黃明儒 黃鈥清 丁一梅 向琴 江久 蘇一墨 汪雅平

支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）作為一種新型檢查手段能為臨床提供細胞學、細胞因子、酶類等多種信息，日漸成為診斷支氣管肺癌、肺部感染等肺系疾病的一種必不可少的手段[1-2]。BAL 在國內(nèi)亦被廣泛運用于呼吸系統(tǒng)相關疾病，已成為診斷和治療肺結核、肺癌、慢阻肺、呼吸衰竭、肺部感染、肺炎、肺膿腫等呼吸系統(tǒng)的重要方法之一[3-9]。在國外BAL 亦被運用于神經(jīng)纖維瘤、成年先天性氣管狹窄、肥胖巨大甲狀腺腫及氣管食管瘺等方面[10-13]。雖然BAL 在臨床已經(jīng)得到逐步應用與推廣，但臨床上尚無BAL 聯(lián)合局部應用敏感抗生素治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床報道。本研究旨在探究BAL 聯(lián)合局部應用敏感抗生素對COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效，從而為更多COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者提供新的治療思路與方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年6 月-2022 年3 月在景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科住院的COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的100 例患者作為研究對象。（1）診斷標準：符合文獻[14]中有關COPD 急性加重期的診斷標準，動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg，呼吸頻率（RR）＞25次/min，并伴有不同程度的呼吸困難表現(xiàn)。（2）納入標準：①均符合COPD 診斷標準且合并Ⅱ型呼吸衰竭；②年齡60～75 歲；③依從性好，始終配合本研究。（3）排除標準：①病程＜8 年或＞15年；②其他心臟、腎臟等疾病等引起的呼吸困難；③惡性腫瘤、精神異常等；④其他呼吸系統(tǒng)疾病及其他非呼吸機引起的肺部感染；⑤無法耐受氣管鏡檢查。（4）脫離、中止試驗標準：①出現(xiàn)嚴重不良事件或合并癥；②違反研究方案及主動退出。按照隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，各50 例，最終對照組48 例（1 例因病情加重轉入ICU 治療，1 例因違反研究方案退出），治療組49 例（1 例因突發(fā)急性心力衰竭轉入心血管科治療），脫落病例對整體數(shù)據(jù)的分析無影響。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均予低流量給氧、營養(yǎng)支持，抗炎化痰平喘、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、支氣管肺泡灌洗等對癥治療。治療組在以上基礎上局部運用敏感抗生素30 mL，每4 天1 次。支氣管肺泡灌洗及局部運用敏感抗生素方法：采用FUJINON 纖維支氣管鏡（型號：EB-270S 型）進行支氣管肺泡灌洗，配備一名支氣管鏡醫(yī)師及專業(yè)護士。術前與患者及家屬充分談話，并簽署知情同意書。術中：以利多卡因氣霧劑（生產(chǎn)廠家：廣州市香雪制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031189，規(guī)格：50 g∶1.2 g）噴灑雙側鼻腔及咽喉部，直至有麻木感，平臥位固定頭部且保持后仰，予鼻導管吸氧3 L/min，予以心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，SpO2≥90%。纖維支氣管鏡檢查遵循“先正常后異?！钡脑瓌t仔細觀察各葉、各段支氣管，吸出各段氣管及支氣管內(nèi)的分泌物，同時對分泌物異常部位進行灌洗。用生理鹽水（10 mL/支）經(jīng)纖維支氣管鏡注入各個肺段，灌洗后立即吸出，反復2、3 次，灌洗液20～30 mL。同時用電動吸痰器（生產(chǎn)廠家：科凌，批準文號：蘇械注準20162540085）吸出患者口腔中痰液，防止誤吸引起窒息。灌洗完畢后，根據(jù)藥敏結果局部注入30 mL 敏感抗生素，注入后緩慢拔出支氣管鏡。術后：囑患者勿用力咳嗽咳痰，2 h 內(nèi)禁食，2 h 后流質(zhì)飲食。全程心電監(jiān)護監(jiān)測患者生命體征。

1.3 觀察指標（1）血氣分析指標。比較兩組治療前后PaO2、PaCO2、動脈血氧飽和度（SaO2）、RR、pH 值。（2）炎癥因子。于治療前后采集兩組清晨空腹靜脈血3 mL，以ELISA 法檢測白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)（WBC）水平。（3）臨床指標。包括無創(chuàng)通氣時間、肺部感染控制時間，RICU 停留時間及天數(shù)。（4）安全性。評價兩組不良反應和腎功能損害情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡和病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前后血氣分析指標比較 治療前，兩組PaO2、PaCO2、SaO2、pH值、RR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組PaO2、SaO2、pH 值均高于治療前，RR、PaCO2均低于治療前（P＜0.05），且治療組改善均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后血氣分析指標比較（）

表2 兩組治療前后血氣分析指標比較（）

*與治療前比較，P＜0.05；#與對照組比較，P＜0.01。

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組IL-6、TNF-α、CRP、WBC 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6、TNF-α、CRP、WBC 均低于治療前（P＜0.05），且治療組均低于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05；#與對照組比較，P＜0.01。

2.4 兩組臨床指標比較 治療組無創(chuàng)通氣時間、肺部感染控制時間、RICU 停留時間及住院天數(shù)均明顯短于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臨床指標比較（）

表4 兩組臨床指標比較（）

*與對照組比較，P＜0.05。

2.5 安全性評價 全程隨訪，兩組均無不良事件及肝腎功能損害。

3 討論

COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭多見于臨床急性期，以呼吸道欠暢、缺氧、CO2潴留和酸堿失衡為主要特征，故而暢通呼吸道是基本治療原則，機械通氣是首選治療方案，但機械通氣無法有效清除痰液，引起痰液阻塞氣道而加重呼吸衰竭的風險，甚至出現(xiàn)機械依賴及感染風險[15-16]。再者由于該類患者病情遷延不愈，氣道內(nèi)痰液不易排出，痰液膠著于肺部各段，因而常規(guī)抗感染、吸痰等治療方法收效甚微[17]。BAL 能有效清除氣道內(nèi)分泌物，吸出肺部各段痰液，常用于臨床各種呼吸道疾病的診治[18]；局部運用敏感抗生素能有效殺死致病菌，促進炎癥因子的吸收，一改靜脈點滴難以在肺臟達到較高藥物濃度值的弊端，有效緩解炎癥反應，提高臨床療效。但是，BAL 也具有缺陷，個別患者無法耐受，操作過程復雜，且屬于有創(chuàng)操作。

本研究結果顯示，BAL 聯(lián)合局部應用敏感抗生素治療后，治療后，兩組PaO2、SaO2、pH 值均高于治療前，RR、PaCO2均低于治療前（P＜0.05），且治療組改善均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。治療后，兩組IL-6、TNF-α、CRP、WBC均低于治療前（P＜0.05），且治療組均低于對照組（P＜0.01）。治療組無創(chuàng)通氣時間、肺部感染控制時間、RICU 停留時間及天數(shù)均明顯短于對照組（P＜0.05）。分析原因有以下幾個方面：一方面因為支氣管肺泡灌洗能直接有效清洗附著在呼吸道的各種分泌物與痰液，同時灌洗過程中生理鹽水的沖刷刺激呼吸道分泌物的排除，從而使得呼吸道得以通暢，SaO2有效提高，臨床癥狀得以有效緩解；另一方面纖維支氣管鏡能更加直觀地觀察肺部各段情況，肺泡灌洗能獲得被菌群污染較少的痰液其他樣本，提高痰培養(yǎng)及藥敏試驗的準確性，以便選用敏感性及特異性較高的抗生素，從而進一步提高臨床療效。最后可能因為敏感抗生素局部運用，經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗結束后局部使用敏感抗生素藥物可能會提高有效藥物濃度，從而更加有效抑制甚至殺滅病原菌，減輕呼吸道的炎癥反應，提升抗菌效率，有效改善抗生素濫用及多重耐藥現(xiàn)象。

綜上，BAL 聯(lián)合局部應用敏感抗生素能有效改善COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血氣分析結果，降低炎癥因子水平，改善通氣情況，縮短無創(chuàng)通氣時間、肺部感染控制時間、RICU 停留時間及住院天數(shù)，臨床療效確切，值得推廣。