王 玨，包 炯

年輕恒牙的根尖孔尚未完全形成，年輕恒牙要發(fā)育完全一般需要幾年時(shí)間，在這一過(guò)程中受到外傷等因素的影響造成恒牙損傷、感染，引發(fā)牙髓壞死、牙髓感染等就容易影響根尖閉合[1]。牙髓壞死的臨床治療，既往主要采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，但因年輕恒牙具有管腔大、管壁薄、根尖孔大的特點(diǎn)，所以根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的治療效果往往不夠理想。針對(duì)年輕恒牙的解剖生理特點(diǎn)，牙髓血運(yùn)重建術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，該術(shù)式由兩部分組成：第一步為根管消毒；第二步為根管內(nèi)放置再生支架，分別起到控制感染和促進(jìn)牙髓樣組織新生的作用，最終實(shí)現(xiàn)牙根的持續(xù)發(fā)育[2-3]。根管消毒多應(yīng)用三聯(lián)抗生素糊劑、二聯(lián)抗生素糊劑或氫氧化鈣糊劑，其中氫氧化鈣的蛋白水解作用容易降低牙齒硬度，增加牙齒折斷風(fēng)險(xiǎn)，所以抗生素糊劑仍是較為理想的根管消毒藥物。堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是促進(jìn)牙本質(zhì)沉積和誘導(dǎo)牙髓細(xì)胞增殖分化的重要物質(zhì)，常被臨床用于牙髓健康的評(píng)價(jià)[4]。為明確三聯(lián)抗生素糊劑與二聯(lián)抗生素糊劑用于年輕恒牙牙髓血運(yùn)重建術(shù)的療效以及對(duì)牙髓健康的影響，本研究對(duì)兩組分別應(yīng)用三聯(lián)抗生素糊劑和二聯(lián)抗生素糊劑的患者進(jìn)行了對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2016年1月至2021年1月在第一作者單位接受治療的年輕恒牙牙髓壞死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：初診為單根管年輕恒牙牙髓壞死[5]；擬行血運(yùn)重建術(shù)治療；臨床資料完整且中途未退出研究；患者本人及其監(jiān)護(hù)人知情同意；本研究獲得了醫(yī)學(xué)倫理批準(zhǔn)(南醫(yī)口院倫審-PJ2016-077-011)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；存在牙周炎、根尖周炎等口腔疾病；近期(3個(gè)月內(nèi))有過(guò)抗生素或免疫抑制劑應(yīng)用史；過(guò)敏體質(zhì)或有藥物過(guò)敏史；精神病患者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共116例患者入選，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(n=58)：三聯(lián)組中男31例，女27例，年齡6～13歲，平均年齡(8.87±2.09)歲，體重30～53 kg，平均體重(39.24±4.36)kg，根端喇叭形27例、管壁平行型20例、管壁內(nèi)聚型11例；二聯(lián)組中男29例，女29例，年齡7～12歲，平均年齡(9.02±2.44)歲，體重31～54 kg，平均體重(38.87±3.27)kg，根端喇叭形23例、管壁平行型23例、管壁內(nèi)聚型12例。三聯(lián)組與二聯(lián)組的一般情況對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患兒均行牙髓血運(yùn)重建術(shù)，均由同一名手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。手術(shù)均在局麻下完成，麻醉后對(duì)患牙進(jìn)行去腐、開(kāi)髓，清除完畢后建立髓腔通道，清洗牙髓。使用2.5%的次氯酸鈉對(duì)根管沖洗5 min，使用滅菌水再次沖洗。沖洗完成后，干燥根管，然后使用三聯(lián)抗生素糊劑(三聯(lián)組)或二聯(lián)抗生素糊劑(二聯(lián)組)對(duì)根管封藥治療1周。三聯(lián)抗生素糊劑藥物組成：鹽酸米諾環(huán)素膠囊(上海華源安徽仁濟(jì)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083474)、甲硝唑片(康美藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44024120)、鹽酸環(huán)丙沙星片(萊陽(yáng)市江波制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022737)，1∶1∶1配比；二聯(lián)抗生素糊劑藥物組成：甲硝唑片、鹽酸環(huán)丙沙星片，1∶1配比。1周后對(duì)患兒牙周情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于發(fā)生感染者，需再次進(jìn)行根管封藥治療，或更換抗生素，炎癥消除后再進(jìn)行二次治療。二次治療具體操作：對(duì)根管進(jìn)行沖洗、蕩洗后，棉捻吸干，以根管銼激發(fā)根尖部出血，誘導(dǎo)血液入根管，形成血凝塊后，以玻璃離子封閉根管，做復(fù)合永久充填。治療后每3個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①2組術(shù)后均隨訪12個(gè)月，記錄術(shù)前及隨訪期間的疼痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估疼痛程度，從“無(wú)痛”到“最劇烈的疼痛”依次計(jì)0～10分。②治療前及術(shù)后6個(gè)月分別采集齦溝液，利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定bFGF、VEGF水平。③記錄2組患者術(shù)后的不良反應(yīng)(填充材料脫落、根尖周炎、根折、牙體變色等)發(fā)生情況。④對(duì)比2組患者治療前及治療后12個(gè)月的根管壁厚、牙根長(zhǎng)度情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)[6]

術(shù)后12個(gè)月拍攝X線片進(jìn)行療效評(píng)估，療效分為：臨床癥狀消失，根管壁增厚、牙根延長(zhǎng)、根尖周無(wú)陰影，根尖形成為顯效；臨床癥狀消失，根管壁無(wú)明顯增厚顯，牙根延長(zhǎng)、根尖周無(wú)陰影，根尖未形成為有效；仍有根尖周病變相關(guān)癥狀，根尖周可見(jiàn)陰影為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后的疼痛程度比較

與治療前相比，兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分均明顯降低，并且評(píng)分隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)有明顯下降趨勢(shì)(P<0.05)，但兩組術(shù)后3、6及12個(gè)月的VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分比較

2.2 齦溝液bFGF、VEGF水平變化

兩組術(shù)前的齦溝液bFGF、VEGF水平接近(P>0.05)。相比術(shù)前，兩組術(shù)后6個(gè)月的齦溝液bFGF、VEGF水平均明顯提高(P<0.05)，但組間比較未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的齦溝液bFGF、VEGF水平比較

2.3 治療效果

三聯(lián)組的治療總有效率與二聯(lián)組接近(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的治療效果比較

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)

三聯(lián)組與二聯(lián)組術(shù)后的填充材料脫落、根尖周炎、根管內(nèi)感染、根折發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是三聯(lián)組的牙體變色率明顯高于二聯(lián)組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

2.5 根管壁厚、牙根長(zhǎng)度變化

兩組術(shù)后6個(gè)月的根管壁厚、牙根長(zhǎng)度均較術(shù)前明顯增加(P<0.05)；但兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的根管壁厚、牙根長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的治療前后的根管壁厚、牙根長(zhǎng)度比較

3 討 論

牙髓血運(yùn)重建術(shù)是一種新型的牙髓炎治療方式，尤其針對(duì)年輕恒牙能夠獲得滿意的療效。該術(shù)式近年來(lái)廣受關(guān)注，其不僅能消毒根管，還能保護(hù)牙髓及牙乳頭細(xì)胞，置入的再生支架可為根管內(nèi)細(xì)胞增殖分化提供良好環(huán)境，對(duì)牙髓組織新生、牙根發(fā)育有重要的促進(jìn)作用[7]。牙髓血運(yùn)重建術(shù)需通過(guò)根管沖洗、填充實(shí)現(xiàn)根管的徹底消毒，以盡可能多地保留根管內(nèi)干細(xì)胞。另外，牙髓血運(yùn)重建還需要進(jìn)行嚴(yán)格的冠方封閉，避免發(fā)生微滲漏引發(fā)再感染。有研究指出在牙髓血運(yùn)重建術(shù)中，根管內(nèi)是否能保持無(wú)菌狀態(tài)將直接關(guān)系到治療的成敗[8]。氫氧化鈣糊劑、三聯(lián)抗生素糊劑、二聯(lián)抗生素糊劑均是臨床應(yīng)用最多的根管消毒及封堵藥。其中三聯(lián)抗生素糊劑為環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素和甲硝唑按照1∶1∶1的比例配制而成。3種抗生素聯(lián)用可實(shí)現(xiàn)藥理作用的互補(bǔ)，發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)抗菌藥效，從而有效清除根管內(nèi)細(xì)菌，維持根管內(nèi)無(wú)菌狀態(tài)[9-10]。相比氫氧化鈣糊劑，三聯(lián)抗生素糊劑殺滅生物膜上細(xì)菌的效果更好[11-13]。但是，也有報(bào)道指出[14]，米諾環(huán)素作為四環(huán)素衍生物，對(duì)周圍細(xì)胞可能有潛在毒性作用，且容易造成牙體變色。

本次研究結(jié)果顯示：三聯(lián)組與二聯(lián)組的治療總有效率相當(dāng)，填充材料脫落、根尖周炎、根管內(nèi)感染、根折發(fā)生率接近，但三聯(lián)組的牙體變色率明顯更高。這一結(jié)果與相關(guān)報(bào)道結(jié)論[15]相符，說(shuō)明二聯(lián)抗生素糊劑不僅能夠發(fā)揮較好的抗菌效果，保證牙髓血運(yùn)重建術(shù)效果，并且無(wú)明顯不良反應(yīng)，還能有效減少牙體變色。研究指出，炎性刺激及相關(guān)生長(zhǎng)因子失衡與年輕恒牙牙髓壞死有密切聯(lián)系[16]。bFGF和VEGF是評(píng)價(jià)牙髓健康的重要指標(biāo)。研究指出，牙髓重建術(shù)形成的血凝塊中含有大量的bFGF、VEGF，這些因子可誘導(dǎo)干細(xì)胞分化，有利于牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)細(xì)胞的形成[17]。本研究?jī)山M術(shù)后齦溝液bFGF、VEGF水平均上調(diào)，牙根長(zhǎng)度、根管壁厚明顯增加?？梢?jiàn)三聯(lián)抗生素糊劑和二聯(lián)抗生素糊劑用于牙髓血運(yùn)重建均能有效改善牙髓健康狀況。但有報(bào)道顯示，二聯(lián)抗生素糊劑用于牙髓血運(yùn)重建后的牙根長(zhǎng)度、根管壁厚增加程度要比三聯(lián)抗生素糊劑組更明顯[18]。這可能因?yàn)槊字Z環(huán)素潛在的細(xì)胞毒性刺激了促炎細(xì)胞因子、牙周膜成纖維細(xì)胞表達(dá)，對(duì)牙髓再生造成了不利影響。本研究結(jié)果與之不符，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，米諾環(huán)素潛在細(xì)胞毒性對(duì)牙髓再生的影響還有待更大樣本量及更長(zhǎng)時(shí)間的考察與驗(yàn)證。

牙髓炎癥引起的局部疼痛、腫脹是影響患者生活質(zhì)量最直接的原因。根管內(nèi)放置抗生素可讓藥物直接作用于病灶，提高局部藥物濃度，有效緩解牙髓血運(yùn)重建術(shù)后的疼痛反應(yīng)[19]。本研究顯示，兩組術(shù)后的VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，并且VAS評(píng)分隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的推移呈明顯的下降趨勢(shì)，但兩組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分接近。這一結(jié)果表明三聯(lián)抗生素糊劑和二聯(lián)抗生素糊劑用于牙髓血運(yùn)重建均能有效減輕術(shù)后疼痛，這與相關(guān)報(bào)道[20]相符。

綜上所述，三聯(lián)抗生素糊劑與二聯(lián)抗生素糊劑用于年輕恒牙牙髓血運(yùn)重建術(shù)均能有效緩解疼痛不適，增加齦溝液中的bFGF、VEGF水平，促進(jìn)牙髓健康，獲得良好的血運(yùn)重建效果。二者的療效相當(dāng)，不良反應(yīng)較少，均是牙髓血運(yùn)重建治療的有效藥物，二聯(lián)抗生素糊劑的牙體變色率更低，患牙的美觀性更好，應(yīng)用優(yōu)勢(shì)相對(duì)明顯。