郭壹凡 曾志嶸，2△

【提 要】 目的 分析評價(jià)2015-2019年珠江三角洲衛(wèi)生資源配置，為區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)和建議。方法 采用衛(wèi)生資源集聚度、泰爾指數(shù)，從地理、人口兩個維度分析珠三角9個城市的衛(wèi)生資源配置情況。結(jié)果 珠三角大部分城市的衛(wèi)生資源集聚度大于1，集聚度比值呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，各類衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)總體差異呈穩(wěn)定趨勢，組內(nèi)差異貢獻(xiàn)率較高。結(jié)論 珠三角地區(qū)衛(wèi)生資源總體供給水平較高，但其公平性有待進(jìn)一步提高，衛(wèi)生資源配置的不公平性主要受經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)影響。建議持續(xù)增加衛(wèi)生資源總量投入，優(yōu)化經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)衛(wèi)生資源配置公平性，調(diào)整衛(wèi)生人力資源區(qū)域分布。

優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、保障基本改革衛(wèi)生服務(wù)的重要前提[1]?？偨Y(jié)現(xiàn)有對衛(wèi)生資源配置公平性的研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前針對衛(wèi)生資源配置公平性的研究側(cè)重于省級行政區(qū)[1-3]，尚未有針對城市群及內(nèi)部經(jīng)濟(jì)圈衛(wèi)生資源配置情況的研究；且大多數(shù)研究習(xí)慣于用單一方法評估，如徐淑濤等[4]采用聚集度，伍鈺等[5]采用泰爾指數(shù)，鮮有結(jié)合多方法、多維度相互驗(yàn)證的研究。本研究利用泰爾指數(shù)和集聚度從人口和地理維度對珠江三角洲(簡稱珠三角)2015-2019年衛(wèi)生資源配置進(jìn)行分析研究。珠三角地區(qū)作為改革開放的先行示范區(qū)，了解該地區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性，可以填補(bǔ)城市群衛(wèi)生資源配置的研究空白，也可以為城市群醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)規(guī)劃發(fā)展提供參考。

資料與方法

1.資料來源

數(shù)據(jù)全部來源于廣東省統(tǒng)計(jì)局歷年《廣東省統(tǒng)計(jì)年鑒》和廣東省衛(wèi)生健康委員會等相關(guān)政府網(wǎng)站公開的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料。

2.三大經(jīng)濟(jì)圈劃分方法

《珠江三角洲地區(qū)改革發(fā)展規(guī)劃綱要(2008-2020年)》(簡稱《規(guī)劃綱要》)是國家發(fā)展改革委員會在2008年發(fā)布的規(guī)劃發(fā)展指導(dǎo)性文件，該文件在國家層面上明確了珠三角一體化發(fā)展的指導(dǎo)方針。為貫徹落實(shí)《規(guī)劃綱要》中的區(qū)域一體化發(fā)展，廣東省政府基于經(jīng)濟(jì)發(fā)展、地理位置、歷史文化等因素，將珠三角九個城市劃分為廣佛肇經(jīng)濟(jì)圈(廣州、佛山、肇慶)(簡稱廣佛肇)、珠中江經(jīng)濟(jì)圈(珠海、中山、江門)(簡稱珠中江)、深東惠經(jīng)濟(jì)圈(深圳、東莞、惠州)(簡稱深東惠)三個區(qū)域。

3.研究方法

(1)集聚度

衛(wèi)生資源集聚度是通過某地?fù)碛械男l(wèi)生資源數(shù)量與該地人口數(shù)的比值來反映該地在特定地區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生資源集聚程度的指標(biāo)[6]。其計(jì)算公式如下：

(1)

式(1)中，HARD指珠三角地區(qū)某i市或部分區(qū)域的某一類衛(wèi)生資源的集聚度，HRi指i市擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量，HRn指珠三角擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量，Ai指i市的土地面積，An指整個珠三角的土地面積。

人口集聚度是通過某地的土地面積與該地人口數(shù)的比值來反映該地在特定地區(qū)內(nèi)人口集聚程度的指標(biāo)。其計(jì)算公式為：

(2)

式(2)中，Pi是指珠三角某i市或部分區(qū)域的年末戶籍人口數(shù)，Pn是指珠三角年末戶籍人口數(shù)總和。

一般來說，當(dāng)HARD大于1時(shí)，說明該區(qū)域衛(wèi)生資源按地理配置的可及性較高；當(dāng)HARD與PAD之比趨于1時(shí)，說明該地區(qū)衛(wèi)生資源剛好能夠滿足該地區(qū)人口的醫(yī)療需求。若比值大于1，表明該地區(qū)衛(wèi)生資源按人口分布的均等性較高。

(2)泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)本是通過信息理論中熵的概念來測量收入的不均等，本研究將其引申至衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域用于研究區(qū)域衛(wèi)生資源配置公平性[7]，泰爾指數(shù)值越低，相應(yīng)地該區(qū)域衛(wèi)生資源配置公平性越好。運(yùn)用方差分析的思想將總泰爾指數(shù)分解為經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)泰爾指數(shù)和經(jīng)濟(jì)圈間泰爾指數(shù)，相當(dāng)于珠三角地區(qū)總的衛(wèi)生資源配置差異是由經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)衛(wèi)生資源配置差異和經(jīng)濟(jì)圈間衛(wèi)生資源配置差異兩者構(gòu)成的。其計(jì)算公式為：

①計(jì)算各個經(jīng)濟(jì)圈的泰爾指數(shù)

(3)

式(3)中，Pgi指第g組第i市的人口/地理面積在總體中的占比，Ygi是指第g組第i市的衛(wèi)生資源數(shù)量在總體中的占比。

②計(jì)算各個經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)部的泰爾指數(shù)

(4)

式(4)中，Pg指第g組人口/面積在總體中的占比。

③計(jì)算各個經(jīng)濟(jì)圈之間的泰爾指數(shù)

(5)

式(5)中，Yg指第g組的衛(wèi)生資源數(shù)量在總體中的占比。

泰爾指數(shù)可以衡量各經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)資源配置差距和經(jīng)濟(jì)圈間資源配置差距分別對總差距的貢獻(xiàn)，其中T總=T內(nèi)+T間，組間貢獻(xiàn)率=T間/T總，組內(nèi)貢獻(xiàn)率=T內(nèi)/T總。組間貢獻(xiàn)率和組內(nèi)貢獻(xiàn)率代表的是各類衛(wèi)生資源的配置公平性差異來源及組間和組內(nèi)差異對其影響程度大小。

結(jié) 果

1.珠三角衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀

2015-2019年珠三角衛(wèi)生資源擁有量整體逐年增長。2019年底衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)總和達(dá)313421張，年均增長率5.45%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)分別達(dá)到524680人和200736人，其中，衛(wèi)生技術(shù)人員的年均增長率為6.95%，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的年均增長率為9.19%。每千人口配置衛(wèi)生資源量也在持續(xù)增長，其中每千人口床位數(shù)年均增長率最低(1.87%)；每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師年均增長率最高(5.86%)。(表1)。

表1 2015-2019年珠三角衛(wèi)生資源配置

2.衛(wèi)生集聚度分析

(1)按地理配置的衛(wèi)生資源集聚度

2015-2019年珠三角九市的衛(wèi)生資源集聚度基本呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。以2019年為例，廣州、佛山、深圳、東莞、珠海的衛(wèi)生資源集聚度均大于1，其中深圳市的各類衛(wèi)生資源集聚度最高。肇慶市、惠州市、江門市各類衛(wèi)生資源集聚度遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于1，且衛(wèi)生資源的地理可及性并未提高。經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)部各類衛(wèi)生資源的集聚度差異較大，其中深東惠經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)部差距最大，其次是廣佛肇(圖1)。

圖1 2019年珠三角九市衛(wèi)生資源集聚度

(2)按人口配置的衛(wèi)生資源集聚度比值

除部分地區(qū)在2015-2019年間衛(wèi)生資源集聚度比值有小幅度下跌外，其余地區(qū)各項(xiàng)衛(wèi)生資源集聚度比值均逐年遞增。其中深東惠的比值最大，最小是珠中江，說明深東惠衛(wèi)生資源相對過剩，能夠較好地滿足公眾需求。珠三角的9個城市中，東莞市的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的集聚度比值均最高，江門的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的集聚度比值最低。見表2。

3.泰爾指數(shù)分析

(1)泰爾指數(shù)現(xiàn)狀及變化趨勢

2015-2019年，珠三角在人口維度下各類衛(wèi)生資源總泰爾指數(shù)介于0.0539～0.1249之間，未出現(xiàn)明顯的上升或下降趨勢，總差異處于穩(wěn)定波動狀態(tài)。床位數(shù)的泰爾指數(shù)最小，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的最大，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的組間泰爾指數(shù)大于組內(nèi)泰爾指數(shù)，其余衛(wèi)生資源的組內(nèi)泰爾指數(shù)都大于組間泰爾指數(shù)；在地理維度下，各類衛(wèi)生資源總泰爾指數(shù)介于0.2076～0.6174之間，且四年間逐年遞增，所有的組內(nèi)泰爾指數(shù)均大于組間泰爾指數(shù)，組間公平性差異較小(表3)。

表2 珠三角地區(qū)2015-2019年衛(wèi)生資源集聚度比值

(2)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率

在人口維度下，2015-2019年三大經(jīng)濟(jì)圈的床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的組內(nèi)泰爾指數(shù)對總泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率均超過75%。而衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)組間貢獻(xiàn)率大于組內(nèi)貢獻(xiàn)率。從地理維度分析，床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的組內(nèi)貢獻(xiàn)率都在90%以上；珠三角衛(wèi)生資源的組內(nèi)貢獻(xiàn)率和組間貢獻(xiàn)率在2015-2019年間基本上處于小幅度波動狀態(tài)，而衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的組間貢獻(xiàn)率和組間貢獻(xiàn)率波動幅度最大(表3)。

表3 2015-2019年珠三角泰爾指數(shù)分解及貢獻(xiàn)率

討 論

1.珠三角地區(qū)整體衛(wèi)生資源總量不斷遞增，不同城市供給水平差異大

珠三角地區(qū)2015-2019年衛(wèi)生資源總量逐年遞增，到2019年底，珠三角地區(qū)每千人口床位數(shù)8.4張，其中東莞市最高為13.16張，肇慶市最低4.1張，表明珠三角地區(qū)各項(xiàng)指標(biāo)均超額完成《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016-2020年)》(簡稱《廣東省規(guī)劃》)中制定的2020年指導(dǎo)性目標(biāo)，且高于全國平均水平，但當(dāng)前仍存在衛(wèi)生資源供給不符合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的矛盾和資源配置地區(qū)分化的問題，這與李小亭等[8]、林金雄等[1]的研究結(jié)果相一致。對此，研究者建議在《廣東省規(guī)劃》提出建設(shè)衛(wèi)生強(qiáng)省、打造健康廣東的背景下，珠三角地區(qū)需率先做出改變，控制衛(wèi)生總費(fèi)用的不合理增長，打破衛(wèi)生資源的地域行政壁壘，協(xié)同做好各城市衛(wèi)生資源投入規(guī)劃，整合優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，注重衛(wèi)生資源的合理布局。

2.人口維度衛(wèi)生資源公平性優(yōu)于地理維度

衛(wèi)生資源分配公平性是決定公共衛(wèi)生服務(wù)可及性的關(guān)鍵因素[2]。人口維度下泰爾指數(shù)明顯小于地理維度下泰爾指數(shù)，說明人口維度下衛(wèi)生資源公平性優(yōu)于地理維度下，這與以往的研究結(jié)果相類似[9]。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因可能是我國長期以每千人口配置標(biāo)準(zhǔn)來衡量衛(wèi)生資源的公平性，相關(guān)部門規(guī)劃衛(wèi)生資源配置以指標(biāo)為導(dǎo)向，經(jīng)常忽略地理位置、衛(wèi)生服務(wù)半徑對公平性的影響[9]，應(yīng)科學(xué)合理地看待衛(wèi)生資源地理公平性和人口公平性問題。各地需采取針對性的措施，提高衛(wèi)生資源按人口分布的均等性是人口密集區(qū)的第一要務(wù)，而對于地廣人稀的地區(qū)，將服務(wù)半徑納入考量，是保障當(dāng)?shù)鼐用窠】捣?wù)需求的必要前提。

3.基于地理維度下經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)衛(wèi)生資源供給差距大

地理維度下，珠三角床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的組內(nèi)貢獻(xiàn)率均在90%以上，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)組內(nèi)貢獻(xiàn)率逐年遞增。這與珠三角地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度結(jié)果是一致的。其原因可能是像廣州、深圳類似的經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)中心城市對醫(yī)療資源的虹吸效應(yīng)明顯，但經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)部衛(wèi)生資源的共享機(jī)制尚未健全，且衛(wèi)生資源利用效率低[10]。因此，建議遵循調(diào)整增量，優(yōu)化存量的原則來改革衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀[11]。在調(diào)整增量方面，增加高層次衛(wèi)生人才的數(shù)量是重中之重。加大對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入，加強(qiáng)不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置的機(jī)動性，建立區(qū)域衛(wèi)生資源配置的縱向動態(tài)優(yōu)化協(xié)同機(jī)制，包括加快推動醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度、建立區(qū)域檢驗(yàn)(影像)中心。優(yōu)化存量方面，政策上建議政府把著力點(diǎn)放在構(gòu)建衛(wèi)生人力資源的地區(qū)良性流通機(jī)制，注重發(fā)揮人力資源地域間的傳導(dǎo)效應(yīng)，引導(dǎo)應(yīng)屆醫(yī)學(xué)生及青年醫(yī)生向欠發(fā)達(dá)城市和基層流動[10]；制度上打破現(xiàn)行人事制度的管制，合理優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)培制度，構(gòu)建醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)共享平臺；管理上提高醫(yī)療衛(wèi)生管理隊(duì)伍專業(yè)化、職業(yè)化水平，保障衛(wèi)生資源的高效利用[12]。

4.基于人口維度下經(jīng)濟(jì)圈間醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置公平性差

人口維度下，珠三角地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的組間泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率逐年遞增，各經(jīng)濟(jì)圈衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)集聚度比值也驗(yàn)證了這一點(diǎn)，說明人口維度下經(jīng)濟(jì)圈間衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置公平性差?？赡芘c珠三角各城市人口數(shù)差距較大有關(guān)。因此，政府要有計(jì)劃地加強(qiáng)政策傾斜性和引導(dǎo)性。第一，通過設(shè)立區(qū)域醫(yī)療中心，擴(kuò)大中心城市優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的輻射范圍；第二，充分發(fā)揮政府保障公平的作用，積極開展對口支援幫扶工作，將幫扶工作的重點(diǎn)由“幫”轉(zhuǎn)向“扶”，將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源留給當(dāng)?shù)鼐用?，推動發(fā)達(dá)地區(qū)的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源向次發(fā)達(dá)地區(qū)轉(zhuǎn)移；第三，鼓勵社會資本參與，加快構(gòu)建多元辦醫(yī)格局[10]。