王湘，葛郁平，耿東言，趙林#，白春梅

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100730

2寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院腫瘤血液科，寧夏 石嘴山 753000

醫(yī)學(xué)進(jìn)修教育是繼續(xù)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)基層業(yè)務(wù)技術(shù)骨干的重要手段[1]。近年來，由于腫瘤學(xué)病因、診斷和治療進(jìn)展十分迅速，越來越多的基層腫瘤內(nèi)科醫(yī)師有了自我提高的需求。北京協(xié)和醫(yī)院是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導(dǎo)中心，腫瘤內(nèi)科作為臨床一線科室，收治了大量疑難、重癥腫瘤患者，在腫瘤的規(guī)范化和個體化治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，吸引了大量各級各類醫(yī)院的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師前來進(jìn)修學(xué)習(xí)。但進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)不同于一般臨床實習(xí)教學(xué)，其普遍存在醫(yī)師進(jìn)修時間短、業(yè)務(wù)水平參差不齊、基礎(chǔ)理論及相關(guān)專業(yè)知識匱乏等問題。隨著腫瘤治療理念、局部治療方式、藥物種類、治療策略迅速發(fā)展，腫瘤內(nèi)科需要與外科、放射科、介入科、放療科、病理科等科室密切合作，而存在疑難、復(fù)雜合并癥和并發(fā)癥如妊娠、心腎功能不全等情況的患者還需與相關(guān)科室相互配合，因此北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的臨床教學(xué)存在專業(yè)性強、知識點多、知識覆蓋范圍廣等特點，具有一定的學(xué)習(xí)難度。

案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是一種以案例為中心，將理論和病例密切結(jié)合的小組討論式教學(xué)方法，可明顯提高對關(guān)鍵知識點的記憶和理解，提高臨床實踐能力，是目前教學(xué)模式的發(fā)展方向[2-3]。但腫瘤?？频腃BL教學(xué)對教師提出了很高的要求，教師不僅要具備扎實的腫瘤學(xué)知識和實踐經(jīng)驗，還要對其他?？浦R有深入的了解。多學(xué)科診療（multidisciplinary treatment，MDT）模式是以患者為中心，以多個相關(guān)學(xué)科專家為依托，不同學(xué)科帶來各自學(xué)科最新的理論知識和學(xué)術(shù)進(jìn)展[4]。MDT模式對于惡性腫瘤的規(guī)范診療非常重要，目前已成為診療的標(biāo)準(zhǔn)模式[5-9]，也為腫瘤?？频呐R床教學(xué)提供了新的思路和方法[10]。

北京協(xié)和醫(yī)院自2010年起逐漸開展了多個腫瘤MDT門診，為進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科自2012年起依托MDT門診開展CBL教學(xué)，嘗試將該教學(xué)模式應(yīng)用于腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 教學(xué)對象

選取2012年1月至2021年12月在北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科進(jìn)修并參加了MDT門診病例討論的醫(yī)師。參加MDT門診的次數(shù)≥5次，參與討論的疑難病例數(shù)≥50例。

1.2 基于CBL的MDT門診教學(xué)情況

北京協(xié)和醫(yī)院已開設(shè)了12個實體腫瘤的MDT專家門診，包括頭頸、肺、胃、食管、肝、膽、胰腺、結(jié)直腸、泌尿生殖、皮膚、腦轉(zhuǎn)移瘤、罕見腫瘤，參加MDT門診的科室包括腫瘤內(nèi)科、外科、放療科、介入科、影像科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科、病理科，并根據(jù)臨床需求定向邀請婦產(chǎn)科、消化科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、血液科、營養(yǎng)科等其他科室參與。每周每個瘤種在固定時間進(jìn)行1次MDT門診，每次討論5～12個病例。病例來源于門診或者病房診治的疑難病例。

患者就診后，由接診醫(yī)師提前采集病史，影像科醫(yī)師分析影像學(xué)特征，各MDT?？漆t(yī)師面診患者并查體，此后經(jīng)各?？漆t(yī)師討論并提出診治方案，主診醫(yī)師總結(jié)各?？朴懻撘庖姡才畔乱徊皆\治隨訪，MDT結(jié)束后，進(jìn)修醫(yī)師可協(xié)助主診醫(yī)師對患者進(jìn)行隨診。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床教學(xué)開始前和結(jié)束后各組織一次理論考試，前后題型保持一致，包括客觀選擇題和病例分析題，總分為100分。同時，填寫調(diào)查問卷，調(diào)查問卷包括進(jìn)修醫(yī)師的基本情況如性別、年齡、來源、工作年限、工作單位、教育培訓(xùn)經(jīng)歷、進(jìn)修目的、進(jìn)修期間的工作及學(xué)習(xí)情況、參加教學(xué)前后對腫瘤相關(guān)知識掌握的評價、進(jìn)修的收獲及自我評價等。問題的量化評價采用Likert 5級評分法，應(yīng)用1～5分對應(yīng)“強烈不同意（完全不了解）”“不同意（不了解）”“說不好”“同意（了解）”“強烈同意（完全了解）”評價教學(xué)效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示；服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 一般情況 共有72名進(jìn)修醫(yī)師接受了理論考試和問卷調(diào)查，其中女性42人，占58.3%，男性30人，占41.7%；年齡分布：31～40歲最多，占83.3%（60/72），41～50 歲占 11.1%（8/72），21～30 歲 占5.6%（4/72）；大多數(shù)醫(yī)師來自三級甲等醫(yī)院，共49人（68.1%），23人（31.9%）來自三級乙等醫(yī)院；60人（83.3%）來自綜合醫(yī)院，12人（16.7%）來自腫瘤專科醫(yī)院；所有進(jìn)修醫(yī)師在進(jìn)修前的工作時間都大于3年，工作時間7～9年占45.8%（33/72），4～6年占 29.2%（21/72），10年及以上占25.0%（18/72）。

2.1.2 教育經(jīng)歷和培訓(xùn)經(jīng)歷 72名醫(yī)師中，學(xué)士學(xué)位占16.7%（12/72），碩士學(xué)位占62.5%（45/72），博士學(xué)位占20.8%（15/72）。參加進(jìn)修時的醫(yī)師職稱大多數(shù)為中級職稱，占83.3%（60/72），副高級職稱占16.7%（12/72）。

2.1.3 所在醫(yī)院參與腫瘤MDT情況 在進(jìn)修前，所有醫(yī)師均對MDT模式有所了解，但所在醫(yī)院常規(guī)開展MDT模式的比例僅為44.4%（32/72），曾作為MDT團(tuán)隊成員參與制訂治療決策的比例僅為8.3%（6/72）。

2.2 參與基于CBL的MDT教學(xué)模式前后教學(xué)效果的比較

2.2.1 理論成績 教學(xué)開始前，所有醫(yī)師的平均成績?yōu)椋?0.14±3.84）分，結(jié)束后提高至（88.08±3.68）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-24.358，P＜0.01）。

2.2.2 主觀效果評價 在教學(xué)開始前，進(jìn)修醫(yī)師們對常見腫瘤診治進(jìn)展、常見腫瘤影像特征、常見腫瘤病理特征以及合并癥和并發(fā)癥的處理了解掌握程度欠佳，了解的比例分別為33.3%（24/72）、52.8%（38/72）、44.4%（32/72）、43.1%（31/72）。教學(xué)結(jié)束后，對上述情況了解的比例分別提高到了83.3%（60/72）、79.2%（57/72）、84.7%（61/72）、81.9%（59/72）。進(jìn)一步量化評分，參加進(jìn)修后，醫(yī)師們對常見腫瘤診治進(jìn)展、常見腫瘤影像特征、常見腫瘤病理特征以及合并癥和并發(fā)癥的處理了解程度評分均明顯高于參加進(jìn)修前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

表1 參加基于CBL的MDT教學(xué)模式前后進(jìn)修醫(yī)師對腫瘤診治了解程度評分的比較

2.3 對教學(xué)模式的反饋

通過參與MDT門診教學(xué)，與傳統(tǒng)病房和門診教學(xué)相比，所有醫(yī)師中有45.8%（33/72）的人同意、54.2%（39/72）的人強烈同意基于CBL的MDT教學(xué)模式更有優(yōu)勢。在教學(xué)過程中，所有醫(yī)師（100%）均極大地提高了臨床診治水平，醫(yī)師們普遍認(rèn)為（70/72，97.2%）MDT教學(xué)門診能極大程度提升?？漆t(yī)師的學(xué)習(xí)興趣。此外，醫(yī)師們也認(rèn)為開設(shè)MDT門診可促進(jìn)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展（72/72，100%）、提升專科影響力及優(yōu)化就診流程（65/72，90.3%）、促進(jìn)?？迫瞬排囵B(yǎng)（60/72，83.3%）、促進(jìn)學(xué)科間協(xié)作交流（72/72，100%）。

3 討論

3.1 基于CBL的MDT教學(xué)模式能提高進(jìn)修醫(yī)師的臨床診治能力，促進(jìn)專科人才培養(yǎng)

以往很多醫(yī)院的腫瘤?？七M(jìn)修醫(yī)師教學(xué)多以科內(nèi)的病房和門診教學(xué)為重點，注重在實踐中積累經(jīng)驗，同時結(jié)合院內(nèi)各級課程體系進(jìn)行理論強化[11]。這種模式的劣勢主要在于臨床醫(yī)師對疾病所涉及的其他科室的診療進(jìn)展了解不足，容易產(chǎn)生知識盲區(qū)或誤區(qū)，而且臨床情況千變?nèi)f化，權(quán)威指南和教科書也很難給出最準(zhǔn)確、合理的診療方案。

相比之下，基于CBL的MDT門診教學(xué)模式的優(yōu)勢較明顯。一是可以顯著提高進(jìn)修醫(yī)師的?？圃\治水平：MDT門診集合了一種疾病診療過程中所有涉及的專業(yè)和科室，會診期間，各個學(xué)科間充分討論和交流，保證了進(jìn)修醫(yī)師不會留有相關(guān)知識的盲區(qū)或誤區(qū)。為保證教學(xué)和醫(yī)療質(zhì)量，北京協(xié)和醫(yī)院的腫瘤MDT門診團(tuán)隊均由各科深耕相關(guān)領(lǐng)域的專家組成，高水平的專家團(tuán)隊也意味著給予的診療意見既具先進(jìn)性，又能兼顧個體化，利于進(jìn)修醫(yī)師們將最新的診治進(jìn)展靈活、合理地應(yīng)用于臨床實踐，起到事半功倍的效果。國內(nèi)部分學(xué)者采用類似聯(lián)合教學(xué)模式在培養(yǎng)醫(yī)師的?？圃\治能力方面也取得了與本研究相似的結(jié)論[12-14]。二是可以顯著提高進(jìn)修醫(yī)師的綜合診治水平：北京協(xié)和醫(yī)院以綜合實力見長，MDT門診接診了大量合并疑難復(fù)雜合并癥或在抗腫瘤治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重、少見并發(fā)癥的患者。如針對合并慢性腎功能不全的腫瘤患者，除腫瘤相關(guān)科室參加外，還會邀請腎內(nèi)科和藥劑科醫(yī)師指導(dǎo)治療藥物種類的選擇和劑量的調(diào)整；由于腎病對患者的蛋白攝入量有明確要求，營養(yǎng)科將對患者的膳食方案進(jìn)行詳細(xì)宣教和個體化調(diào)整；若需要緊急透析，介入科、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師也將參與、協(xié)助制訂方案。由于科室設(shè)置所限，這類患者在腫瘤?？漆t(yī)院難以見到。而實際上，由于經(jīng)濟(jì)、家庭等多種因素限制，大量的類似患者仍會留在當(dāng)?shù)卦\治。因此，進(jìn)修醫(yī)師通過MDT門診能擴(kuò)大知識面、增加知識儲備，提高分析問題、解決問題的能力。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)修醫(yī)師在教學(xué)結(jié)束后的理論成績較教學(xué)開始前顯著提高，對常見腫瘤診治進(jìn)展及合并癥和并發(fā)癥的處理等了解掌握程度也有明顯提升，證實該教學(xué)模式對培養(yǎng)醫(yī)師全面的臨床思維、提升臨床實際診治能力、促進(jìn)人才培養(yǎng)具有良好的效果。并且，進(jìn)修醫(yī)師回到原來的工作崗位后，仍可以就臨床問題與相關(guān)學(xué)科專家進(jìn)行交流，形成持續(xù)性交流和學(xué)習(xí)，能促進(jìn)當(dāng)?shù)氐膶W(xué)科建設(shè)和發(fā)展。

3.2 基于CBL的MDT教學(xué)模式能提高進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)能動性

進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)側(cè)重點不盡相同，如有些醫(yī)師想重點學(xué)習(xí)消化道腫瘤的診治，有些醫(yī)師對胸部腫瘤或頭頸部腫瘤更感興趣。研究顯示，進(jìn)修意愿強烈、進(jìn)修目的明確的醫(yī)師在進(jìn)修后收獲更大[15]。因此按照進(jìn)修醫(yī)師的意愿，讓其重點參加相應(yīng)瘤種的MDT門診教學(xué)，要求他們針對部分疑難問題查閱資料、檢索文獻(xiàn)、歸納總結(jié)后進(jìn)行匯報，此后專家們進(jìn)行針對性提問和講評。此方式從臨床需求出發(fā)，能充分調(diào)動進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，同時能促進(jìn)他們主動學(xué)習(xí)、內(nèi)化知識，更能釋放他們的學(xué)習(xí)熱情，進(jìn)而提高進(jìn)修醫(yī)師的主觀能動性和學(xué)習(xí)興趣。

3.3 基于CBL的MDT教學(xué)模式能提升臨床教學(xué)滿意度

傳統(tǒng)進(jìn)修教學(xué)中，理論授課時課堂參與度低，教師在講授過程中也無法兼顧所有學(xué)生；而在臨床工作中，很多進(jìn)修醫(yī)師在科室中僅承擔(dān)技術(shù)含量較低的基礎(chǔ)性工作，或者僅走馬觀花地參觀學(xué)習(xí)，因此理論和技術(shù)水平很難得到明顯提高?；贑BL的MDT教學(xué)模式使進(jìn)修醫(yī)師們的理論知識更為扎實，對診治新進(jìn)展理解更透徹，對其他?？浦R也有所了解；同時也促使教師認(rèn)識到只有不斷精進(jìn)專業(yè)知識和技能，才能準(zhǔn)確處理疑難罕見病例和有效應(yīng)對進(jìn)修醫(yī)師們所提出的各種問題。因此，該教學(xué)模式可實現(xiàn)教學(xué)相長，提升教學(xué)滿意度。

3.4 基于CBL的MDT教學(xué)模式的教學(xué)實施難點

高水平的腫瘤MDT門診教學(xué)需要較強的師資力量支持，因此，雖然MDT診療模式已在國內(nèi)很多醫(yī)院廣泛開展，但部分縣市級醫(yī)院不具備開展教學(xué)的條件；但在互聯(lián)網(wǎng)時代，上下級醫(yī)院之間可以借助網(wǎng)絡(luò)信息傳輸?shù)牧α浚ㄟ^即時視頻進(jìn)行兩院醫(yī)療團(tuán)隊的對接，從而使更多的基層醫(yī)師有機會接受MDT教學(xué)，極大地促進(jìn)當(dāng)?shù)氐膶W(xué)科建設(shè)和發(fā)展。其次，MDT教學(xué)模式需要在一定時間內(nèi)同時完成臨床診療任務(wù)和教學(xué)任務(wù)，要取得好的教學(xué)效果，需要參與者積極做好充分的準(zhǔn)備工作，對學(xué)生和教師的學(xué)習(xí)、教學(xué)能力和主觀能動性都要求較高，因此有專人提前收集患者病史、準(zhǔn)備資料可大大節(jié)約教學(xué)時間、減輕教學(xué)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，基于CBL的MDT教學(xué)模式在腫瘤內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)師的臨床教學(xué)中取得了較好的效果，對培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師系統(tǒng)、規(guī)范的臨床診療思維和主動學(xué)習(xí)能力具有較大意義，值得在臨床教學(xué)中推廣，以培養(yǎng)更多更好的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才。