龐寧寧 余曉芳 吳謀平 胡美霞 蔡婕

子宮內(nèi)膜息肉（EPs）作為婦科一種常見的良性疾病，EPs 發(fā)生率高達(dá)25%，可發(fā)生于任何年齡段女性。目前宮腔鏡手術(shù)已成為診治EPs 的重要方法，有利于觀察宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確定位病變部位、形態(tài)及大小，將EPs 切除，患者術(shù)后恢復(fù)快速[1-2]。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡手術(shù)后EPs 復(fù)發(fā)率較高，對(duì)患者預(yù)后的影響較大，會(huì)增加治療難度，故對(duì)EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以為EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及針對(duì)性預(yù)防提供指導(dǎo)[3-4]。鑒于此，本研究將探討EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月-2021 年1 月于九江市婦幼保健院治療的80 例EPs 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床資料較為完善；（2）符合《婦科內(nèi)鏡學(xué)》中EPs 診斷標(biāo)準(zhǔn)，EPs 均經(jīng)宮腔鏡及陰道超聲檢查確診，EPs 直徑＞2 cm[5]；（3）均為初次發(fā)病且接受宮腔鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性炎癥疾??；（2）有宮內(nèi)節(jié)育器。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法（1）資料收集：查閱患者的電子檔案，記錄患者年齡、EPs 直徑、息肉數(shù)量、體重指數(shù)（BMI）、是否絕經(jīng)、是否合并多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜增生、慢性盆腔炎、有無流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)次等，并記錄手術(shù)切除方式。（2）術(shù)后隨訪及分組：80 例EPs 患者均采用宮腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后3 d 進(jìn)行CT 檢查未見EPs；術(shù)后隨訪12 個(gè)月，依據(jù)超聲或CT 檢查結(jié)果可見EPs 判斷為復(fù)發(fā)，依據(jù)是否復(fù)發(fā)分為未復(fù)發(fā)組及復(fù)發(fā)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸方法，采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能，繪制ROC 曲線并計(jì)算AUC 值，AUC 值＞0.90表示診斷性能較高，AUC 值＞0.70 且≤0.90 表示有一定的診斷性，AUC 值≥0.50 且≤0.70 表示診斷性能較差，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 80 例EPs 患者宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)17 例，復(fù)發(fā)率為21.25%（17/80）。

2.2 影響EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的息肉數(shù)量和手術(shù)切除方式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的年齡、EPs 直徑、BMI、絕經(jīng)狀態(tài)、合并多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜增生、慢性盆腔炎、流產(chǎn)史、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 影響EPs患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析[例（%）]

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 影響EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析 采用logistic 回歸分析顯示，息肉數(shù)量、手術(shù)切除方式是EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。最終建立EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：P=ex/（1+ex），其中e 為自然對(duì)數(shù)，X=-3.791+1.329×息肉數(shù)量的賦值+1.436×手術(shù)切除方式的賦值。見表2、3。

表2 EPs患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素賦值表

表3 影響EPs患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

2.4 ROC 曲線對(duì)EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果 采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)構(gòu)建的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的擬合程度，最終模型H-L 檢驗(yàn)χ2=10.867，P=0.204，說明模型的擬合程度較好；EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線下面積為0.738，95%CI（0.695，0.927）（P＜0.05），EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的約登指數(shù)最大值為0.609，將息肉數(shù)量、手術(shù)切除方式代入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中，計(jì)算得出P 值，其中P≥0.127 時(shí)，認(rèn)為EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。見圖1。

圖1 EPs患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線分析

3 討論

EPs 作為一種常見的婦科子宮內(nèi)膜疾病，會(huì)誘發(fā)陰道異常出血及不孕癥等，對(duì)患者日常生活及健康影響較大[6]。EPs 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前EPs 發(fā)病機(jī)制仍未完全明晰，但可能與遺傳學(xué)、免疫及內(nèi)分泌紊亂等因素有關(guān)[7-8]。既往EPs 主要以刮宮術(shù)診治為主，但可能會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，并可誘發(fā)子宮內(nèi)膜炎，術(shù)后EPs 殘留率及復(fù)發(fā)率較高，臨床應(yīng)用局限性較大[9-10]。

宮腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，治療EPs 時(shí)，可提供清晰的手術(shù)視野，明確EPs 位置，并可通過息肉鉗夾或電切進(jìn)行處理，操作簡(jiǎn)便且創(chuàng)傷小[11-12]。但有研究指出，宮腔鏡手術(shù)治療EPs 時(shí)可能無法徹底清除病灶，特別是基底部息肉，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[13-14]。目前EPs 病機(jī)及病因復(fù)雜，缺乏有效的預(yù)防措施，故對(duì)EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析顯得尤為重要。本次研究結(jié)果顯示，80 例EPs 患者宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)17 例，復(fù)發(fā)率為21.25%（17/80）。復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的息肉數(shù)量和手術(shù)切除方式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。采用logistic 回歸分析顯示，息肉數(shù)量、手術(shù)切除方式是EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。提示息肉數(shù)量、手術(shù)切除方式是影響EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，需要引起臨床注意。針對(duì)EPs 多發(fā)患者，采用宮腔鏡手術(shù)治療時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)切除不徹底現(xiàn)象，可能導(dǎo)致EPs 組織殘留，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[15-16]。宮腔鏡手術(shù)切除方式主要包括鉗夾及電切處理，鉗夾雖可將一定的EPs 切除，但采用電凝法及扭轉(zhuǎn)方式往往無法將EPs 徹底切除，且對(duì)子宮底、宮角部EPs 完整切除難度較大，可能導(dǎo)致殘余組織增殖、增生，導(dǎo)致復(fù)發(fā)[17-18]。與鉗夾相比，宮腔鏡電切術(shù)治療EPs 可完整切除息肉底部，且對(duì)卵巢無損傷，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[19]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，影響EPs 宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素較多，故采用單項(xiàng)因素對(duì)EPs 術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行預(yù)測(cè)可能存在局限性，故通過分析EPs 術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，并匯合各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以更為準(zhǔn)確的評(píng)估EPs 術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[20]。本次研究中通過多因素Logistic 回歸分析構(gòu)建的EPs復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線下面積為0.738，95%CI（0.695，0.927），EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的約登指數(shù)最大值為0.609，將息肉數(shù)量、手術(shù)切除方式代入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中，計(jì)算得出P 值，其中P≥0.127 時(shí)，認(rèn)為EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。提示出該預(yù)測(cè)模型對(duì)EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的具有一定的預(yù)警作用，便于臨床提早進(jìn)行干預(yù)及治療，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，息肉數(shù)量、手術(shù)切除方式是影響EPs 患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建EPs患者宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，可對(duì)EPs患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，為臨床及時(shí)制訂干預(yù)措施提供指導(dǎo)。