張美蘭

隨著生活水平的提高和社會(huì)的發(fā)展，惡性腫瘤晚期的患者也越來越多，并以老年患者為主要患病群體[1]。近年來，姑息治療的應(yīng)用逐漸被人們接受，并在晚期腫瘤患者的治療中起到關(guān)鍵作用。由于患者需要接受長(zhǎng)期的靜脈輸液治療，而老年患者可選的靜脈有限，護(hù)理人員應(yīng)盡量選擇一種既能減少血管刺激和患者痛苦，又操作簡(jiǎn)便快捷的靜脈輸液技術(shù)。外周靜脈中等長(zhǎng)度導(dǎo)管（midline catheters），簡(jiǎn)稱中等長(zhǎng)度導(dǎo)管（midlin），是一種新興的外周靜脈置管輸液工具，可減少藥物對(duì)血管的刺激，在很大程度上減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，也有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。與外周穿刺或深靜脈中心靜脈導(dǎo)管、輸液港相比，使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管具有操作簡(jiǎn)單、安全可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是目前臨床上推廣的適宜新技術(shù)。近年來，隨著人們對(duì)常規(guī)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)不斷積累，又推出了改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，使導(dǎo)管尖端延伸到達(dá)鎖骨下靜脈，置管深度更為合理，并發(fā)癥更少，具有安全、適應(yīng)證比傳統(tǒng)的中長(zhǎng)導(dǎo)管更廣的突出優(yōu)勢(shì)。本研究著重探討超聲引導(dǎo)下改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在晚期惡性腫瘤患者中的應(yīng)用效果，將進(jìn)一步優(yōu)化導(dǎo)管的穿刺置管方法，避免穿刺不當(dāng)引發(fā)的氣胸、血胸等并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕患者穿刺置管的痛苦，也減少護(hù)理人員的工作量[3-4]。本研究選擇撫州市第一人民醫(yī)院接受姑息治療的晚期惡性腫瘤患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組采用PICC 置管，研究組采用超聲引導(dǎo)下改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管。比較兩組患者置管并發(fā)癥、滿意度及導(dǎo)管費(fèi)用支出。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020 年2 月-2021 年3 月接受姑息治療的80 例晚期惡性腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)影像學(xué)及病理檢查均確診為晚期惡性腫瘤；（2）預(yù)計(jì)生存期3 個(gè)月以上；（3）失去手術(shù)及放化療的機(jī)會(huì)；（4）自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）相關(guān)藥物過敏史；（2）治療依從性差；（3）中途退出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組40 例。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用超聲引導(dǎo)下PICC 置管：采用一次性PICC 導(dǎo)管，患者取平臥位，置管手臂外展90°，超聲評(píng)估兩側(cè)手臂血管情況，首選貴要靜脈，其次為肱靜脈，末選頭靜脈。選擇導(dǎo)管與血管占比≤45%。消毒穿刺側(cè)整只手臂，建立最大化無菌屏障，在B 超下再次確定位置及血管情況，局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺進(jìn)針，送入導(dǎo)絲約30 cm，松開壓脈帶，將內(nèi)置擴(kuò)張器的穿刺鞘延導(dǎo)絲通過穿刺點(diǎn)置入血管，緩慢撤出擴(kuò)張器及導(dǎo)絲，同時(shí)按壓穿刺點(diǎn)上方血管5～6 cm 處，緩慢送入PICC 導(dǎo)管，行心電定位后裁剪導(dǎo)管，導(dǎo)管均外露5 cm。撕除穿刺鞘將外露導(dǎo)管送至預(yù)定位置，拔除導(dǎo)絲，抽回血。無張力貼膜，使用彈力繃帶進(jìn)行加壓止血，6 h 后根據(jù)患者出血情況予以拆除。向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。導(dǎo)管固定后，在X線下進(jìn)行定位。

1.2.2 研究組 采用超聲引導(dǎo)下改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管：首選患者右側(cè)肘上靜脈，用B 超機(jī)探頭查看靜脈情況，查看靜脈深度、直徑、走形、靜脈彈性，首選貴要靜脈，其次為肱靜脈，末選頭靜脈。選擇導(dǎo)管與血管占比≤45%。消毒穿刺側(cè)手臂，建立最大化無菌屏障，在B 超下再次確定位置及血管情況，局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺進(jìn)針，送入導(dǎo)絲約15 cm，松開壓脈帶，分離導(dǎo)針支架與穿刺針，將穿刺針放置與皮膚呈10°緩慢送入導(dǎo)絲，拔除穿刺針。將內(nèi)置擴(kuò)張器的穿刺鞘延導(dǎo)絲通過穿刺點(diǎn)置入血管，緩慢撤出擴(kuò)張器及導(dǎo)絲，同時(shí)按壓穿刺點(diǎn)上方血管約5 cm 處，緩慢送入改良型中長(zhǎng)導(dǎo)管，導(dǎo)管均外露3 cm。撕除穿刺鞘將外露導(dǎo)管送至預(yù)定位置，拔除導(dǎo)絲，抽回血。送管完成后用B 超探頭查看頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈，判斷導(dǎo)管有無異位。無張力貼膜，使用彈力繃帶進(jìn)行加壓止血，6 h 后根據(jù)患者出血情況予以拆除。向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者置管并發(fā)癥、滿意度及導(dǎo)管費(fèi)用支出。（1）置管并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)感染（包括出口部位感染及導(dǎo)管相關(guān)血流感染）、意外拔管、堵管、滲血、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓。（2）患者滿意度。根據(jù)醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10 個(gè)條目，包括置管費(fèi)用、維護(hù)費(fèi)用、舒適度、方便程度、健康教育、置管一次成功率等，每個(gè)條目0～10 分，總分100 分，90 分以上為滿意。（3）導(dǎo)管費(fèi)用支出：包括置管總費(fèi)用（導(dǎo)管置管耗材+導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用）和導(dǎo)管平均每天維護(hù)費(fèi)用（導(dǎo)管留置期間更換敷料次數(shù)×單次更換敷料費(fèi)用/導(dǎo)管留置天數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組40 例，男25 例，女15 例；年齡35～82 歲，平均（66.85±7.98）歲；其中肺癌患者11 例，胃癌患者11 例，腸癌患者7 例，淋巴瘤及前列腺癌患者各2 例，肝癌、腦膠質(zhì)瘤、子宮頸癌、食管癌、鼻咽癌、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、乳癌患者各1 例。研究組40 例，男19 例，女21 例；年齡38～84 歲，平均（64.53±7.64）歲；其中肺癌患者13 例，胃癌患者7 例，腸癌、胰腺癌患者各4 例，肝癌、腦膠質(zhì)瘤各3 例，乳腺癌2 例，前列腺癌、子宮頸癌、鼻咽癌、胸腺瘤患者各1 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染和滲血的發(fā)生率均高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組意外拔管、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 研究組護(hù)理滿意度為95.00%，高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.275，P=0.012），見表2。

表2 兩組滿意度比較

2.4 兩組患者導(dǎo)管費(fèi)用支出情況比較 研究組患者置管總費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的導(dǎo)管平均每天維護(hù)費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者導(dǎo)管費(fèi)用支出情況比較[元，（）]

表3 兩組患者導(dǎo)管費(fèi)用支出情況比較[元，（）]

3 討論

近幾年來，惡性腫瘤的發(fā)病率不斷上升，已經(jīng)成為威脅人類生命和健康的重大疾病。許多腫瘤的隱匿性發(fā)病率很高，部分患者已確診晚期，失去根治的機(jī)會(huì)。對(duì)晚期腫瘤患者，往往采取緩和療法[5-6]。癌癥晚期患者免疫力低下，而放化療毒副作用大，患者耐受度低。減少毒副作用，提高生活質(zhì)量已成為臨床研究的熱點(diǎn)。由于體表上沒有可見靜脈或無法觸及靜脈，在建立靜脈通路上有困難的患者，反復(fù)穿刺外周靜脈，不僅增加了患者的痛苦，影響輸液安全，還會(huì)增加家庭焦慮，激化護(hù)患沖突，進(jìn)一步阻礙治療進(jìn)程[7-8]。

靜脈輸液是一種常用且有效的臨床治療手段。患者在接受輸液治療時(shí)，不但輸液風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，同時(shí)還可能導(dǎo)致患者血管損傷，不僅給患者帶來不必要的痛苦，影響治療，還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用[9-11]。近年來護(hù)士在執(zhí)行靜脈輸液時(shí)不僅追求一針見血，各種原因?qū)o脈穿刺所致的血管損傷越來越被同仁們重視。對(duì)于接受姑息治療的晚期惡性腫瘤患者而言，患者需要接受長(zhǎng)期的靜脈輸液治療，不僅要考慮藥物毒性對(duì)血管的刺激性，還要考慮患者可選的靜脈有限，加強(qiáng)對(duì)靜脈通路的護(hù)理管理尤為重要[12-13]。

近年來，隨著B 超引導(dǎo)穿刺技術(shù)的不斷完善，超聲引導(dǎo)下改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管穿刺置管方法開始受到人們的關(guān)注[14-15]。本文著重探討超聲引導(dǎo)下改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在晚期惡性腫瘤患者中的應(yīng)用效果。通過本次課題研究，將進(jìn)一步明確超聲引導(dǎo)下改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管穿刺置管的作用價(jià)值。目前，國(guó)內(nèi)已有關(guān)于改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管應(yīng)用的研究報(bào)道，相關(guān)研究報(bào)道涉及在晚期腫瘤患者中的應(yīng)用，也涉及超聲引導(dǎo)，但未涉及超聲引導(dǎo)下改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在晚期惡性腫瘤患者中的應(yīng)用。本文研究超聲引導(dǎo)下改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在晚期惡性腫瘤患者中的應(yīng)用效果，進(jìn)一步優(yōu)化導(dǎo)管的穿刺置管方法，避免穿刺不當(dāng)引發(fā)的氣胸、血胸等并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕患者穿刺置管的痛苦，減少護(hù)理人員的工作量[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染和滲血的發(fā)生率均高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組意外拔管、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢?，在晚期惡性腫瘤患者中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，極大程度地減少了導(dǎo)管相關(guān)感染、靜脈血栓、滲血等并發(fā)癥的發(fā)生。改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管輸注增加了導(dǎo)管插入患者鎖骨下靜脈的深度，從而拓展了藥物使用的適應(yīng)證。同時(shí)，在直視下穿刺時(shí)，與中心靜脈導(dǎo)管比較，可避免盲目穿刺造成血胸、氣胸等并發(fā)癥。

研究組置管總費(fèi)用要明顯比對(duì)照組低（P＜0.05）。兩組的導(dǎo)管平均每天維護(hù)費(fèi)用無顯著差異（P＞0.05），這是因?yàn)?，和PICC 相比，PICC 置管費(fèi)除了導(dǎo)管費(fèi)用和置管費(fèi)、超聲引導(dǎo)費(fèi)用，還需要心電定位費(fèi)以及X 線定位費(fèi)用，而中長(zhǎng)導(dǎo)管置管費(fèi)只需要導(dǎo)管費(fèi)用和置管費(fèi)、超聲引導(dǎo)費(fèi)用。PICC 因?yàn)榘l(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染和滲血的情況較多，維護(hù)頻率稍高一點(diǎn)?？梢?，超聲引導(dǎo)下改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管穿刺后無需X光定位導(dǎo)管，降低了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)，因并發(fā)癥少，維護(hù)費(fèi)用也更低。

研究組滿意度要明顯比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相較于傳統(tǒng)深靜脈穿刺技術(shù)，超聲引導(dǎo)下改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管置入創(chuàng)傷小、插管速度快、并發(fā)癥少。該方法與 PICC 相比，具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、不需要 X 線定位、經(jīng)濟(jì)成本低等優(yōu)點(diǎn)，因此也獲得了患者的認(rèn)可和提高了患者的滿意度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在晚期惡性腫瘤患者中的應(yīng)用效果確切，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少置管費(fèi)用，提高患者的滿意度，值得推廣。