查林燦 劉達 李永東 張周

急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中作為目前導致我國國民致殘及致死的常見疾病之一，有發(fā)病率、致殘率、復發(fā)率均高的特點，嚴重威脅患者的身心健康及生命安全[1]。急性缺血性卒中作為腦血管病的常見發(fā)病類型，大血管閉塞是引起急性缺血性卒中的常見原因，急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中起病急驟且進展較為迅速，神經功能缺損較為嚴重，且預后極差[2]。過去學者認為對患者進行治療應當先給予靜脈溶栓，即橋接治療，但橋接治療的成功再通率較低，所以對發(fā)病4.5 h 內急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者進行橋接治療仍存在爭議[3-4]。近年來，有研究對直接取栓、橋接治療對大血管閉塞性腦卒中患者的治療效果進行報道，但目前尚未有研究指出兩種治療對患者預后情況的影響[5-6]。本研究對發(fā)病4.5 h 內急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者行直接取栓與橋接治療，分析兩者的治療效果及對預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年11 月-2021 年11 月于武穴市中醫(yī)醫(yī)院進行治療的80 例發(fā)病4.5 h內急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者的臨床資料。納入標準：（1）按照中華醫(yī)學會中對后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中的診斷標準，經過顱腦CT 檢測確診[7]；（2）神經功能缺損評分（NIHSS）均＞3 分。排除標準：近3 個月內有重大手術史、活動性出血或嚴重心、肝、腎等功能不全。按照治療方式的不同將患者分為橋接治療組、直接取栓組，每組40 例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 橋接治療組給予橋接治療，首先使用阿替普酶（生產廠家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，批準文號：注冊證號S20160054，規(guī)格：20 mg）0.9 mg/kg 對患者進行靜脈溶栓治療，其中10%在1 min 內進行靜脈推注，剩余90%持續(xù)靜脈滴注1 h，在溶栓之下同時進行急診CTA 或者血管照影檢查，若患者存在大血管閉塞則直接啟動橋接治療，使用Seldinger 技術穿刺右側股動脈，置入6F 導管鞘，通過動脈造影了解閉塞責任血管情況，明確閉塞處后在該血管內引入6F 導引管，在微導絲的引導下置入Rebar-18 微導管，盡可能地接近遠端位置，釋放支架確保支架能夠張開，等待5 min 后撤出微導管及支架。

直接取栓組給予直接取栓治療，首先對患者進行血管照影檢測，明確閉塞部位后，放置動脈長鞘或引導導管至閉塞血管近心端，在微導絲輔助下插入微導管，通過微導管將支架放置于閉塞部位，打開支架待血栓與支架充分貼合之后，在負壓下抽吸緩慢回撤支架。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組治療后血管再通情況。使用改良腦梗死溶栓分級（mTICI）對患者血管再通情況進行分析，其中mTICI 0 級為無血流灌注；mTICI 1 級為僅有少量血流通過閉塞段、極少或者無灌注；mTICI 2 級為前向血流部分灌注＜50%下游缺血區(qū)或者≥50%；TICI 3 級前向血流完全灌注下游缺血區(qū)。（2）比較兩組治療前后神經功能和昏迷情況。使用NIHSS 對患者神經功能缺損情況進行評價，總分為42 分，分數越高表明患者神經功能缺損情況越嚴重[8]。使用格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分對患者昏迷情況分析，總分為15 分，分數越低，表明患者昏迷情況越嚴重[9]。（3）比較兩組治療后30 d 預后情況。使用改良Rankin 量表（mRS）評分對患者預后情況進行分析，總分5 分，≥3 分時記為預后不良，≤2 分時記為預后良好[10]。（4）比較并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦出血、肺部感染、腦疝。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 橋接治療組男23 例，女17 例；年齡45～72 歲，平均（58.5±10.8）歲；非覺醒性卒中35 例，覺醒性卒中5 例，大腦后動脈閉塞3 例，椎動脈閉塞12 例，基底動脈閉塞25 例。直接取栓組男22 例，女18 例；年齡46～73 歲，平均（59.2±11.0）歲；非覺醒性卒中36 例，覺醒性卒中4 例，大腦后動脈閉塞5 例，椎動脈閉塞11 例，基底動脈閉塞24 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血管再通情況比較 治療后，直接取栓組血管再通情況優(yōu)于橋接治療組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.218，P＜0.05），見表1。

表1 兩組血管再通情況比較[例（%）]

2.3 兩組神經功能、昏迷情況分析 治療前，兩組NIHSS、GCS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，直接取栓組NIHSS 評分低于橋接治療組，GCS 評分高于橋接治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經功能、昏迷情況分析[分，（）]

表2 兩組神經功能、昏迷情況分析[分，（）]

2.4 兩組預后情況比較 直接取栓組預后良好率高于橋接治療組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.912，P＜0.05），見表3。

表3 兩組預后情況比較[例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 橋接治療組并發(fā)癥發(fā)生率高于直接取栓組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.000，P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中作為在腦血管病中較為常見的類型，其主要原因為大血管閉塞。急性大血管閉塞性卒中主要為頸內動脈、大腦中動脈或椎動脈等出現大動脈閉塞情況[11]。由于該病發(fā)生迅速、進展較快，使得致殘率及病死率均較高[12]。NINDS 于1995 年首次奠定了治療腦卒中3 h“時間窗”的概念[13]。隨著醫(yī)療技術的進步，時間窗得到進一步的擴展。因此，較早地對急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者進行治療，有助于患者的恢復，降低該病造成的影響。機械取栓作為治療急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中的標準方法，能夠使患者閉塞的顱內大血管得到快速且有效的改善，但需要患者先進行靜脈溶栓聯(lián)合血管治療，即橋接治療[14]。而急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者由于起病較急，且具有較高的致殘率及致死率，相較于前循環(huán)，關于急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中血管內治療研究較少，缺乏足夠證據支持[15]。作為血管再通速度最快和最直接的方法，直接取栓逐漸顯示出比橋接治療更多的優(yōu)勢[16]。

相關研究顯示，在取栓治療前進行靜脈溶栓治療，血管再通率較低，因此可以認為機械取栓在使患者血管再通中為主導作用[17]。因此，在發(fā)病4.5 h內急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者中是否進行靜脈溶栓治療，多數學者持懷疑態(tài)度[18]。急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者在發(fā)病6～24 h 后，血管屏障開始受損，細胞出現變形、壞死的情況[19]。因此，較早的進行溶栓治療，使得閉塞血管得到再通，有助于減輕腦細胞的進一步破壞。另有研究表明，通過及時的重新再通閉塞血管，能夠增加半暗帶神經細胞的存活率，并減少患者梗死灶面積[20]。本文研究結果顯示，治療后，直接取栓組血管再通情況優(yōu)于橋接治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明，血管治療急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者，通過直接取栓治療血管再通情況較好。

急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中多發(fā)人群多為中老年，無論前循環(huán)或后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中急性患者，均能夠影響到肢體功能和意識，若治療不及時，更會使患者神經功能帶來不可逆?zhèn)?，嚴重影響到患者的預后及生活質量[21]。本文研究結果顯示，治療前，兩組NIHSS、GCS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，直接取栓組NIHSS 評分低于橋接治療組，GCS 評分高于橋接治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因，可能相比靜脈溶栓聯(lián)合血管治療，血栓直接抽吸技術能夠快速開通閉塞的腦血管，恢復血流灌注，從而更有助于患者神經功能恢復。

血管內治療能夠較快速的重新開通閉塞血管，使血流灌注得到恢復，這在多數研究中均已得到證明[22-23]。血管內治療在急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中治療中的作用得到了肯定，并取得較好的治療效果及預后[24]。直接取栓治療相比較支架取栓最主要的優(yōu)勢為從穿刺到血管開通的時間較短，而血管再通時間較短，更有助于改善患者預后[24]。本文研究結果顯示，直接取栓組預后良好率高于橋接治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者通過直接取栓治療能夠使患者預后較好。

綜上所述，在急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中治療中，相比較橋接治療，直接取栓治療血管再通情況較好，更有助于患者神經功能恢復，能夠改善患者預后。