王衛(wèi)寧，劉燕

國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京 100021

危急值這一概念于1972年由Lundberg首次提出，是指檢驗(yàn)檢查結(jié)果極度異常，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)[1]。危急值廣泛應(yīng)用于出具檢查報(bào)告的醫(yī)院各科室，如檢驗(yàn)科、病理科、放射科等。檢驗(yàn)危急值主要應(yīng)用于檢驗(yàn)科，它是指與參考范圍偏離較大，極度異常的檢驗(yàn)結(jié)果，其處理的及時(shí)性與患者的生命安全密切相關(guān)[2]。危急值發(fā)生時(shí)，若不及時(shí)處理，將造成嚴(yán)重后果，危及患者生命。研究表明，惡性腫瘤患者中，肺癌患者危急值發(fā)生率較高[3]。本研究回顧性分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科某病區(qū)肺癌手術(shù)后患者血液檢驗(yàn)危急值發(fā)生情況和處理對(duì)策，旨在為指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)工作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年3月至2020年1月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科某病區(qū)肺癌手術(shù)后患者危急值資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理診斷為肺癌；具有術(shù)后危急值資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整；因檢驗(yàn)誤差導(dǎo)致的假陽(yáng)性危急值報(bào)告。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入67例患者發(fā)生的136例次危急值資料。67例患者中，男性 40例，女性 27例；年齡 42～77歲，平均（63.2±8.36）歲；腫瘤部位：左肺31例（46.27%），其中上葉19例（28.36%）、下葉11例（16.42%）、多發(fā)1例（1.49%），右肺36例（53.73%），其中上葉21例（31.34%）、中 葉 3例（4.48%）、下葉 10例（14.93%）、多發(fā)2例（2.99%）；手術(shù)方式：開(kāi)胸手術(shù)22例（32.84%），其中肺葉切除術(shù)12例（17.91%）、左全肺切除術(shù)7例（10.45%）、袖狀切除術(shù)2例（2.99%）、楔形切除術(shù)1例（1.49%），胸腔鏡手術(shù)45例（67.16%），其中肺葉切除術(shù)35例（52.24%）、左全肺切除術(shù)1例（1.49%）、部分肺葉切除術(shù)7例（10.45%）、袖狀切除術(shù)1例（1.49%）、肺癌根治術(shù)1例（1.49%）；手術(shù)時(shí)間：＜2 h 36例（53.73%），2～4 h 29例（43.28%），＞4 h 2例（2.99%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 危急值處理流程

胸外科常規(guī)于術(shù)后第1天采集血液標(biāo)本，項(xiàng)目包含全血細(xì)胞分析、生化全項(xiàng)分析、凝血系統(tǒng)分析。當(dāng)患者出現(xiàn)不適時(shí)，根據(jù)病情給予必要的血液指標(biāo)檢測(cè)，包含心梗心衰標(biāo)志物、心肌酶譜、血電解質(zhì)等項(xiàng)目。危急值的界限值由醫(yī)技科室聯(lián)合臨床科室共同設(shè)定，方案交由醫(yī)務(wù)處審核批復(fù)通過(guò)。危急值報(bào)告處理流程：執(zhí)行信息系統(tǒng)提示及電話通知雙重報(bào)告制度。檢驗(yàn)醫(yī)師檢測(cè)出危急值后，立即電話通知臨床科室，臨床科室護(hù)士接到危急值報(bào)告電話后，將危急值完整、準(zhǔn)確、如實(shí)地記錄在《臨床危急值登記本》上，記錄內(nèi)容包含日期、時(shí)間、患者姓名、病案號(hào)、危急值項(xiàng)目、結(jié)果、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人全名及接受者全名，記錄完畢后立即匯報(bào)給主管醫(yī)師，醫(yī)師查看患者，給予相應(yīng)處理，責(zé)任護(hù)士及時(shí)遵醫(yī)囑給藥治療，觀察用藥效果及不良反應(yīng)，用藥后遵醫(yī)囑采集血液標(biāo)本復(fù)查。同時(shí)，患者發(fā)生危急值時(shí)，院內(nèi)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）上立即出現(xiàn)醒目標(biāo)識(shí)，且登錄和使用HIS系統(tǒng)時(shí)均會(huì)彈出提示框，提示責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師有患者出現(xiàn)危急值項(xiàng)目。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 血液檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，67例患者共報(bào)告136例次血液檢驗(yàn)危急值。危急值項(xiàng)目中報(bào)告最多的項(xiàng)目前4項(xiàng)依次為：生化全項(xiàng)分析49例次，占比36.03%；心梗心衰標(biāo)志物44例次，占比32.35%；全血細(xì)胞分析22例次，占比16.18%；細(xì)菌培養(yǎng)加鑒定12例次，占比8.82%。報(bào)告最多的子項(xiàng)目前4項(xiàng)依次為：B型鈉尿肽40例次，占比29.41%；血鈉25例次，占比18.38%；白細(xì)胞計(jì)數(shù)10例次，占比7.35%；血鉀10例次，占比7.35%。（表1、表2）

表1 肺癌手術(shù)后患者血液檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)情況

表2 肺癌手術(shù)后患者血液檢驗(yàn)危急值子項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)情況 （n=136）

2.2 血液檢驗(yàn)危急值發(fā)生時(shí)間

肺癌手術(shù)后患者血液檢驗(yàn)危急值發(fā)生最多的為手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1～3天。（表3）

表3 肺癌手術(shù)后患者血液檢驗(yàn)危急值發(fā)生時(shí)間（n=136）

2.3 預(yù)后情況

發(fā)生血液檢驗(yàn)危急值的67例患者中，2例患者臨床死亡，其中1例患者術(shù)后因毛霉菌感染侵蝕血管致大出血，導(dǎo)致失血性休克死亡，另1例患者因呼吸衰竭、心源性休克合并感染性休克死亡；3例患者經(jīng)對(duì)癥處理后病情改善，轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療；62例患者治愈出院。死亡病例1：男，74歲，間斷咳嗽、咳痰、咯血3個(gè)月余，患者術(shù)前一般情況好，患糖尿病25年，平時(shí)血糖控制良好。入院后在全身麻醉下行右肺中下葉切除術(shù)。手術(shù)當(dāng)日回室后發(fā)生胸腔活動(dòng)性出血，行緊急開(kāi)胸探查止血術(shù)。術(shù)后一般情況好，術(shù)后第15天出現(xiàn)發(fā)熱，并發(fā)肺部感染，給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第22天再次發(fā)生胸腔出血，立即給予快速補(bǔ)液、輸血并應(yīng)用止血藥物，床旁胸片可見(jiàn)大量胸腔積液，急查血常規(guī)，回報(bào)血紅蛋白23 g/L（危急值）、紅細(xì)胞比容0.073（危急值），再次行緊急開(kāi)胸止血術(shù)，胸腔可見(jiàn)廣泛大片壞死性炎癥，考慮胸腔特殊感染，特請(qǐng)北京協(xié)和醫(yī)院感染科會(huì)診，考慮為毛霉菌感染，此菌可引起機(jī)體反復(fù)壞死出血，侵襲肺血管時(shí)，可出現(xiàn)致命性咯血，且藥物治療顯效的周期長(zhǎng)。第2次開(kāi)胸止血術(shù)后，患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）給予對(duì)癥治療，于術(shù)后第13天再次發(fā)生活動(dòng)性出血，無(wú)法再次手術(shù)止血，最后失血衰竭死亡。死亡病例2：女，72歲，入院診斷為肺腫物，乳腺癌術(shù)后、放化療后、腰椎術(shù)后、右腎囊腫術(shù)后。體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)入院，患者術(shù)前一般情況尚可，入院后在全身麻醉下行左肺下葉切除術(shù)，術(shù)后第2天發(fā)生呼吸困難，低氧血癥，急查血回報(bào)鈉123.2 mmol/L（危急值）、腦鈉肽966.6 mmol/L（危急值），轉(zhuǎn)入ICU給予強(qiáng)心、限液、利尿治療，并對(duì)癥糾正電解質(zhì)紊亂，抗休克心衰治療?；颊卟∏槲Ｖ?，呈惡化趨勢(shì)，繼而給予機(jī)械通氣、腎臟替代治療。聯(lián)合廣譜抗生素抗感染，維持循環(huán)、呼吸、重要臟器功能，治療效果差，最后意識(shí)喪失、自主呼吸減弱至消失，繼而因休克、多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

3.1 肺癌手術(shù)后患者常見(jiàn)血液檢驗(yàn)危急值發(fā)生原因及處理方法

3.1.1 生化全項(xiàng)分析 本研究結(jié)果顯示，肺癌手術(shù)后患者血液檢驗(yàn)危急值發(fā)生比例最高的為生化全項(xiàng)分析，占36.03%，全部為電解質(zhì)紊亂。其中以血鈉危急值發(fā)生占比最高，為18.38%，全部為低鈉血癥；其次為血鉀危急值，占比7.35%，主要為高鉀血癥。肺癌是最常見(jiàn)的合并低鈉血癥的惡性腫瘤之一，肺癌導(dǎo)致低鈉血癥的機(jī)制包括：①肺癌組織可產(chǎn)生一種或多種多肽類(lèi)激素或類(lèi)激素樣物質(zhì)，進(jìn)入血液循環(huán)，引起各種異位內(nèi)分泌綜合征；②抗利尿激素作用導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥及血漿滲透壓下降；③肺癌合并腦轉(zhuǎn)移時(shí)，導(dǎo)致利尿鈉肽異常分泌，出現(xiàn)低鈉血癥、尿鈉增高及低血容量等表現(xiàn)；④肺癌合并腎上腺轉(zhuǎn)移時(shí)，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退，出現(xiàn)低鈉、低鉀[4]。此外，由于麻醉或止痛藥物的使用，肺癌術(shù)后患者常常存在惡心嘔吐、進(jìn)食差等情況，也可導(dǎo)致低鈉血癥。發(fā)生低鈉血癥時(shí)患者常出現(xiàn)頭疼、惡心嘔吐、困倦疲乏等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、肌無(wú)力或痙攣、癲癇發(fā)作甚至昏迷等一系列表現(xiàn)。臨床工作中，護(hù)士應(yīng)及時(shí)觀察患者的各項(xiàng)體征和病情變化，關(guān)注患者進(jìn)食情況及化驗(yàn)回報(bào)結(jié)果，有問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。本研究中的護(hù)士接到檢驗(yàn)科低鈉危急值的報(bào)告，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充鈉鹽，對(duì)于能夠進(jìn)食的患者，指導(dǎo)其適量進(jìn)食含鈉較高的食物如咸菜等，低鈉血癥均很快得以糾正。高鉀血癥是臨床上嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂之一，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)致命性心律失常，如心室顫動(dòng)、心搏驟停，甚至猝死等不良臨床結(jié)局[5-8]。常見(jiàn)的原因包括：①各種原因所致的急慢性腎功能衰竭；②長(zhǎng)期使用藥物，包括保鉀利尿劑、降壓藥、非甾體抗炎藥等；③大量輸庫(kù)存血；④?chē)?yán)重創(chuàng)傷或血容量不足等[9]。本研究中，護(hù)士接到報(bào)告，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者減少進(jìn)食鉀含量高的食物如各種豆類(lèi)、香蕉等，并遵醫(yī)囑給予靜脈注射鈣劑或葡萄糖加胰島素，高鉀血癥得以迅速糾正。

3.1.2 心梗心衰標(biāo)志物 本研究中，心梗心衰標(biāo)志物危急值發(fā)生比例為32.35%，其中B型鈉尿肽占比最高，為29.41%。心律失常是肺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌患者術(shù)后心律失常的發(fā)生率高達(dá)15%～30%，若處理不及時(shí)，將會(huì)引發(fā)心血管并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)威脅患者的生命[10]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科于患者出現(xiàn)心律失常時(shí)進(jìn)行心梗心衰標(biāo)志物血液檢驗(yàn)。研究表明，腦鈉肽水平與心衰嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可以作為心衰患者診斷、治療及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)[11]。此外，腦鈉肽對(duì)早期識(shí)別心源性、肺源性哮喘及呼吸困難的準(zhǔn)確度很高[12]。臨床護(hù)士接到此項(xiàng)危急值報(bào)告時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)師，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察患者的臨床表現(xiàn)及異常體征，準(zhǔn)確記錄患者輸液總量、飲食量、引流量及尿量等，并及時(shí)反饋，協(xié)助醫(yī)師采取強(qiáng)心、利尿、嚴(yán)格控制輸液量等治療措施。同時(shí)備好搶救物品，準(zhǔn)備隨時(shí)進(jìn)行搶救。

3.1.3 全血細(xì)胞分析 本研究中，全血細(xì)胞分析危急值發(fā)生比例為16.18%，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)占比最高，為7.35%。手術(shù)是肺癌的首要治療方法，由于術(shù)中損傷，術(shù)后患者肺功能下降，肺內(nèi)分泌物增多，容易并發(fā)肺部感染。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可能與手術(shù)創(chuàng)傷造成機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，提示可能出現(xiàn)炎性反應(yīng)。研究表明，全血細(xì)胞分析參數(shù)在預(yù)測(cè)和防止肺癌患者發(fā)生術(shù)后貧血、血栓和感染等并發(fā)癥方面具有重要的臨床價(jià)值[13]。肺部感染重在預(yù)防，臨床工作中，護(hù)士需要積極協(xié)助醫(yī)師，在圍手術(shù)期為患者做好呼吸道管理，減少肺癌患者術(shù)后肺不張及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，并使患者肺功能得到改善[14-15]。具體措施包括：術(shù)前囑患者戒煙，減少對(duì)呼吸道的刺激；通過(guò)評(píng)估患者的呼吸頻率、節(jié)律、有無(wú)咳嗽咳痰或呼吸困難、肺功能檢查等了解患者的肺功能情況；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸、深呼吸、吹氣球以及爬樓梯鍛煉等。術(shù)后給予患者持續(xù)氧療，維持室內(nèi)適宜溫濕度，保持呼吸道通暢；通過(guò)有效的拍背，協(xié)助患者有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出，改善肺通氣，促進(jìn)肺復(fù)張；遵醫(yī)囑正確使用抗炎藥物或霧化吸入，預(yù)防感染。同時(shí)需注意對(duì)患者進(jìn)行健康教育及心理干預(yù)，取得患者的理解和配合，提高患者依從性，從而保證措施的有效實(shí)施。一旦發(fā)生肺部感染，需遵醫(yī)囑根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，規(guī)范使用抗生素控制感染。

3.2 肺癌手術(shù)后患者其他血液檢驗(yàn)危急值的處理

3.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)加鑒定 此類(lèi)危急值主要關(guān)注有無(wú)多重耐藥菌，多重耐藥菌主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[16]。常見(jiàn)的多重耐藥菌包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌以及耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等[17]。多重耐藥菌感染后患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰等典型感染體征與癥狀，其感染具有復(fù)雜性和難治性的特點(diǎn)，易引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素之一[18-19]。2000—2015年，文獻(xiàn)報(bào)告的由耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)就高達(dá)98起[20-21]。本研究中，11例患者在痰液、切口分泌物中發(fā)現(xiàn)了多重耐藥菌12例次。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌9例次，耐碳青烯類(lèi)腸桿菌、銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌各1例次。發(fā)生此項(xiàng)危急值時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)院的《多重耐藥菌管理制度》對(duì)患者采取接觸隔離措施。連續(xù)兩次培養(yǎng)間隔24 h且培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離措施。臨床工作中，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者傷口敷料有無(wú)滲血滲液；關(guān)注患者生命體征變化，有無(wú)體溫升高等表現(xiàn)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別患者感染癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行診斷；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物效果和不良反應(yīng)，觀察病情變化。

3.2.2 出血相關(guān)危急值 主要包括血漿纖維蛋白原、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容。血漿纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，在凝血的最后階段，可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固。血漿纖維蛋白原低于正常值，提示患者可能存在凝血功能障礙，存在出血可能。臨床工作中，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)查看患者的異常化驗(yàn)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行處理，如補(bǔ)充纖維蛋白原等。血紅蛋白和紅細(xì)胞比容是判斷患者血容量的重要指標(biāo)，如出現(xiàn)進(jìn)行性下降，則提示患者可能出現(xiàn)活動(dòng)性出血，需要立即處理。本研究中出現(xiàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞比容降低危急值的患者均為術(shù)后出現(xiàn)活動(dòng)性出血，行緊急開(kāi)胸止血術(shù)后情況好轉(zhuǎn)，順利出院。因此，對(duì)出現(xiàn)出血相關(guān)危急值的患者，術(shù)后應(yīng)特別注意觀察患者的傷口敷料有無(wú)滲血，觀察患者引流液的顏色、性質(zhì)和量。若引流量大于100 ml/h，色鮮紅，有血凝塊，提示患者可能存在活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，備好搶救物品。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率上升、大汗、心慌、胸悶等臨床表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

3.3 肺癌手術(shù)后患者血液檢驗(yàn)危急值發(fā)生時(shí)間及報(bào)告處理流程

本研究結(jié)果顯示，肺癌手術(shù)后患者血液檢驗(yàn)危急值發(fā)生最多的為手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1～3天，共發(fā)生89例次，占比65.44%，其中，手術(shù)當(dāng)天13例次，術(shù)后第1天26例次，術(shù)后第2天25例次，術(shù)后第3天25例次。胸外科術(shù)后早期患者病情變化快，護(hù)士在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)遵醫(yī)囑抽取血液標(biāo)本送檢，追蹤觀察檢驗(yàn)結(jié)果，發(fā)生異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行處理。對(duì)報(bào)告危急值的患者給予高度關(guān)注，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度，接到危急值報(bào)告后準(zhǔn)確記錄、及時(shí)處理，并追蹤危急值項(xiàng)目監(jiān)測(cè)結(jié)果，完善病程記錄及護(hù)理記錄，保障患者安全?？剖覒?yīng)加強(qiáng)對(duì)危急值制度的重視程度，定期開(kāi)展危急值相關(guān)制度、內(nèi)容、常見(jiàn)危急值種類(lèi)及意義的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值的敏感性和臨床處理能力，從而保障患者安全。

綜上所述，肺癌手術(shù)后患者病情變化較快，術(shù)后3天內(nèi)為血液檢驗(yàn)危急值高發(fā)期，嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度，并進(jìn)行及時(shí)有效的處理，可有效防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提高治愈率，促進(jìn)患者康復(fù)。