攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院(617023)

吳學(xué)智 李 捷 鄧淑娟 林龍英 唐 毅

【提 要】 目的 評(píng)估DRGs付費(fèi)改革對(duì)膽結(jié)石患者住院費(fèi)用的影響。方法 調(diào)取某三甲醫(yī)院2018年2月-10月及2019年2月-10月出院的全部膽結(jié)石患者病例，經(jīng)傾向得分匹配法(PSM)進(jìn)行匹配后，再進(jìn)行雙重差分(DID)回歸分析，評(píng)估住院費(fèi)用、住院天數(shù)等指標(biāo)方面的效果。結(jié)果 PSM-DID法分析結(jié)果顯示，相比未納入DRGs付費(fèi)的膽結(jié)石住院患者，按照DRGs付費(fèi)的膽結(jié)石住院患者總費(fèi)用下降了37.43%(P<0.05)，藥品費(fèi)下降了55.91%(P<0.05)，耗材費(fèi)下降了77.32%(P<0.05)，住院天數(shù)縮短了28.13%(P<0.05)。結(jié)論 DRGs的實(shí)施對(duì)膽結(jié)石患者控費(fèi)效果顯著，醫(yī)院需加強(qiáng)成本管控和精細(xì)化管理。

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)目前正在全國(guó)各地深入開(kāi)展中，攀枝花市于2019年5月成為30個(gè)DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市之一，是四川省唯一一個(gè)試點(diǎn)城市。早在2018年11月，攀枝花市醫(yī)保局就已正式開(kāi)始實(shí)施DRGs付費(fèi)改革。經(jīng)過(guò)一年多的政策運(yùn)行，實(shí)施效果如何，特別是對(duì)醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的影響值得進(jìn)一步研究。膽結(jié)石是普外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，目前未見(jiàn)DRGs付費(fèi)改革前后膽結(jié)石患者費(fèi)用比較分析的相關(guān)報(bào)道。本研究結(jié)合攀枝花市某三甲醫(yī)院收治膽結(jié)石患者的實(shí)際情況，比較其在DRGs實(shí)施前后住院費(fèi)用和住院天數(shù)等指標(biāo)的變化情況，評(píng)價(jià)DRGs付費(fèi)改革對(duì)膽結(jié)石患者住院費(fèi)用的影響，為相關(guān)部門(mén)的政策制定提供決策依據(jù)，為醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用的分析與控制方面提供數(shù)據(jù)依據(jù)，提高醫(yī)院費(fèi)用精細(xì)化管理水平。

資料與方法

1.研究資料

為了更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)評(píng)估指標(biāo)的效果，本研究將2018年11月-2019年1月三個(gè)月的時(shí)間視為政策過(guò)渡期予以剔除，故調(diào)取某三甲醫(yī)院HIS系統(tǒng)中該院2018年2月-10月(DRGs實(shí)施前)及2019年2月-10月(DRGs實(shí)施后)的膽結(jié)石患者(主要診斷ICD-10編碼為K80開(kāi)頭)的病案首頁(yè)信息(包括姓名、性別、年齡、支付方式、主要診斷、費(fèi)用構(gòu)成等)。同時(shí)為保證納入DRGs付費(fèi)和不納入DRGs付費(fèi)患者的評(píng)價(jià)指標(biāo)在政策前的變化趨勢(shì)相似，將本地醫(yī)保膽結(jié)石患者作為實(shí)驗(yàn)組，同期的非醫(yī)保膽結(jié)石患者作為對(duì)照組。計(jì)算病案首頁(yè)除主要診斷外填寫(xiě)的其他診斷數(shù)量，取值范圍0～10。

2.研究方法

利用excel 2013建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用計(jì)數(shù)或者百分比進(jìn)行描述，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。經(jīng)傾向得分匹配法(propensity scoring matching，PSM)進(jìn)行匹配(選擇性別、年齡等基本人口學(xué)特征，以及其他診斷數(shù)量、手術(shù)和入院途徑等影響住院費(fèi)用的指標(biāo)，使得這些指標(biāo)經(jīng)匹配后兩組基線均衡可比)后，再進(jìn)行雙重差分(difference-in-differences，DID)回歸分析，評(píng)估住院費(fèi)用、住院天數(shù)等指標(biāo)方面的效果。

3.雙重差分傾向得分匹配法(propensity scoring matching-difference in difference，PSM-DID)

雙重差分傾向得分匹配法(PSM-DID)包括傾向得分匹配(PSM)和雙重差分(DID)兩個(gè)步驟。

首先是進(jìn)行PSM，PSM是一種可以處理非隨機(jī)化研究數(shù)據(jù)、控制或平衡混雜偏倚，使研究結(jié)果接近隨機(jī)對(duì)照研究效果的一種有效的統(tǒng)計(jì)方法[1]，其思想源于匹配估計(jì)量，基本思路是在對(duì)照組中找到某個(gè)個(gè)例，使其與實(shí)驗(yàn)組中的某個(gè)可觀測(cè)變量盡可能相似(匹配)。不過(guò)，直接進(jìn)行匹配的方法存在局限性：匹配變量數(shù)目太多意味著要在高維度空間進(jìn)行匹配，則可能遇到數(shù)據(jù)稀疏的問(wèn)題，即很難在對(duì)照組中找到與實(shí)驗(yàn)組個(gè)例相匹配的個(gè)例；匹配變量數(shù)目太少又可能產(chǎn)生不合適的對(duì)照組。PSM法根據(jù)多維匹配指標(biāo)進(jìn)行傾向得分p-score計(jì)算并根據(jù)處理組和對(duì)照組之間p-score值的相近度對(duì)二者進(jìn)行匹配，傾向得分p-score不僅是一維變量，而且取值介于[0，1]之間，從而可以較好地解決上述問(wèn)題。

在SPSS統(tǒng)計(jì)軟件的PSM模塊中，p-score的計(jì)算方法是通過(guò)logistic回歸控制混雜因素，通過(guò)估計(jì)模型參數(shù)β，計(jì)算某個(gè)個(gè)體被劃分到實(shí)驗(yàn)組的條件概率，相應(yīng)的求解表達(dá)式為：

其中G表示組別，G=1表示該個(gè)體在實(shí)驗(yàn)組，X表示協(xié)變量向量X=(x1，x2，…，xm)。

DID目前已被廣泛應(yīng)用于對(duì)公共政策或項(xiàng)目實(shí)施效果的定量評(píng)估[2-3]。對(duì)經(jīng)PSM處理后獲得的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，設(shè)置虛擬變量treat，令實(shí)驗(yàn)組treat=1，對(duì)照組treat=0。同時(shí)，設(shè)置時(shí)間虛擬變量time，令政策實(shí)施后time=1，政策實(shí)施前time=0。根據(jù)上述界定，建立回歸模型，本研究將基于DID法的回歸模型設(shè)定如下[3]：

Y=δ0+δ1×treat+δ2×time+δ3×treat×time+ε

其中Y表示效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)和住院天數(shù)等，由于本研究中的效果指標(biāo)均呈偏態(tài)分布，故對(duì)Y取自然對(duì)數(shù)(lnY)，校正其偏態(tài)，消除異方差影響。treat×time是按DRGs付費(fèi)實(shí)施前后和分組虛擬變量的交互作用項(xiàng)，ε為誤差項(xiàng)。

當(dāng)個(gè)體i為醫(yī)?；颊邥r(shí)，treat=1，被解釋變量Y在DRGs付費(fèi)實(shí)施前后time=1和time=0的差為：

ΔYi1=(δ0+δ1×1+δ2×1+δ3×1×1+ε)-(δ0+δ1×1+δ2×0+δ3×1×0+ε)=δ2+δ3

當(dāng)個(gè)體i為非醫(yī)保患者時(shí)，treat=0，被解釋變量Y在DRGs付費(fèi)實(shí)施前后time=1和time=0的差為：

ΔYi0=(δ0+δ1×0+δ2×1+δ3×0×1+ε)-(δ0+δ1×0+δ2×0+δ3×0×0+ε)=δ2

那么，DRGs付費(fèi)政策的實(shí)際效果，即醫(yī)?；颊吲c非醫(yī)?；颊咴谡邔?shí)施前后被解釋變量的差值為：

ΔΔYi=ΔYi1-ΔYi0=δ3

系數(shù)δ3即雙重差分的估計(jì)量，可以表示不同分組在政策變化前后被解釋變量變化趨勢(shì)的差別，估計(jì)DRGs付費(fèi)改革對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的影響[3-5]，是本研究關(guān)心的系數(shù)。

結(jié) 果

1.基本情況

PSM前，共獲得DRGs實(shí)施前后兩個(gè)時(shí)間段的膽結(jié)石住院患者378例，其中本地醫(yī)保患者(實(shí)驗(yàn)組)217例，非醫(yī)?；颊?對(duì)照組)161例。兩組經(jīng)傾向得分匹配按照1：1比例、“不放回”進(jìn)行最鄰近匹配(nearest neighbor matching，NNM)，最終匹配容差設(shè)定為0.05，成功匹配268例，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各134例。

2.傾向得分匹配前后協(xié)變量分布

PSM前，納入的協(xié)變量除性別外，年齡、其他診斷數(shù)量、手術(shù)和入院途徑均在兩組間分布不均衡(P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。PSM后，納入的協(xié)變量在兩組間分布皆均衡(P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，匹配效果良好，見(jiàn)表1。

表1 兩組膽結(jié)石患者傾向得分匹配前后均衡性協(xié)變量分布情況

3.住院費(fèi)用變化情況

住院費(fèi)用方面，實(shí)驗(yàn)組住院總費(fèi)用中位數(shù)在DRGs實(shí)施后較實(shí)施前降低了3276.85元，藥品費(fèi)中位數(shù)在DRGs實(shí)施后較實(shí)施前降低了1293.97元，耗材費(fèi)中位數(shù)在DRGs實(shí)施后較實(shí)施前降低了898.80元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而對(duì)照組的總費(fèi)用、藥品費(fèi)和耗材費(fèi)在DRGs實(shí)施前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

4.住院天數(shù)變化情況

住院天數(shù)方面，實(shí)驗(yàn)組住院天數(shù)中位數(shù)在DRGs實(shí)施后較實(shí)施前降低了2.5天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而對(duì)照組的住院天數(shù)在DRGs實(shí)施前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組膽結(jié)石患者在DRGs實(shí)施前后住院費(fèi)用M(P25，P75)變化情況

表3 兩組膽結(jié)石患者在DRGs實(shí)施前后住院天數(shù)M(P25，P75)變化情況

5.雙重差分分析

通過(guò)對(duì)總費(fèi)用、藥品費(fèi)等評(píng)價(jià)指標(biāo)分別取自然對(duì)數(shù)后作為因變量，與分組、DRGs實(shí)施前后及其交互項(xiàng)建立雙重差分回歸模型，各模型方差分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，所有模型假設(shè)成立。由于納入變量較少，因此決定系數(shù)R2較小。根據(jù)雙重差分回歸模型結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)PSM匹配后，相比未納入DRGs付費(fèi)的膽結(jié)石住院患者，按照DRGs付費(fèi)的膽結(jié)石住院患者總費(fèi)用下降了37.43%(P<0.05)，藥品費(fèi)下降了55.91%(P<0.05)，耗材費(fèi)下降了77.32%(P<0.05)，住院天數(shù)縮短了28.13%(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 膽結(jié)石患者DRGs付費(fèi)改革實(shí)施前后雙重差分分析結(jié)果

討 論

1.PSM-DID法的應(yīng)用

DID法是一種專門(mén)用于分析評(píng)估政策凈效應(yīng)的計(jì)量方法，它是在假設(shè)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的變化趨勢(shì)相同的條件下，通過(guò)差分的方法來(lái)解決內(nèi)生性問(wèn)題。在醫(yī)學(xué)研究尤其是公共衛(wèi)生研究中，未必總能通過(guò)隨機(jī)化分配或匹配來(lái)保證干預(yù)組和對(duì)照組的可比性[6]，即不能解決選擇問(wèn)題。而通過(guò)PSM則可以很好地解決選擇性偏移(selection bias)問(wèn)題，可以說(shuō)DID和PSM存在天然的互補(bǔ)。通過(guò)國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索發(fā)現(xiàn)，目前使用PSM和DID相結(jié)合的方法評(píng)價(jià)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域評(píng)估指標(biāo)效果的研究并不多見(jiàn)，本研究使用此方法為相關(guān)領(lǐng)域研究提供借鑒。

2.DRGs付費(fèi)改革評(píng)估指標(biāo)效果

DRGs付費(fèi)是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一，自2011年7月北京率先試點(diǎn)DRGs的近十年來(lái)，大量文獻(xiàn)[7-10]已經(jīng)證明在我國(guó)實(shí)施DRGs付費(fèi)可以切實(shí)有效地保障醫(yī)?；鹌椒€(wěn)安全運(yùn)行，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，建立區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)分級(jí)診療的形成。攀枝花市實(shí)施DRGs一年多以來(lái)，就膽結(jié)石這一常見(jiàn)病種來(lái)看，其患者住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)和住院天數(shù)均有了大幅下降，實(shí)施效果顯著。一是切實(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者可以花更少的錢(qián)更好地看病，特別是在國(guó)家扶貧攻堅(jiān)的關(guān)鍵時(shí)期，有效減少患者因病致貧，因病返貧的概率；二是提高了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，提高病床周轉(zhuǎn)率，減少無(wú)效床日，促使醫(yī)院主動(dòng)調(diào)控費(fèi)用，使病人費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加合理；三是減輕了醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力，有效地加強(qiáng)基金日常支付管理?？梢?jiàn)DRGs可使醫(yī)保、患者、醫(yī)院三方都可獲益。

3.DRGs倒逼醫(yī)院發(fā)展

面對(duì)DRGs的推廣，醫(yī)院迎來(lái)了重大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。DRGs實(shí)施后，如果醫(yī)院想要繼續(xù)維持收支平衡略有結(jié)余，就需要改變其經(jīng)營(yíng)行為，其核心在于對(duì)成本的管控和精細(xì)化管理。首先就是醫(yī)院要認(rèn)識(shí)到成本的重要性，包括人力成本、醫(yī)療服務(wù)成本、水電氣成本以及設(shè)備的折舊成本等都需要進(jìn)行充分和詳細(xì)地分析掌握，這要求醫(yī)院實(shí)行全成本核算，為醫(yī)院開(kāi)展進(jìn)一步的精細(xì)化管理打下基礎(chǔ)；二是醫(yī)院要精細(xì)定位服務(wù)提供，找到機(jī)構(gòu)有成本優(yōu)勢(shì)的拳頭產(chǎn)品。經(jīng)過(guò)分析成本的優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)，找到符合自身特點(diǎn)的差異化的特色發(fā)展路徑；三是積極落實(shí)分級(jí)診療制度，作為三甲醫(yī)院，優(yōu)勢(shì)拳頭產(chǎn)品應(yīng)該是解決疑難重癥和開(kāi)展新項(xiàng)目、新技術(shù)，而非疑難重癥的常見(jiàn)病和多發(fā)病會(huì)在DRGs付費(fèi)制度下因其成本太高出現(xiàn)收益減少甚至虧損，此類病人可以轉(zhuǎn)往基層醫(yī)院?？傊?，醫(yī)院需加強(qiáng)成本管控和精細(xì)化管理，才能在改革中迎風(fēng)破浪，立于不敗之地。