張毓珍，朱姣姣，謝穎

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，鄭州 450000

癌性疼痛（以下簡(jiǎn)稱癌痛）是與惡性腫瘤相關(guān)的疼痛，可出現(xiàn)在惡性腫瘤病變的各個(gè)階段，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，多為慢性疼痛，可引起負(fù)性情緒、失眠、厭食、疲勞、認(rèn)知能力和生活質(zhì)量下降，并影響患者抗腫瘤治療的依從性和滿意度。晚期肝癌患者由于腫瘤壓迫、神經(jīng)損傷等因素的影響，癌痛的發(fā)生率高達(dá)60%～80%[1]。臨床多采用三階梯止痛原則處理癌痛，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物有助于緩解疼痛，但仍有部分患者疼痛不受控制[2]。自我效能最初是作為社會(huì)認(rèn)知理論被提出，是指相信個(gè)人有能力實(shí)施某種活動(dòng)，以獲得期望的結(jié)局，可改變個(gè)人解決難題的持久性、努力程度。近年來自我效能干預(yù)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，在糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性疼痛、惡性腫瘤等疾病的管理中發(fā)揮重要作用[3]。本研究探討自我效能理論對(duì)晚期肝癌患者疼痛情況、服藥依從性、疼痛控制障礙及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2020年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的晚期肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》[4]中晚期肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查及病理檢查確診為晚期肝癌；②年齡18～75歲；③癌痛史＞3個(gè)月；④生存期＞6個(gè)月；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于其他原因引起的疼痛；②合并心肝腎等臟器嚴(yán)重功能不全；③合并精神疾?。虎芑颊叱霈F(xiàn)自殺傾向；⑤合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入82例患者。根據(jù)干預(yù)方案的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組41例，對(duì)照組患者給予常規(guī)疼痛干預(yù)，觀察組患者給予以自我效能理論為主導(dǎo)的疼痛干預(yù)。兩組患者的性別、年齡、病理類型、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)疼痛干預(yù)，入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。住院期間輕度疼痛者每日評(píng)估1次，給予布洛芬等非甾體類抗炎藥物口服。中、重度疼痛者每日評(píng)估4次，中度疼痛者給予曲馬多口服，重度疼痛者給予硫酸嗎啡口服或嗎啡注射，使疼痛數(shù)字評(píng)分法（numeric rating scales，NRS）評(píng)分≤4分。對(duì)NRS評(píng)分＞7分者報(bào)告醫(yī)師改變鎮(zhèn)痛方案。出院后通過電話隨訪了解患者的疼痛控制情況和鎮(zhèn)痛藥物使用情況。

觀察組患者給予以自我效能理論為主導(dǎo)的疼痛干預(yù)，患者入院時(shí)主動(dòng)詢問其有無疼痛，采用NRS評(píng)估疼痛情況。住院第1天，與患者交談，介紹自我效能理論，收集患者的一般資料，并指導(dǎo)患者填寫服藥依從性量表、癌痛患者疼痛控制障礙評(píng)估量表。住院第2天，采用自制癌痛規(guī)范治療小卡片，使患者選擇正確的做法或表述。依據(jù)患者的回答，逐一糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，講解正確的癌痛相關(guān)知識(shí)，告知患者疼痛可控制和緩解，糾正其對(duì)鎮(zhèn)痛藥物使用的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。住院第3天，采用NRS評(píng)估疼痛情況，指導(dǎo)患者根據(jù)疼痛程度選擇正確的藥物和劑量。告知患者其自身配合對(duì)疼痛控制的重要性，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化疼痛管理、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥的重要性。積極肯定患者做得好的方面，并糾正錯(cuò)誤的做法。住院第4天，發(fā)放提醒藥盒，設(shè)定鬧鐘提醒患者按時(shí)服藥。指導(dǎo)患者記錄疼痛日記，記錄疼痛發(fā)作時(shí)、使用鎮(zhèn)痛藥后的NRS評(píng)分，幫助患者獲得疼痛自我管理的直接經(jīng)驗(yàn)，樹立戰(zhàn)勝疼痛的信心。住院第5天至出院前，了解患者疼痛管理情況，查閱疼痛日記，給堅(jiān)持按時(shí)服藥、自我疼痛評(píng)分者發(fā)放獎(jiǎng)品，對(duì)不按時(shí)服藥者進(jìn)行說服、教育，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持評(píng)估疼痛、按時(shí)服藥的益處，并介紹疼痛獲得緩解的案例，以督促患者進(jìn)行自我管理。出院后通過電話或微信進(jìn)行隨訪，每周1次。出院后第1～3周：了解患者提醒藥盒的使用、疼痛日記的記錄情況以及疼痛評(píng)分、服藥情況。回答患者出院后遇到的問題，并進(jìn)行記錄，繼續(xù)監(jiān)督患者對(duì)自我效能干預(yù)方案的依從性，并指導(dǎo)其應(yīng)對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的常見不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者或家屬讀懂常規(guī)的化驗(yàn)結(jié)果。出院后第4周再次通過電話隨訪了解患者的飲食量變化、疼痛評(píng)分、服藥依從性、疼痛控制障礙水平。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①飲食量變化情況：于出院第4周評(píng)價(jià)患者每天的飲食量，增加≥100 g為增加，變化＜100 g為無變化，減少≥100 g為減少。②24 h疼痛情況：采用NRS記錄干預(yù)前后兩組患者24 h內(nèi)疼痛最輕時(shí)、疼痛最劇烈時(shí)的NRS評(píng)分及平均NRS評(píng)分，總分為0～10分，評(píng)分與疼痛程度呈正比[5]。③服藥依從性：采用Morisky服藥依從性量表評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的服藥依從性，8分表示依從性高，6～7分表示依從性中等，＜6分表示依從性低[6]。④疼痛控制障礙：采用癌痛患者疼痛控制障礙評(píng)估工具（the Barriers Questionnaire-Chinese，BQ-C）評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的疼痛控制障礙，該量表包括10個(gè)條目，評(píng)分越高表明疼痛控制障礙越強(qiáng)[7]。⑤生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評(píng)定量表評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括7個(gè)條目，每個(gè)條目0～10分，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越差[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 飲食量變化情況的比較

干預(yù)后觀察組患者的飲食量變化情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.576，P=0.023）。（表2）

表2 干預(yù)后兩組患者的飲食量變化情況[n（%）]*

2.2 疼痛情況的比較

干預(yù)前，兩組患者24 h內(nèi)疼痛最輕、最劇烈時(shí)的NRS評(píng)分及平均NRS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者24 h內(nèi)疼痛最輕、最劇烈時(shí)的NRS評(píng)分及平均NRS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的上述評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者24 h內(nèi)疼痛情況的比較

2.3 服藥依從性和疼痛控制障礙的比較

干預(yù)前，兩組患者的服藥依從性評(píng)分、疼痛控制障礙評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的服藥依從性評(píng)分均高于本組干預(yù)前，疼痛控制障礙評(píng)分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者的服藥依從性評(píng)分高于對(duì)照組，疼痛控制障礙評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者服藥依從性評(píng)分和疼痛控制障礙評(píng)分的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)定量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)定量表各維度評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)定量表各維度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)定量表評(píng)分的比較

3 討論

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)對(duì)“疼痛”的定義是與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的或用這種損傷來描述的一種不愉快感覺和情緒體驗(yàn)，已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征。全球至少有500萬腫瘤患者正遭受疼痛折磨，晚期腫瘤患者疼痛發(fā)生率更高。癌痛給患者造成巨大的身心痛苦，超過三分之一的患者疼痛分級(jí)為中度至重度，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[9]。目前臨床對(duì)于癌痛的處理以三階梯止痛原則為主，注重按時(shí)用藥、按需調(diào)整劑量，兼顧可能發(fā)生的不良反應(yīng)。但部分晚期惡性腫瘤患者承受著身心兩方面的巨大痛苦，對(duì)治療喪失信心，往往不能較好地配合鎮(zhèn)痛治療[10]。對(duì)晚期惡性腫瘤患者的癌痛管理仍然任重道遠(yuǎn)。

自我效能理論認(rèn)為，個(gè)體對(duì)其能力的看法會(huì)影響其動(dòng)機(jī)水平、思維模式、情感反應(yīng)、行為及壓力程度，進(jìn)而促進(jìn)個(gè)人為解決難題而進(jìn)行努力。在疾病的管理中，自我效能可糾正患者的錯(cuò)誤觀念，幫助患者樹立康復(fù)信心，并促進(jìn)患者糾正不良行為，具有良好的輔助治療作用，對(duì)患者的預(yù)后有益[11]。丁紅霞等[12]研究認(rèn)為，對(duì)肺癌化療患者實(shí)施放松訓(xùn)練聯(lián)合自我效能干預(yù)有助于改善患者的疲乏癥狀，提高睡眠質(zhì)量，提升自我效能。然而，目前有關(guān)自我效能在減輕晚期肝癌癌痛方面的相關(guān)研究較少。

本研究以晚期肝癌患者為研究對(duì)象，采用NRS評(píng)分評(píng)價(jià)干預(yù)前后患者的疼痛程度，發(fā)現(xiàn)接受自我效能理論干預(yù)的患者24 h內(nèi)疼痛最輕、最劇烈時(shí)的NRS評(píng)分及平均NRS評(píng)分均低于接受常規(guī)疼痛干預(yù)者，提示自我效能理論應(yīng)用于晚期肝癌患者可更有效地緩解癌痛。以自我效能理論為主導(dǎo)的疼痛干預(yù)過程中，通過定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度、服藥依從性、疼痛控制障礙等掌握患者癌痛程度，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，并告知正確知識(shí)，糾正其對(duì)鎮(zhèn)痛藥物使用的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，幫助患者樹立緩解疼痛的信心，使患者更好地配合規(guī)范化疼痛管理。通過發(fā)放提醒藥盒、記錄疼痛日記幫助患者獲得疼痛自我管理的直接經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其緩解疼痛的信心。對(duì)自我效能明顯提高者及時(shí)給予表?yè)P(yáng)，以督促患者進(jìn)行自我管理。出院后通過電話或微信對(duì)患者進(jìn)行隨訪，實(shí)施延續(xù)性干預(yù)，繼續(xù)通過患者的自我效能，使患者更加配合規(guī)范化疼痛治療，并改善患者的情緒狀態(tài)，更有利于患者癌痛的控制。

劇烈疼痛感可引起腫瘤患者食欲下降、情緒低落，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者對(duì)治療喪失信心，降低治療依從性和配合度，患者存在疼痛控制障礙觀念和行為，不利于癌痛的控制，同時(shí)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，接受自我效能理論干預(yù)的患者干預(yù)后的整體飲食量增加，提示自我效能理論應(yīng)用于晚期肝癌患者可改善飲食量。這是由于以自我效能理論為主導(dǎo)的疼痛干預(yù)可幫助患者樹立戰(zhàn)勝疼痛的信心，糾正錯(cuò)誤觀念，提高患者的治療依從性，并通過指導(dǎo)患者配合規(guī)范化疼痛管理，幫助患者減輕疼痛，患者的疼痛緩解后，其所造成的食欲下降、情緒低落得以改善。本研究的生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果顯示，自我效能理論應(yīng)用于晚期肝癌患者可有效改善日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與他人關(guān)系、睡眠及生活興趣等方面的生活質(zhì)量。

綜上所述，自我效能理論應(yīng)用于晚期肝癌患者可有效提高患者的服藥依從性，緩解癌痛，減輕疼痛控制障礙，改善飲食量，提高生活質(zhì)量，在今后的臨床護(hù)理工作中可將自我效能理論應(yīng)用于晚期肝癌患者的癌痛防治，以期獲得更好的干預(yù)效果。