鄭甜甜，李麗

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院肝膽外科一病區(qū)，鄭州 450000

膽囊癌屬于少見的高度惡性腫瘤，且侵襲性高，5年生存率低于5%，在老年女性中多見[1]。因膽囊癌早期無癥狀，導(dǎo)致大多數(shù)患者就診時已為晚期，目前臨床治療膽囊癌的主要手段為根治性切除術(shù)，但手術(shù)后產(chǎn)生的創(chuàng)傷對患者生活質(zhì)量、心理情緒等均有較大影響。膽囊癌患者術(shù)后自理能力差、疾病健康知識缺乏是影響生存率的原因之一，因此，術(shù)后對患者實(shí)施合理干預(yù)措施對提高患者生存率有積極意義。干預(yù)結(jié)果是指測量對干預(yù)措施有反應(yīng)的社區(qū)、家庭、個體的感知、行為、狀態(tài)等，目前此理論在中國部分研究中獲得了較好的效果[2]。多學(xué)科延續(xù)干預(yù)是以患者為中心，制訂有針對性的干預(yù)方案，從而促進(jìn)患者恢復(fù)，并在此基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行延續(xù)性干預(yù)[3]。基于此，本研究采用以干預(yù)結(jié)果為導(dǎo)向的多學(xué)科延續(xù)模式，對膽囊癌根治術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年12月至2020年12月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的膽囊癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理檢查確診為膽囊癌；②均行根治性手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病；②臨床資料不全；③合并膽囊穿孔和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；④既往有精神病史；⑤合并其他腫瘤。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入105例膽囊癌患者，按照干預(yù)方式不同分為A組（常規(guī)干預(yù)）51例和B組（以干預(yù)結(jié)果為導(dǎo)向的多學(xué)科延續(xù)模式）54例。A組患者中，男17例，女34例；年齡38～78歲，平均（55.68±4.58）歲；臨床分期：Ⅱ期9例，Ⅲa期19例，Ⅲb期14例，Ⅳ期9例。B組患者中，男16例，女38例；年齡39～78歲，平均（55.77±4.71）歲；臨床分期：Ⅱ期10例，Ⅲa期22例，Ⅲb期15例，Ⅳ期7例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

A組患者給予常規(guī)干預(yù)模式：干預(yù)人員了解患者疾病情況，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，在遵循醫(yī)囑前提下對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識宣教，并在出院后對患者進(jìn)行電話隨訪，時間為2周一次，了解患者病情。

B組患者采用以干預(yù)結(jié)果為導(dǎo)向的多學(xué)科延續(xù)模式進(jìn)行干預(yù)。①在干預(yù)前綜合考慮患者基本情況，即患者在出院后的生活質(zhì)量、病情轉(zhuǎn)歸等，以此為基礎(chǔ)制訂干預(yù)計劃。②建立干預(yù)小組：小組成員包括主任醫(yī)師、主管護(hù)師、主治醫(yī)師、護(hù)士長、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)士。由主任醫(yī)師負(fù)責(zé)調(diào)配干預(yù)小組成員的工作，以及干預(yù)計劃的實(shí)施；主管護(hù)師、護(hù)士長以及其他護(hù)士則負(fù)責(zé)了解患者健康、心理、疾病等情況，以此為基礎(chǔ)，指導(dǎo)患者在家自我照顧，建立患者基本資料檔案卡；醫(yī)師需要及時了解護(hù)士無法處理的問題，給予幫助和解決，可通過網(wǎng)絡(luò)、電話、微信等方式解決患者疾病方面的問題，并關(guān)注患者疾病變化情況，及時調(diào)整藥物治療方案；心理醫(yī)師了解患者及家屬心理狀況，給予指導(dǎo)和幫助，調(diào)節(jié)患者不良情緒；營養(yǎng)師需要根據(jù)患者實(shí)際情況制訂膳食食譜，均衡患者飲食。③延續(xù)性干預(yù)：制訂膽囊癌根治術(shù)患者出院宣教單，發(fā)放給患者。干預(yù)人員通過微信、電話等手段了解患者心理、疾病、飲食情況，督促患者進(jìn)行復(fù)查；心理醫(yī)師對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，2周一次；營養(yǎng)師指導(dǎo)患者飲食，告知患者需食用易消化、低碳水的食物，根據(jù)患者身體變化情況進(jìn)行調(diào)整。A、B組患者均在手術(shù)后進(jìn)行為期2個月的干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①營養(yǎng)指標(biāo)：采用免疫比濁法檢測轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血清總蛋白（total serum protein，TSP）水平。②生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[4]評價患者生活質(zhì)量，包括軀體健康、疼痛、社會功能、情緒、心理、活力6個維度，每個維度總分為100分，得分越高代表患者生活質(zhì)量越好。③心理焦慮情況：采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評估患者焦慮情況，量表包括14個條目，每個條目0～4分，總分＜7分為無焦慮，7～14分為輕微焦慮，15～28分為明顯焦慮，≥29分為重度焦慮。④滿意度情況：參考文獻(xiàn)[5]并結(jié)合院內(nèi)專家意見制訂滿意度調(diào)查表，總分為100分，90～100分為非常滿意，79～89分為滿意，≤78分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者各營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者ALB、TSP、TRF水平均較干預(yù)前升高，且B組患者ALB、TSP、TRF水平均高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.2 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SF-36各維度評分均較干預(yù)前升高，且B組患者SF-36各維度評分均高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SF-36評分的比較

2.3 焦慮情況的比較

干預(yù)前，兩組患者HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者HAMA評分均較干預(yù)前明顯降低，且B組患者HAMA評分明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者HAMA評分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者HAMA評分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.01

組別A組（n=5 1）B組（n=5 4）t值P值1 8.5 9±5.2 6 1 8.6 6±5.7 4 0.0 6 5 0.9 4 8 1 6.2 6±2.6 3*1 3.2 0±2.2 7*6.3 9 2＜0.0 1干預(yù)前干預(yù)后

2.4 滿意度的比較

B組患者滿意度為96.30%（52/54），明顯高于A 組的 74.51%（38/51），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.066，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的滿意情況[n(%)]

3 討論

目前對于膽囊癌缺乏有效的診斷指標(biāo)，是此病預(yù)后差的原因之一[6]。根治性切除手術(shù)是膽囊癌患者唯一有機(jī)會治愈的手段。研究顯示，進(jìn)行根治手術(shù)治療的膽囊癌患者生存期可延長至51個月，明顯長于未手術(shù)治療者[7]。但在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后的手術(shù)創(chuàng)傷、疾病因素對患者造成較大影響，即使在患者出院后，心理負(fù)性情緒仍存在，影響患者預(yù)后[8]。

根治手術(shù)后常規(guī)干預(yù)手段可獲得一定的臨床效果，但因?yàn)槌Ｒ?guī)干預(yù)無針對性規(guī)劃，且干預(yù)層面單一，系統(tǒng)性差，往往只注重基礎(chǔ)護(hù)理，使其在臨床中使用受限[9]。以干預(yù)結(jié)果為導(dǎo)向的多學(xué)科延續(xù)模式在國內(nèi)外應(yīng)用均獲得良好的效果，通過確定干預(yù)結(jié)果，以結(jié)果考慮資源的應(yīng)用和規(guī)劃，目標(biāo)明確，有助于計劃實(shí)施[10]。本研究使用多學(xué)科延續(xù)模式干預(yù)，建立干預(yù)小組，可為患者制訂有針對性、多維度、全方位的干預(yù)計劃，且延續(xù)到患者出院后，積極幫助患者改善身體狀況，有利于疾病恢復(fù)[11]。在干預(yù)中有營養(yǎng)師為患者制訂食譜，并有護(hù)理人員對患者及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，可滿足患者身體營養(yǎng)需求。在本研究中，干預(yù)后，患者各營養(yǎng)指標(biāo)均上升，提示患者身體狀況及營養(yǎng)狀況均良好。心理醫(yī)師可通過上門或電話給予患者心理指導(dǎo)，出院后與患者保持聯(lián)系，引導(dǎo)患者傾訴其內(nèi)心想法，使患者情緒可以得到宣泄[12]。同時護(hù)士會跟蹤患者病情變化以及情緒變化，對患者的干預(yù)模式適當(dāng)調(diào)整；同時在術(shù)后對患者進(jìn)行健康宣教，幫助患者正確認(rèn)識疾病，使患者在手術(shù)治療后懂得自我照顧策略，對改善患者臨床癥狀、促進(jìn)疾病恢復(fù)有積極意義[13-14]。在本研究中，干預(yù)后B組患者HAMA評分明顯低于A組（P＜0.01），提示以干預(yù)結(jié)果為導(dǎo)向的多學(xué)科延續(xù)模式干預(yù)可減少患者焦慮情緒。在本研究中，B組患者生活質(zhì)量以及滿意度均高于A組（P＜0.05），提示以干預(yù)結(jié)果為導(dǎo)向的多學(xué)科延續(xù)模式更有利于醫(yī)務(wù)人員了解患者出院后的恢復(fù)情況，可針對性地發(fā)現(xiàn)干預(yù)中所存在的問題，從根源入手解決，保證整個干預(yù)的連續(xù)性和針對性。而在干預(yù)過程中醫(yī)務(wù)人員和患者主動聯(lián)系，可加深患者對醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同，建立良好的醫(yī)患關(guān)系[15]。在此基礎(chǔ)上可督促患者按時復(fù)查，提高復(fù)查的積極性，在患者有疑問時及時回復(fù)，可消除患者焦慮情緒，對規(guī)范患者自我健康行為有積極意義。

綜上所述，以干預(yù)結(jié)果為導(dǎo)向的多學(xué)科延續(xù)模式在膽囊癌根治術(shù)患者中應(yīng)用效果好，可促進(jìn)患者恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。