端胃癌病人的淋巴結(jié)清掃，且其手術(shù)過程中不依賴于切口長度，能夠安全地完成消化道重建，緩解病人術(shù)后疼痛；且由于全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)對(duì)病人的創(chuàng)傷更小，可有效降低病人出血風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)[13]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡輔助組相比，全腹腔鏡組消化道吻合術(shù)后進(jìn)食、排氣、住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量低于腹腔鏡輔助組，且相比腹腔鏡輔助組，術(shù)后1、2、3 d的VAS評(píng)分明顯降低，進(jìn)一步說明全腹腔鏡與腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)比，可明顯降低老年遠(yuǎn)端胃癌病人術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，與吳楊等[14]的報(bào)道相符。此外，本研究中發(fā)現(xiàn)，全腹腔鏡組隨訪期間的切口感染、十二指腸殘端瘺、淋巴漏、吻合口瘺發(fā)生率與腹腔鏡輔助組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明全腹腔鏡與腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)對(duì)老年遠(yuǎn)端胃癌病人均具有較好的安全性。

綜上，全腹腔鏡與腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)相比，可明顯降低老年遠(yuǎn)端胃癌病人術(shù)中出血量，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且安全性良好。