李俊韜 戴素娟 李琳

乳腺結節(jié)是一種局灶性乳腺病變，其中良性結節(jié)的危害性相對較低，臨床以育齡期女性較為常見，發(fā)病率約占乳腺疾病的60%～85%[1]?，F(xiàn)階段，常規(guī)藥物保守治療乳腺良性結節(jié)的效果并不理想，因此手術仍為治療乳腺良性結節(jié)最有效的方式，但不同的手術優(yōu)缺點有所差異[2]。超聲引導下微波消融術是一種近幾年發(fā)展起來的新型微創(chuàng)術式，具有微創(chuàng)、安全、操作簡單、不留瘢痕等優(yōu)勢，該術式已廣泛應用于甲狀腺結節(jié)、肝臟腫瘤、子宮肌瘤等疾病的治療中，但目前超聲引導下微波消融術應用于乳腺良惡性腫瘤治療的報道仍較少，給臨床醫(yī)生帶來一定困擾[3]。因此，本研究回顧性分析2018 年1 月-2020 年10 月贛州市人民醫(yī)院收治的98 例乳腺良性結節(jié)手術患者的臨床資料，探討超聲引導下乳腺良性結節(jié)微波消融術的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2020 年10 月本院收治的98 例乳腺良性結節(jié)手術患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《乳腺結節(jié)的評估、診斷及處理》中乳腺結節(jié)診斷標準[4]；（2）于本院接受乳腺手術治療；（3）手術病理檢查確認結節(jié)性質為良性；（4）單側或雙側乳腺發(fā)?。唬?）術后隨訪時間12 個月；（6）臨床資料完整清晰。排除標準：（1）既往存在乳腺外科手術史；（2）合并臟器功能嚴重損傷；（3）術前合并其他原發(fā)性乳腺病變；（4）凝血功能異常；（5）合并急性感染；（6）合并嚴重血液疾病。根據手術方式的差異將患者分為開放手術組（34 例）、微創(chuàng)旋切組（32 例）、微波消融組（32 例）。所有患者手術均由贛州市人民醫(yī)院同一組醫(yī)護人員完成，本研究經贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，入選患者術前對治療內容完全知情。

1.2 方法 術前準備。所有患者術前均通過乳腺超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查、X 線片、觸診等方式評估患者乳腺病變情況，明確乳腺結節(jié)位置與大?。煌瑫r結合問診情況收集患者生育醫(yī)院、年齡、病史等資料，最終確認患者符合乳腺結節(jié)手術指征[4]。

開放手術組行傳統(tǒng)開放手術?；颊呷⊙雠P位，行局部浸潤麻醉，外展患側上肢使腋窩充分暴露，消毒切除部位20 cm 范圍內區(qū)域后常規(guī)鋪巾，根據患者病灶實際情況作一合適大小切口，常規(guī)游離皮下組織使乳腺結節(jié)暴露，徹底切除結節(jié)及結締組織，行術中快速病理檢查后常規(guī)縫合。

微創(chuàng)旋切組行麥默通微創(chuàng)手術?；颊呷⊙雠P位，采用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（生產廠家：美國General Electric 公司，型號：E10 型）定位引導，明確腫塊數(shù)量、大小、位置等基本信息后以標記筆標記，在超聲引導下進行局部麻醉，采用麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（生產廠家：美國Johnson公司，型號：revolve 型）進行手術，旋切前以生理鹽水潤滑管路，定位預穿刺點并使用尖刀切開皮膚，然后在超聲引導下刺入旋切刀頭至腫物下方，調整旋切刀位置，使刀槽落在目標病灶下方，采用Sample 模式進行旋切與抽吸，超聲檢查確認無病灶殘留后終止旋切，常規(guī)封閉刀槽口并退出患者體內，檢查出血情況，確認出血后采用無菌膠紙黏合切口。

微波消融組行超聲引導下微波消融術?；颊呷⊙雠P位，外展患側上肢使乳腺暴露，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭涂耦合劑后以無菌塑料護套包裹，行利多卡因乳房后間隙局部浸潤麻醉，彩超引導下在目標結節(jié)周圍注射冰生理鹽水腎上腺素溶液5～20 mL，形成一個寬約5 mm 的安全隔離帶以防術中周圍組織損傷，超聲引導下經皮將半自動活檢針（美國Bard 公司，18 G）置入部分結節(jié)進行穿刺活檢，超聲引導下經皮將微波消融針沿腫塊長徑方向直接刺入目標病灶，預設輸出功率40 W，常規(guī)消融時間60 s，穿刺過程中使針尖始終處于超聲可觀察的范圍內，進行多點、多面消融，當整個目標結節(jié)被熱量生成的強回聲完全覆蓋，同時彩色超聲檢查治療區(qū)彩色血流信號完全消失時即消融完成，消融后常規(guī)退出設備并黏合切口。

術后處理。所有患者均采用胸部多頭帶加壓包扎24～48 h，術后2 周內避免劇烈晃動患側乳房，術后清淡飲食，忌刺激性食物，給予常規(guī)抗炎、鎮(zhèn)痛及血栓預防治療，術后當天指導患者進行肩關節(jié)鍛煉以防皮下積液，術后第2 天指導患者進行患側上肢慢舉、上肢慢屈、上肢慢拉等康復訓練以促進患者患側運動功能的恢復；所有患者術后均隨訪觀察12 個月。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較三組疼痛評分。術后1、2、3、24、48 h 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者術后主觀疼痛感，該量表總分10 分，分值越高提示主觀疼痛越劇烈[5]。（2）比較三組術前和術后7 d 的炎癥指標。空腹時采集患者外周靜脈血3 mL，采用雙抗夾心免疫化學發(fā)光法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α），采用酶聯(lián)免疫法檢測C反應蛋白（C reactive protein，CRP）。（3）比較三組瘢痕美觀度。末次隨訪時（術后12 個月）采用瘢痕美容評估與評級（scar cosmesis assessment and rating，SCAR）量表評估患者術后瘢痕美觀度，根據總得分情況分為優(yōu)（≤3 分）、良（4～8 分）、差（≥9 分）[6]。優(yōu)良=優(yōu)+良。評分細則見表1。（4）比較三組術后12 個月的療效，結合患者超聲掃描影像評估臨床療效；療效標準：①顯效，患側乳腺病灶體積較治療前縮?。?0%，患者無任何不適感；②有效，乳腺病灶體積縮小70%～90%，或存在乳房脹痛、周期性疼痛；③無效，乳腺病灶體積縮?。?0%[4]?？傆行?顯效+有效。（5）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口出血、感染、上肢水腫等，本研究最終隨訪日期截至2021 年10 月。

表1 SCAR量表評分規(guī)則

1.4 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析，滿足正態(tài)性且組間方差相等的計量資料（年齡、同一時間的VAS 評分、體重指數(shù)、PCT、結節(jié)直徑、CRP、病程）用（）表示，采用方差分析進行多組間比較；計數(shù)資料（術后并發(fā)癥、療效）以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；同組不同時間的VAS 評分比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 三組一般資料比較比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 三組一般資料比較

表2 （續(xù)）

2.2 三組術后疼痛評分比較 術后1、2、3、24、48 h，三組VAS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后2、3、24 h，三組VAS 評分均高于術后1 h，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1、2、3、24、48 h，開放手術組的VAS 評分均高于微創(chuàng)旋切組與微波消融組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1、2、3、24、48 h，微創(chuàng)旋切組與微波消融組VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。三組術后VAS 評分變化趨勢圖見圖1。

表3 三組術后疼痛評分比較[分，（）]

表3 三組術后疼痛評分比較[分，（）]

*與術后1 h 比較，P＜0.05；#與開放手術組比較，P＜0.05。

圖1 三組術后VAS評分變化趨勢圖

2.3 三組炎癥指標比較 術前，三組TNF-α、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后7 d，三組TNF-α、IL-6 水平均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后7 d，三組TNF-α、IL-6 水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后7 d，開放手術組TNF-α、IL-6 均高于微創(chuàng)旋切組與微波消融組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后7 d，微創(chuàng)旋切組與微波消融組的TNF-α、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組炎癥指標比較（）

表4 三組炎癥指標比較（）

*與術前比較，P＜0.05；#與開放手術組比較，P＜0.05。

2.4 三組術后瘢痕美觀度比較 三組瘢痕優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.696，P＜0.05）。開放手術組的瘢痕優(yōu)良率均低于微創(chuàng)旋切組與微波消融組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。微創(chuàng)旋切組與微波消融組的瘢痕優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組術后瘢痕美觀度比較[例（%）]

2.5 三組術后12 個月療效比較 術后12 個月，三組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.121，P＜0.05）。開放手術組與微波消融組總有效率均高于微創(chuàng)旋切組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。開放手術組與微波消融組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 三組術后12個月療效比較[例（%）]

2.6 三組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.461，P＜0.05）。微波消融組并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術組（P＜0.05）。開放手術組與微創(chuàng)旋切組并發(fā)癥率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表7。

表7 三組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

乳腺良性結節(jié)是我國女性多發(fā)性疾病，良性結節(jié)相對惡性結節(jié)危害性更低，但若未采取及時的治療可能導致結節(jié)持續(xù)生長，進而影響患者乳腺正常功能，而且良性結節(jié)具有一定惡變風險，因此針對性治療對于提高患者預后具有重要意義[7-9]。常規(guī)保守治療乳腺良性結節(jié)的效果并不理想，因此臨床主要以手術切除治療為主[10-12]。長期以來，傳統(tǒng)開放手術一直是臨床治療乳腺良性結節(jié)的最常用術式，該術式具有操作簡單、經濟性強、操作視野好、切除干凈等優(yōu)勢，但存在創(chuàng)傷大、恢復慢、術后并發(fā)癥多等劣勢，不僅會留下明顯瘢痕從而影響美觀，還會對患者輸乳管造成損傷，不適用于存在生育計劃的育齡期女性[13]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，真空輔助微創(chuàng)旋切療法逐漸應用于乳腺良性結節(jié)的臨床治療中，該術式對無法觸診的隱匿性病灶及較小病灶切除效果較好，存在創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕微等優(yōu)勢。但有研究表明，真空輔助微創(chuàng)旋切治療較大病灶（≥3 cm）的復發(fā)風險較高，且易導致病灶殘留，術后中遠期療效并不理想，存在一定局限性[14]。超聲引導下微波消融術作為新型微創(chuàng)術式，具有操作方便、創(chuàng)傷小、腫瘤滅活效果好等優(yōu)勢，在肝臟、子宮、甲狀腺等部位實體瘤的治療中已應用廣泛，但在乳腺良性結節(jié)中的應用較少[15]。

本研究回顧性分析江西省贛州市人民醫(yī)院98 例乳腺良性結節(jié)手術患者的臨床資料，探討超聲引導下乳腺良性結節(jié)微波消融術的臨床應用價值。研究結果顯示，術后1、2、3、24、48 h，開放手術組的VAS 評分及術后7 d 的TNF-α、IL-6 水平均高于微創(chuàng)旋切組與微波消融組（P＜0.05），表明開放手術術后感染風險及疼痛感均高于微創(chuàng)旋切與微波消融兩種微創(chuàng)術式；但微創(chuàng)旋切組與微波消融組術后1、2、3、24、48 h 的VAS 評分及術后7 d的TNF-α、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明微創(chuàng)旋切與微波消融兩種微創(chuàng)術式在術后疼痛及感染方面的差異不顯著，與劉曉璐等[16]的研究結果相近。本研究結果顯示，術后12 個月開放手術組的SCAR 瘢痕優(yōu)良率低于微創(chuàng)旋切組與微波消融組（P＜0.05），但微創(chuàng)旋切組與微波消融組的SCAR 瘢痕優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明微創(chuàng)旋切與微波消融兩種術式瘢痕美觀度均高于開放手術，但微創(chuàng)旋切與微波消融兩種術式的瘢痕美觀度差異不顯著。術后12 個月，開放手術組與微波消融組的總有效率高于微創(chuàng)旋切組（P＜0.05），開放手術組與微波消融組的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與Wang 等[17]的研究相似，表明開放手術與微波消融的療效優(yōu)于微創(chuàng)旋切，且開放手術與微波消融兩種術式的近中期療效差異不顯著。

綜上所述，超聲引導下微波消融術治療乳腺良性結節(jié)的優(yōu)勢明顯，療效優(yōu)于微創(chuàng)旋切，術后瘢痕美觀度高于開放手術，術后并發(fā)癥少于開放手術，術后疼痛感與感染風險低于開放手術，操作簡單且治療效果好，具有臨床推廣應用價值。