張輝喜

垂體瘤是臨床中十分常見的一種顱內腫瘤，該病發(fā)生與遺傳、物理及化學和生物等多種因素相關[1-2]?；颊呋疾『?，可能發(fā)生閉經(jīng)和泌乳、不孕和肢端肥大及高血糖等臨床癥狀[3]。且隨著瘤體不斷增大，其占位也不斷增大，從而引發(fā)視力減退、視野缺損等癥狀[4]。目前，臨床治療該病主要的方法為手術切除術，傳統(tǒng)手術使用顯微鏡觀察經(jīng)鼻蝶入路行垂體瘤切除術，該術式有較高的治療效果，但因手術過程中對垂體進行牽拉和壓迫，因此術后易引發(fā)感染、尿崩癥及腦脊液鼻漏等不良癥狀[5]。因此，研究垂體瘤的新治療方式極為重要。近年來，隨著醫(yī)療水平不斷上升，經(jīng)鼻內窺鏡垂體瘤切除術（ransnasal endoscopic resection of pituitary adenoma，RERPA）成為臨床上治療垂瘤體的一種新型方式。該術式可以幫助手術醫(yī)師擴大視野范圍，且具有創(chuàng)傷小和并發(fā)癥發(fā)生率低等特點[8-9]。因此，本文通過對垂體瘤患者應用RERPA 進行研究，旨在為臨床治療RERPA 提供相關參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月-2020 年12 月于常德市第一中醫(yī)醫(yī)院進行治療的垂體瘤患者80 例。納入標準：（1）所有患者均經(jīng)內分泌檢查及影像學檢查確診為垂體瘤；（2）首次應用手術切除術；（3）年齡30～65 歲；（4）無內分泌及放射治療史。排除標準：（1）伴有肝腎等功能不全；（2）伴有其他咽喉病變；（3）伴有其他耳鼻病變；（4）伴有認知障礙；（5）資料缺失。使用隨機數(shù)字表法將80 例患者分為觀察組與對照組，每組40 例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路行垂體瘤切除手術，操作步驟入下：氣管插管，全身麻醉。依據(jù)術前MRI 和CT 等影像學檢查結果選擇其一側鼻孔。使用腎素棉片對鼻腔黏膜進行收縮并牽開鼻孔。切開即折斷鼻中隔，使雙側竇至蝶竇前壁的開口充分暴露。將蝶竇前壁磨開，蝶竇間隔去除，顯露鞍底，應用環(huán)形刮匙和吸引器將腫瘤去除。觀察組給予RERPA，具體步驟如下：氣管插管，全身麻醉。依據(jù)術前MRI 和CT 等影像學檢查結果選擇一側鼻孔。使用麻黃堿使鼻甲收縮，并置入鼻內鏡，主治醫(yī)師通過直視緩慢擴張鼻中隔和中鼻甲作為手術通道，沿鼻甲對蝶篩隱窩進行探查。從蝶竇開口中上緣弧形將鼻黏膜切開，將黏膜瓣下翻。將鼻中隔后部和蝶竇的前壁骨質磨除，使鞍底暴露。將鞍底下部的骨質磨除，放射狀切開硬膜，并將腫瘤逐層切除，最后使用鼻內鏡探查瘤腔，切除剩余的腫瘤。兩組術后均施以人工硬膜，用生物膠將鞍底封閉，使用膨脹海綿填塞側鼻腔，2 d 后拔除。

1.3 觀察指標與評定標準 比較兩組手術情況，手術前后生長激素（GH）、泌乳素（PRL）、促腎上腺皮質激素（ACTH）及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分，并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）手術情況。包括手術時間、術中出血量、腫瘤全切比例、術后住院時間。（2）GH、PRL、ACTH 水平。護理人員于術前和術后第3 天清晨抽取兩組外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心15 min，分離血清。電化學發(fā)光方法檢測GH、PRL、ACTH，使用羅氏e601 電化學發(fā)光分析儀（生產商家：德國羅氏診斷公司）進行檢測，所有試劑盒從南京建成生物工程研究所購入，GH、PRL、ACTH 水平均越低越好。（3）HAMA、HAMD 評分。HAMA 和HAMD 總分分別為56 分和50 分，分數(shù)越高焦慮、抑郁程度越高。（4）并發(fā)癥。包括眼肌麻痹、尿崩癥及腦脊液鼻漏和感染。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男21 例，女19 例；年齡32～61 歲，平均（48.83±9.32）歲；病程1～5 年，平均（3.21±1.13）年；腫瘤平均最大直徑為（2.44±0.51）cm。對照組，男22 例，女18 例；年齡32～60 歲，平均（48.71±9.44）歲；病程1～6 年，平均（3.37±1.09）年；腫瘤平均最大直徑為（2.39±0.57）cm。兩組年齡、性別、病程、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況對比 觀察組手術時間、術中出血量、腫瘤全切比例及術后住院時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況對比

2.3 兩組手術前后GH、PRL、ACTH 水平對比 兩組手術前GH、PRL、ACTH 水平對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后GH、PRL 及ACTH 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后GH、PRL、ACTH水平對比（）

表2 兩組手術前后GH、PRL、ACTH水平對比（）

2.4 兩組手術前后HAMA、HAMD 評分對比 兩組手術前HAMA、HAMD 評分對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后HAMA 和HAMD 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后HAMA、HAMD評分對比[分，（）]

表3 兩組手術前后HAMA、HAMD評分對比[分，（）]

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，明顯低于對照組的25.00%（χ2=4.501，P=0.339），見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

垂體瘤發(fā)生原因主要源自垂體前葉和后葉及顱咽管上皮的殘余細胞，多發(fā)于女性群體?；颊呋疾『笠滓l(fā)壓迫綜合征、垂體卒中及激素分泌出現(xiàn)異常等癥狀。目前臨床上治療垂瘤體主要的方法是手術切除術，但是因垂體瘤的位置較深，且鄰近視神經(jīng)和頸動脈等重要的結構，因此對手術的安全性要求較高。傳統(tǒng)手術的創(chuàng)傷較大，圍手術期風險高，安全性較低。RERPA 是近年來治療垂瘤體的主要手術方式，有創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高等特點[6-8]。

本研究結果顯示：觀察組手術時間、術中出血量、腫瘤全切比例及術后住院時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這提示RERPA 較傳統(tǒng)術式操作更簡便，出血量更小，術后恢復速度更快。分析原因，傳統(tǒng)術式在術中對側方和前后的腫瘤有一定視野盲區(qū)，因此手術中需要進行擴鼻等操作，對鼻腔破壞程度大，RERPA 經(jīng)過自然鼻道后進入蝶竇，因此對鼻腔創(chuàng)傷較小，且有全景化的視野，因此切除效果好，出現(xiàn)漏切和誤切的概率較小[9-11]。同時，本研究結果顯示：觀察組GH、PRL 及ACTH 水平均低于對照組（P＜0.05）。提示對垂瘤體患者施以RERPA 進行手術可以更有效改善因垂體瘤引發(fā)的內分泌并發(fā)癥，原因主要在于傳統(tǒng)術式較易對機體的鼻腔組織產生破壞，對內分泌的影響相對較大，因此影響患者GH、PRL 及ACTH 水平降低[12-14]。本研究結果顯示，觀察組術后HAMA 和HAMD 評分均低于對照組（P＜0.05）。表明觀察組治療方案可以有效改善患者焦慮和抑郁程度。原因在于患者治療效果好，住院時間減少，患者對治療的信心增加，因此更有利于緩解其焦慮、抑郁等負面情緒[15-17]。最后，本研究結果顯示：觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，明顯低于對照組的25.00%（P＜0.05）。提示觀察組治療方案較對傳統(tǒng)術式安全性更好。原因是傳統(tǒng)術式照明的效果隨著手術視野擴大而減弱，從而影響醫(yī)師操作準確性，因此相對更易發(fā)生重要神經(jīng)損傷及腦脊液漏等并發(fā)癥，而觀察組術式則在此方面安全性更佳[18-20]。

綜上所述，對垂體瘤患者應用RERPA，能有效減少術中出血量，提高腫瘤全切比例，減少手術時間及術后住院時間，改善其血清GH、PRL 及ACTH 水平，緩解其焦慮、抑郁等不良情緒，且安全性較高，值得在臨床上推廣。