程會芳，曲麗霞，權(quán)麗麗

三門峽市中心醫(yī)院婦科，河南 三門峽 472000

子宮內(nèi)膜癌是一種常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，在全世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率逐漸上升且趨于年輕化[1]。手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌最常見的治療方式，主要以全子宮及子宮雙附件切除為主[2]。子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)是由手術(shù)醫(yī)師結(jié)合術(shù)前患者評估及術(shù)中病理分期綜合決定的。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者術(shù)中病理分期判斷是否需要進(jìn)行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[3]。手術(shù)方式分為開腹手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)兩種，目前這兩種手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的治療，手術(shù)技術(shù)也越來越成熟[4]。開腹手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)均會對患者造成一定的創(chuàng)傷，使患者留下傷痕，這些傷痕嚴(yán)重影響患者的心理，甚至可能導(dǎo)致抑郁、自卑等情緒出現(xiàn)[5]。如何在保證手術(shù)效果的前提下盡量減少對患者的創(chuàng)傷，是臨床醫(yī)師的最大挑戰(zhàn)之一。隨著人們對手術(shù)無痕化的需求越來越高，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（single-incision laparoscopic surgery，SILS）作為一種新型微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，滿足了患者對手術(shù)傷口的美容需求[6]。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，SILS只需在患者臍部做一個切口就可以完成手術(shù)，并且在治療婦科腫瘤方面已經(jīng)獲得較好的臨床效果。研究證實，在某些常見婦科腫瘤的治療過程中，SILS可以取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)并獲得相似的效果[7]。但SILS在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中對患者療效影響的相關(guān)報道極少，報道的文獻(xiàn)均認(rèn)為SILS對患者的創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)速度較快，但手術(shù)時間長且操作難度大。由于病例數(shù)有限，SILS是否可以達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相似的有效性和安全性，還需加大樣本量進(jìn)一步分析。本研究比較經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月三門峽市中心醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦科腫瘤診治指南》[8]中子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)刮宮術(shù)確診為子宮內(nèi)膜癌；②年齡為18～70歲；③生存期＞6個月；④既往無腹腔手術(shù)史和其他惡性腫瘤史；⑤無手術(shù)禁忌證；⑥首次發(fā)病，接受子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①合并認(rèn)知功能障礙；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；③子宮體積＜12孕周大??；④體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞27 kg/m2；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級≥Ⅲ級。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為對照組（n=37，采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)）和觀察組（n=43，采用SILS）。對照組患者年齡35～60歲，平均（48.68±4.86）歲；病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌32例，漿液性腺癌3例，子宮內(nèi)膜混合癌2例；文化程度：大專及以下20例，大專以上17例；分化程度：高分化1例，中分化8例，低分化28例；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期：ⅠA期30例，ⅠB期4例，Ⅱ期1例，ⅢA期2例。觀察組患者年齡34～61歲，平均（49.21±5.01）歲；病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌34例，漿液性腺癌5例，子宮內(nèi)膜混合癌4例；文化程度：大專及以下22例，大專以上21例；分化程度：高分化2例，中分化4例，低分化37例；FIGO分期：ⅠA期37例，ⅠB期3例，Ⅱ期1例，ⅢC期2例。兩組患者的年齡、病理類型、文化程度、分化程度及FIGO分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，患者取膀胱截石位，在手術(shù)操作區(qū)進(jìn)行消毒鋪單，全身麻醉后，于臍部置入10 mm穿刺套管，放置腹腔鏡，于臍上方做一長約1 cm的橫切口，在臍部與左髂前中上方1/3處及左、右下腹麥?zhǔn)宵c分別置入10、5、5 mm Trocar套管針穿刺導(dǎo)管，術(shù)中建立二氧化碳人工氣腹，將氣腹壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手術(shù)步驟：采用腹腔鏡對患者盆腔情況進(jìn)行檢查，以此判斷病灶有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。收集腹腔積液并送檢。結(jié)扎雙側(cè)輸卵管，隨后切斷卵巢韌帶，在膀胱反折處和直腸膜反折處之間打開闊韌帶前后葉，分離膀胱腹膜，用舉宮器上推子宮，利用超聲刀切斷子宮動脈和子宮骶主韌帶，取出子宮雙附件，將子宮切開，評估病灶大小和浸潤程度，最后根據(jù)患者情況進(jìn)行左右盆腔淋巴結(jié)清掃。

觀察組患者采用SILS，在患者臍部做1.5～3.0 cm切口，置入單孔多通道管，建立二氧化碳人工氣腹，將氣腹壓力維持在12 mmHg，并通過此通道管進(jìn)行手術(shù)器械相關(guān)操作。整個手術(shù)步驟與對照組相同，SILS的主要難點在于所有操作均在單通道內(nèi)進(jìn)行，空間較為狹小，手術(shù)前操作者需要進(jìn)行嚴(yán)格訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，在手術(shù)過程中盡量避免器械同軸干擾，防止產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時間。②比較術(shù)后24、48 h兩組患者的發(fā)熱率。發(fā)熱判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫≤37℃為正常，37℃＜體溫＜38℃為低熱，體溫≥38℃為高熱，發(fā)熱率=（低熱+高熱）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價術(shù)后24、48 h兩組患者的疼痛程度，0分為無痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛。評分越高表明患者的疼痛程度越嚴(yán)重[10]。④術(shù)后3個月對患者進(jìn)行電話隨訪，采用三門峽市中心醫(yī)院自制傷口美容調(diào)查問卷表對兩組患者的傷口美容滿意度進(jìn)行評估，分為非常不滿意（1分）、不滿意（2分）、一般（3分）、滿意（4分）、非常滿意（5分），評分越高表明傷口美容效果越好[11]。⑤根據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）評價子宮內(nèi)膜癌手術(shù)效果。完全緩解：腫瘤病灶完全消失，至少持續(xù)4周；部分緩解：基線病灶長徑總和縮小≥30%，至少持續(xù)4周；疾病穩(wěn)定：基線病灶長徑總和縮?。?0%或增大＜20%；疾病進(jìn)展：基線病灶長徑總和增大≥20%或出現(xiàn)新病灶。總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)療效的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后排氣時間和住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后發(fā)熱情況的比較

術(shù)后24 h，兩組患者的發(fā)熱率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 h，兩組患者的發(fā)熱率均低于本組術(shù)后24 h，且觀察組患者的發(fā)熱率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)后24、48 h兩組患者發(fā)熱情況的比較[n（%）]

2.3 術(shù)后疼痛程度的比較

術(shù)后24 h，觀察組患者的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h，兩組患者的VAS評分均低于本組術(shù)后24 h，且觀察組患者的VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 術(shù)后24、48 h兩組患者VAS評分的比較（±s）

表3 術(shù)后24、48 h兩組患者VAS評分的比較（±s）

注：*與本組術(shù)后24 h比較，P＜0.05

組別對照組（n=37）觀察組（n=43）t值P值4.02±1.43 3.42±1.11 2.111 0.038 3.21±1.62*2.41±1.44*2.338 0.022術(shù)后24 h 術(shù)后48 h

2.4 傷口美容滿意度的比較

術(shù)后，觀察組患者的傷口美容滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=10.221，P=0.001）。（表4）

表4 兩組患者的傷口美容滿意情況[n（%）]*

2.5 子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)療效的影響因素

觀察組患者的總有效率為90.70%（39/43），高于對照組患者的72.97%（27/37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.328，P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、分化程度、FIGO分期均是子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)療效的獨立影響因素（P＜0.05）。（表5）

表5 子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)療效影響因素的多因素分析

3 討論

近些年，隨著科學(xué)發(fā)展和理論創(chuàng)新，臨床上誕生了很多新技術(shù)，任何技術(shù)都具有優(yōu)劣性，外科手術(shù)技術(shù)也是如此。外科手術(shù)無可避免地會對患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，患者因手術(shù)創(chuàng)傷性操作而出現(xiàn)的醫(yī)源性傷害引起了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。腹腔鏡手術(shù)于20世紀(jì)80年代問世，帶來了微創(chuàng)手術(shù)革命，發(fā)展至今其療效得到了廣大患者和醫(yī)師的肯定[12]。相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、視野清晰、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)快、傷口美觀等優(yōu)點。目前，腹腔鏡手術(shù)已成為婦科腫瘤手術(shù)中使用率最高的一種[13]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟、醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)以及醫(yī)療理念的提升，越來越多患者追求術(shù)后傷口美觀。因此國內(nèi)外醫(yī)師致力于尋找一種相對于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更完美的微創(chuàng)手術(shù)。經(jīng)過不斷努力，終于實現(xiàn)了SILS，只需在患者臍部做一個單切口，所有手術(shù)器械操作均通過此通道完成，無需在腹部多做其他切口，這種新型手術(shù)方式得到了臨床醫(yī)師的青睞[14-15]。關(guān)于SILS治療婦科惡性腫瘤在國內(nèi)外均有報道。

2011年中國首次在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中實施了SILS，并獲得了與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相似的臨床效果，初步說明SILS可以完成子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)[16]。但是由于案例有限，還需進(jìn)一步加大樣本量評估其療效和安全性。

許玉泉[17]的研究表明，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中行SILS會明顯縮短患者的住院時間，但是手術(shù)時間差別不大。宮慧玲[18]的研究發(fā)現(xiàn)，SILS在治療婦科良性腫瘤過程中手術(shù)時間明顯長于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后排氣時間和住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明SILS會使患者的手術(shù)時間延長，但對于患者康復(fù)來說是有利的。與其他相關(guān)文獻(xiàn)報道的結(jié)果存在異同點，分析其原因可能是SILS作為一種新型技術(shù)對于醫(yī)師操作技術(shù)的要求較高，由于所有手術(shù)器械在同一個通道內(nèi)進(jìn)行操作，空間較為擁擠且器械之間可能出現(xiàn)同軸干擾，對器械要求也較高，因此手術(shù)時間相應(yīng)延長。隨著醫(yī)師熟練度的增加，其手術(shù)時間也許可以縮短至與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一樣。醫(yī)院設(shè)施、手術(shù)操作者經(jīng)驗都會造成手術(shù)時間不同?；颊叱鲈簳r間由術(shù)后排氣時間、傷口愈合程度、術(shù)后體溫恢復(fù)情況等因素共同決定，觀察組患者的術(shù)后排氣時間較短，體溫恢復(fù)較快，因此觀察組患者的住院時間短于對照組。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的傷口美容滿意度明顯優(yōu)于對照組，說明SILS能更好地滿足子宮內(nèi)膜癌患者對術(shù)后傷口美觀的要求，與Cai等[19]研究結(jié)果一致，其原因可能是SILS在患者臍部做單一切口，首先切口數(shù)量少于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，其次傷口位于臍部，臍部皮膚褶皺可以很好地隱藏傷口。發(fā)熱是術(shù)后常見癥狀，本研究比較兩組患者的術(shù)后發(fā)熱情況，結(jié)果顯示，術(shù)后48 h，兩組患者的發(fā)熱率均低于本組術(shù)后24 h，且觀察組患者的發(fā)熱率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明SILS對患者術(shù)后體溫恢復(fù)更加有利，與董春林等[20]研究結(jié)果有相似之處。魏偉[21]的研究發(fā)現(xiàn)，SILS可以減輕良性卵巢腫瘤患者的術(shù)后疼痛。本研究比較兩組患者的疼痛程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h，觀察組患者的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h，兩組患者的VAS評分均低于本組術(shù)后24 h，且觀察組患者的VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中SILS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比可以降低疼痛程度。究其原因可能與SILS切口小、減少了對腹壁的創(chuàng)傷有關(guān)。本研究的多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、文化程度、分化程度、FIGO分期均是子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)療效的獨立影響因素（P＜0.05）。

綜上所述，在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中，SILS可以縮短患者的術(shù)后排氣時間、住院時間，降低術(shù)后疼痛，提高傷口美容滿意度且有利于患者術(shù)后體溫恢復(fù)。