張成

髖關節(jié)置換術（hip arthroplasty，HA）是治療終末期骨關節(jié)炎的常見且有效的手術，深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是HA 后眾所周知且研究充分的并發(fā)癥，DVT 通常表現(xiàn)為肢體疼痛、腫脹、發(fā)熱或紅斑，最常見于下肢，DVT 的發(fā)生不僅可能會延長患者住院時間、增加患者治療費用，還會因靜脈凝塊與其起源部位分離并滯留在肺血管系統(tǒng)中，對患者產(chǎn)生致命的影響[1-2]。雖然近些年DVT 的發(fā)病率明顯下降，且部分原因歸于化學性損傷和機械性損傷，但DVT 在圍手術期仍然是一項潛在的風險與挑戰(zhàn)[3]。關于HA 后預防性使用抗血栓藥物抗DVT 存在相當大的爭論，其中大部分源于研究的局限性。目前，關于HA 術后預防DVT 最權威的指南是美國骨科醫(yī)師學會（AAOS）和美國胸科醫(yī)師學會（ACPP），ACPP 建議在圍手術期預防性使用抗血栓藥物，至少10～14 d，最長可達35 d，AAOS建議基于患者出血風險預防性使用抗凝藥物，不推薦任何特定藥物，但目前尚未就首選治療劑達成共識，主要是在考慮DVT 預防和潛在出血并發(fā)癥之間的平衡[4-5]。本研究統(tǒng)計了2018 年8 月-2021 年8 月在佳木斯骨科醫(yī)院接受髖關節(jié)置換術的患者術后3 個月內(nèi)DVT 發(fā)生情況，全面細致探討了發(fā)生DVT 的高危因素，同時也為臨床規(guī)范性預防性使用抗凝藥物提供了參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年8 月-2021 年8 月在佳木斯骨科醫(yī)院接受髖關節(jié)置換術的80 例患者的臨床資料。納入標準：（1）均符合髖關節(jié)置換術手術指征，行全髖關節(jié)或半髖關節(jié)置換術；（2）所有患者臨床病例資料完整，可供影響因素分析；（3）所有患者術前經(jīng)超聲檢查均未見DVT。排除標準：（1）術前因其他疾病使用抗凝藥物；（2）合并凝血功能障礙或其他出血性疾?。唬?）合并因骨腫瘤、骨結核等疾病導致的病理性骨折。男37 例，女43 例；年齡51～78 歲，平均（62.34±4.57）歲；股骨頭壞死31 例，股骨頸骨折22 例，骨性關節(jié)炎27 例；單側髖關節(jié)置換術58 例，雙側髖關節(jié)置換術22 例。參照中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組DVT 的診斷和治療指南診斷下肢深靜脈血栓，所有患者圍手術期均預防性使用抗凝藥物。

1.2 方法 統(tǒng)計入組患者的臨床資料，問卷分為3 部分，第一部分是在患者入院前對患者的一般資料進行統(tǒng)計，包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、高血糖史、高血壓史、腦?；蛐墓Ｊ?、心衰史、疾病類型；第二部分是在患者手術后住院期間對臨床手術資料進行統(tǒng)計，包括手術時間、麻醉方式、術中出血量、置換關節(jié)數(shù)、置換類型、術后臥床時間、預防性抗凝藥物使用時機、療程；第三部分記錄隨訪3 個月期間患者DVT 發(fā)生情況，采用單因素分析影響置髖換術后DVT 的相關因素，再將單因素分析有意義的因素進行多因素logistic 回歸分析，篩選出影響置髖換術后DVT 的危險因素和保護因素。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；影響置髖換術后DVT 的相關因素的單因素分析有意義的作為自變量賦值后引入二分類多因素logistic 回歸分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 髖關節(jié)置換術患者術后深靜脈血栓發(fā)生情況 接受髖關節(jié)置換術的80 例患者術后經(jīng)多普勒彩超檢測發(fā)現(xiàn)下肢形成DVT 有21 例，DVT 發(fā)生率為26.25%（21/80），未形成DVT 有59 例，DVT 未發(fā)生率為73.75%（59/80）。

2.2 髖關節(jié)置換術患者DVT 發(fā)生單因素分析 是否發(fā)生DVT 患者的年齡、BMI、高血壓史、吸煙史、心衰史、術后臥床時間、抗凝藥物給藥時機、抗凝藥物療程比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。是否發(fā)生DVT 患者性別、飲酒史、高血糖史、腦?；蛐墓Ｊ?、置換關節(jié)數(shù)、疾病類型、置換類型、麻醉方式、手術時間、術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 髖關節(jié)置換術患者DVT發(fā)生單因素分析[例（%）]

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 影響髖關節(jié)置換術患者DVT 發(fā)生的多因素logistic 回歸分析 影響置髖換術后DVT 的相關因素的單因素分析有意義的作為自變量賦值，即年齡（＜65 歲=0，≥65 歲=1）、吸煙史（否=0，是=1）、BMI（＜24 kg/m2=0，≥24 kg/m2=1）、高血壓史（否=0，是=1）、心衰史（否=0，是=1）、術后臥床時間（＜4 d=0，≥4 d=1）、預防性使用抗凝藥物時間（≥24 h=0，＜24 h=1）、抗凝藥物使用療程（＜10 d=0，≥10 d=1），以HA 術后是否發(fā)生DVT（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量進行非條件logistic 回歸分析，篩選出獨立的影響因素，結果表明年齡、吸煙史、高血壓史、心衰史、BMI、術后臥床時間是DVT 形成的危險因素，抗凝藥物給藥時機、抗凝藥物使用療程是DVT 形成的保護因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響髖關節(jié)置換術患者DVT發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討論

HA 被認為是退行性關節(jié)炎患者無可爭議的治療手術選擇。此類干預的不良并發(fā)癥包括DVT，在過去的20 年中，髖關節(jié)置換術后的DVT 發(fā)生率相對穩(wěn)定，可能略有下降，但是DVT 仍是HA 術后一種危及生命的并發(fā)癥[6]。眾所周知，在制定和應用方案以對抗和避免此類逆境（例如使用抗凝劑）之前，其發(fā)生率為55%～80%。靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝是導致下肢深靜脈血栓形成的三大因素[7]。隨著年齡的增加，老年人血管彈性明顯下降，加之活動受限，下肢血流緩慢，術中、術后出血又使得血液處于高凝狀態(tài)，最終導致DVT 的形成，楊玉春等[8]研究顯示老年人HA 后DVT 發(fā)生率約為34.17%，本研究結果顯示≥65 歲老年人HA 后DVT 發(fā)生率約為67.67%，本研究發(fā)生率過高的原因可能與樣本量偏小有關。在我國所有的高血壓患者中，75%的患者同時伴有高同型半胱氨酸血癥[9]。Hcy 是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，可參與血栓的形成。高同型半胱氨酸血癥可損傷血管內(nèi)皮細胞，促進平滑肌細胞增殖，改變凝血功能和血小板功能。于立妍等[10]研究顯示H 型高血壓患者血液凝固性增高，易形成血栓。本研究表明，合并高血壓的DVT 組患者血栓發(fā)生率顯著高于非DVT 組，推測血壓水平升高可能參與下肢深靜脈血栓形成。吸煙與其他誘發(fā)因素（如年齡、高血壓）在誘發(fā)DVT 的發(fā)展過程中具有協(xié)同作用[11]。已經(jīng)確定吸煙可使血漿纖維蛋白原水平顯著增加，導致凝血功能紊亂[12]。因此應對HA 術后患者強調(diào)戒煙的潛在益處。在人口老齡化的社會中，許多膝關節(jié)置換術是在高齡和肥胖的患者中進行的。肥胖、心衰患者可能有更多與肥胖相關的手術并發(fā)癥（如心血管疾?。┖洼^低的活動水平有關，并且肥胖患者甘油三酯水平較高，脂類物質(zhì)沉積于血管壁上，有利于下肢靜脈血栓的形成[13]，而心衰易導致血流不穩(wěn)定，破壞本身正常的血流方向性和層次性，故易造成血栓形成[14]。本研究結果術后臥床時間也是HA 術后DVT 發(fā)生的獨立因素，但在Aufwerber 等[15]的研究中認為早期功能性活動并不能防止跟腱斷裂患者腿部固定期間DVT的高發(fā)生率。早期功能活動的低療效主要是由術后疼痛和隨后的負重低造成的。為了盡量減少DVT 的風險，應鼓勵患者在手術后1 周內(nèi)將至少50%的體重用在受傷的腿上。由于手術刺激機體的凝血系統(tǒng)，使血液機制異?；钴S，臥床時間過長易造成DVT 形成，故快速恢復計劃和早期活動可能會預防DVT 的形成。

靜脈血栓栓塞的高發(fā)期為關節(jié)置換術后24 h內(nèi)，在平衡出血與抗凝獲益的前提下，應盡早啟動抗凝，有研究表明，在術后24 h 內(nèi)沒有預防性抗血栓的情況下，HA 術后DVT 的發(fā)生率可高達42%～57%，是圍手術期死亡的主要原因之一[16-17]。另外，在徐海軍等[18]關于HA 術后使用利伐沙班的對照研究中顯示，預防性使用抗凝藥物療程影響預防DVT 效果，膝關節(jié)置換術維持10 d，而HA 術后抗凝藥物療程需維持28～35 d，美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）于2012 年指出，將抗凝療程延長至35 d，可更好地預防術后DVT 發(fā)生及肺動脈栓塞，降低術后非預期死亡。因此，大多數(shù)外科醫(yī)生使用常規(guī)預防措施，盡管有幾種藥物已被證明可以降低血栓栓塞性疾病的風險，但在選擇性全髖關節(jié)置換術中并沒有明確偏好特定藥物。預防方案的選擇還需要注重有效性和安全性之間的平衡，根據(jù)患者個體因素選擇使用的預防方案[19-20]。

綜上所述，髖關節(jié)置換術患者術后易形成DVT，年齡，BMI，吸煙、高血壓、心衰病史、術后臥床時間是DVT 發(fā)生的高危因素，規(guī)范合理使用抗凝藥物是預防HA 術后DVT 發(fā)生的保護因素，值得臨床重視。